基于DSM-5的單雙相抑郁住院患者的臨床特征比較

房　萌，王　剛，馮　媛，張　玲，路亞洲，李曉虹

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院十病區(qū)，北京　100088；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京腦重大疾病研究院抑郁癥研究所，北京　100088；3.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，北京　100088；4.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院四病區(qū)，北京　100088

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基于DSM-5的單雙相抑郁住院患者的臨床特征比較

房萌1，王剛2，馮媛2，張玲3，路亞洲3，李曉虹4

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院十病區(qū)，北京100088；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京腦重大疾病研究院抑郁癥研究所，北京100088；3.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，北京100088；4.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院四病區(qū)，北京100088

目的采用《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(DSM-5)診斷標準，比較單相復發(fā)性抑郁障礙及雙相障礙抑郁發(fā)作患者的臨床特征，探討DSM-5特征標準在中國住院患者中的適用情況。方法根據(jù)DSM-5標準自編抑郁發(fā)作臨床特征調(diào)查問卷，對2015年8月-12月在北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心住院的復發(fā)性抑郁障礙112例及雙相障礙抑郁發(fā)作136例進行訪談，比較差異。結(jié)果雙相抑郁起病年齡更早、抑郁發(fā)作次數(shù)更多、家族史陽性及伴精神病性特征的比例更高(P<0.05)。復發(fā)性抑郁一次抑郁發(fā)作持續(xù)時間更長，伴焦慮痛苦及伴憂郁特征的比例更高(P<0.05)。結(jié)論單雙相抑郁具有不同的臨床特征，DSM-5特征標準在中國人群中的信效度需要進一步驗證。

復發(fā)性抑郁；雙相抑郁；臨床特征；DSM-5

抑郁障礙已成為當今我國疾病負擔排名第二的疾病[1]。雙相抑郁較之單相抑郁，臨床表現(xiàn)更復雜，病程演變多形，診治難度更大。已有研究表明，不同的臨床特征提示不同的治療策略、藥物選擇、疾病預后，某些臨床特征更可以及早幫助識別雙相抑郁，但目前尚無定論。2013年頒布的DSM-5，在多方面發(fā)生了重大變化[2]，其中雙相障礙部分，涉及了以下九種用“specified with”表述的特征說明：①伴焦慮痛苦特征；②伴混合特征；③伴快速循環(huán)特征；④伴圍產(chǎn)期發(fā)生；⑤伴季節(jié)性特征；⑥伴精神病性特征；⑦伴緊張癥特征；⑧伴憂郁特征；⑨伴非典型特征。抑郁障礙也用其中除伴快速循環(huán)特征以外的其它八種進行描述，每種特征都有其診斷標準。將特征描述作為抑郁發(fā)作診斷的一部分，充分說明其重要性。Mitchell等[3]研究顯示，與抑郁障礙相比，雙相障礙具有更早的發(fā)病年齡、更短的癥狀持續(xù)時間、更多的前驅(qū)期表現(xiàn)、不典型癥狀和家族雙相障礙史。但Lee等[4]研究顯示，西方的精神病理教科書、診斷系統(tǒng)和研究結(jié)果并不能完全涵蓋中國患者所表現(xiàn)出的情緒綜合特征。本研究采用DSM-5相關(guān)標準，比較復發(fā)性抑郁障礙及雙相障礙抑郁發(fā)作臨床特征的差異，探討DSM-5特征標準在中國住院患者中的適用情況。

1　對象和方法

1.1對象

納入2015年8月-12月在北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心的住院患者為研究對象。入組標準：①18～60歲；②性別不限；③根據(jù)《國際疾病分類第10版》(International Classification of Diseases-10，ICD-10)診斷為復發(fā)性抑郁障礙或雙相障礙抑郁發(fā)作；④小學及以上受教育程度，可正常理解和溝通；⑤簽署知情同意書。排除標準：嚴重軀體障礙及智能障礙者，不能完成檢查者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1研究工具

采用《簡明國際神經(jīng)精神訪談》(Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI)進行復核診斷；采用自編抑郁發(fā)作臨床特征調(diào)查問卷進行訪談，采集患者的一般信息，包括姓名、性別、年齡、受教育程度、家族史；疾病相關(guān)信息，包括總病程、抑郁發(fā)作次數(shù)、首次發(fā)作類型、起病年齡、首次抑郁發(fā)作年齡、最長一次抑郁發(fā)作持續(xù)時間、最短一次抑郁發(fā)作持續(xù)時間、自殺意念/行為、攻擊意念/行為；采用DSM-5有關(guān)抑郁障礙及雙相障礙抑郁發(fā)作臨床特征的診斷標準評估本次抑郁發(fā)作，對其中某些可能存在理解不一致的條目，根據(jù)《DSM-IV-TR軸I障礙臨床定式檢查》(Structured Clinical Interview For DSM-IV-TR Axis I Disorders，SCID-I)的結(jié)構(gòu)式訪談內(nèi)容進行詳細具體的描述，以最大程度保證患者對條目理解的一致性。

1.2.2研究程序

本研究調(diào)查采用盲法。由兩名經(jīng)過一致性培訓的精神科主治醫(yī)師對患者進行訪談評估。由一名研究者完成MINI復核診斷并收集患者的一般信息和疾病相關(guān)信息，由另一名研究者評估抑郁發(fā)作臨床特征。二者訪談內(nèi)容可進行交替以減少偏倚。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析計量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗比較組間差異，不符合的采用非參數(shù)檢驗。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料的組間差異。采用雙側(cè)假設檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1一般人口學資料及疾病相關(guān)信息

經(jīng)MINI復核診斷后共收集248例患者信息。其中復發(fā)性抑郁障礙患者112例，男性44例，女性68例。雙相障礙抑郁發(fā)作患者136例，男性48例，女性88例。兩組在性別構(gòu)成、受教育程度、總病程、自殺行為、攻擊行為等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雙相抑郁起病年齡、首次抑郁發(fā)作年齡早于復發(fā)性抑郁，抑郁發(fā)作次數(shù)更多，家族史陽性的比例更高。復發(fā)性抑郁患者的最長一次抑郁發(fā)作持續(xù)時間、最短一次抑郁發(fā)作時間均長于雙相抑郁患者。見表1。

2.2抑郁發(fā)作臨床特征

復發(fā)性抑郁障礙患者中有67.86%伴焦慮痛苦，14.29%伴圍產(chǎn)期發(fā)生，15.18%伴季節(jié)性特征，14.29%伴精神病性特征，與心境協(xié)調(diào)者及不協(xié)調(diào)的比例均為7.15%，96.43%伴憂郁特征，3.57%伴不典型特征，沒有符合伴混合特征、伴緊張癥特征的患者。10.71%符合一個特征，42.86%同時符合兩個特征，17.86%同時符合三個特征，3.57%同時符合四個特征。

雙相障礙抑郁發(fā)作患者中有41.18%伴焦慮痛苦，6.25%伴圍產(chǎn)期發(fā)生，8.82%伴季節(jié)性特征，29.41%伴精神病性特征，17.65%與心境協(xié)調(diào)，11.76%與心境不協(xié)調(diào)，70.59%伴憂郁特征，8.82%伴不典型特征，12.5%伴快速循環(huán)特征，沒有符合伴混合特征、伴緊張癥特征的患者。47.06%符合一個特征，41.18%同時符合兩個特征，29.41%同時符合三個特征，2.94%同時符合四個特征。

復發(fā)性抑郁障礙伴焦慮痛苦及伴憂郁特征的比例更高，雙相障礙抑郁發(fā)作伴精神病性特征的比例更高(P<0.05)。兩組在伴圍產(chǎn)期發(fā)生、伴季節(jié)特征、伴不典型特征方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

伴焦慮痛苦的患者共132例，在本次抑郁發(fā)作出現(xiàn)自殺意念/行為的比例為68.75%(88/132)，不伴焦慮痛苦的患者共116例，該比例為48.28%(56/116)，二者的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.53，P=0.003)。

表2　兩組本次抑郁發(fā)作臨床特征比較

3　討　　論

已有許多研究表明單雙相抑郁發(fā)作在人口學資料、疾病特點等多方面存在差異[5-7]。Mitchell等[3]提出雙相抑郁診斷的概率方法，認為在睡眠增加、進食體重增加、灌鉛樣麻痹、精神運動性遲滯、精神病性癥狀、心境易波動、抑郁早發(fā)(≤25歲)、多次抑郁發(fā)作史(≥5次)、雙相家族史等特征中，如具備五項或以上，則雙相抑郁的可能性很大。本研究結(jié)果顯示雙相抑郁陽性家族史的比例高于單相抑郁，與既往研究結(jié)果一致[8]，表明雙相抑郁具有更強的遺傳學因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙首次發(fā)作多為抑郁發(fā)作，其發(fā)病年齡比單相抑郁早10年[9-10]，這與本研究雙相抑郁發(fā)病年齡及首次抑郁發(fā)作年齡均較單相抑郁更早的結(jié)果一致。本研究中雙相抑郁發(fā)作次數(shù)多于單相抑郁，與潘軼竹等[11]的研究結(jié)果一致。雙相抑郁最長發(fā)作時間及最短發(fā)作時間均短于單相抑郁，說明雙相抑郁更容易受到自然緩解、轉(zhuǎn)相等因素的影響，雖然每次發(fā)作持續(xù)時間不長，但反復多發(fā)，因此患者經(jīng)常處于疾病發(fā)作期，緩解期不充分，極不利于患者社會功能的恢復。

DSM-5在診斷中突出了臨床特征的地位，對疾病的預后判斷、治療策略具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，伴焦慮特征、伴憂郁特征是九大特征中出現(xiàn)頻率最高的兩類，且單相抑郁伴焦慮、憂郁特征的比例明顯高于雙相抑郁，與楊劍虹等[12-13]的研究結(jié)果相似。伴焦慮痛苦的患者出現(xiàn)自殺意念/行為的比例顯著高于不伴焦慮痛苦者，因此需高度關(guān)注其自殺風險，防范自殺行為。雙相抑郁伴精神病性特征的比例更高，與既往研究結(jié)果一致[11]。兩組中與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀均少于與心境協(xié)調(diào)的精神病性癥狀，反映了抑郁發(fā)作是一種精神活動總體協(xié)調(diào)的精神疾病。

本研究中，伴季節(jié)特征、伴非典型特征的比例偏低，且單雙相差異無統(tǒng)計學意義，這與既往研究結(jié)果不同[11]。DSM-5對不典型特征的診斷標準包括：A.存在心境反應能力；B1.明顯體重增加或食欲增加，B2.睡眠過多，B3.灌鉛樣麻痹，B4.長期存在人際關(guān)系的被拒敏感，導致社交或職業(yè)功能明顯損害；C.不符合伴憂郁特征或伴緊張癥標準。其中“存在心境反應能力”回答陽性率為35.15%，但在回答陽性的患者中85.28%又因已符合伴憂郁特征標準而被排除，因此對憂郁特征標準設置寬泛就可能導致符合不典型特征的患者比例明顯降低，并且心境反應能力也與抑郁嚴重程度有關(guān)。有研究認為，非典型抑郁是雙相II型障礙一個較特異的指標[14]，但也有研究提出非典型抑郁診斷標準的效度在中國人群中仍有待進一步研究，對心境反應能力及灌鉛樣麻痹的效度提出了質(zhì)疑[15]。因此，不典型特征的診斷標準值得進一步探討。

本研究中，無一例符合伴混合特征或伴緊張癥特征，僅三個患者符合緘默、肌肉僵直，但未達到伴緊張癥的診斷標準，較既往研究比例更低[16]?？紤]患者多數(shù)能及時就醫(yī)，未發(fā)展到抑郁性木僵的程度就已經(jīng)接受積極有效的治療，因此該標準是否過于嚴格值得商榷。DSM-5取消了雙相混合發(fā)作的診斷，而增加了“混合特征”的描述，適用于躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作。這與ICD-10的診斷分類系統(tǒng)不一致，相當于把ICD-10雙相混合發(fā)作的患者根據(jù)其癥狀特征分布到DSM-5躁狂發(fā)作伴混合特征或抑郁發(fā)作伴混合特征中。本研究納入的是根據(jù)ICD-10診斷為復發(fā)性抑郁障礙和雙相抑郁發(fā)作的患者，本身就不具有混合發(fā)作臨床表現(xiàn)，因此在本研究中無一例滿足抑郁發(fā)作伴混合特征的診斷標準。既往有研究認為“伴混合特征”使重性抑郁障礙的診斷信度降低[17]，今后可以針對診斷為雙相混合發(fā)作的患者進一步分析混合特征這一診斷標準的信效度。

綜上所述，本研究結(jié)果提示對于發(fā)病年齡早、精神疾病家族史陽性、抑郁頻繁發(fā)作且持續(xù)時間不長、伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作患者，臨床上應高度警惕雙相障礙的可能性，可借助其他篩查工具如《心境障礙問卷》或《32項輕躁狂癥狀清單》進一步排除既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作[18-19]，謹慎使用抗抑郁藥，關(guān)注轉(zhuǎn)相風險。作為診斷標準，DSM-5對抑郁發(fā)作臨床特征歸類的重要性在于預判患者的風險、給予針對性的治療。目前，雖然已經(jīng)認識到單雙相抑郁具有不同的臨床特征，但如何利用或量化這些特征尚未達成共識。本研究的局限性在于樣本量偏小、未能針對混合特征進行分析，未能觀察臨床特征對治療結(jié)局的影響，未能說明既往用藥、治療的依從性對臨床特征的影響，需要完善研究設計并在大樣本人群中進一步探討。

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(本文編輯：陳霞)

Clinical features of recurrent unipolar depression versus bipolar depression based on DSM-5

FANGMeng1,WANGGang2,FENGYuan2,ZHANGLing3,LUYa-zhou3,LIXiao-hong4*

(1.TheTenthWard,BeijingAndingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100088,China2.MoodDisordersCenter,BeijingAndingHospital,CapitalMedicalUniversity;NationalC1inicalResearchCenterforMentalDisorders;CenterofDepression,BeijingInstituteforBrainDisorders,Beijing100088,China3.MoodDisordersCenter,BeijingAndingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100088,China4.TheFourthWard,BeijingAndingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100088,China*Correspondingauthor：LIXiao-hong,E-mail:lxhshy2002@163.com)

ObjectiveTo compare the differences of clinical features between recurrent unipolar depression(RUD) and bipolar depression(BD)with DSM-5 and to explore the applicablity of DSM-5 in Chinese inpatients. MethodsClinical interviews with self-compiled questionnaires were performed on 112 patients with RUD and 136 patients with BD who had been hospitalized in Depression Center of Beijing Anding Hospital from Aug 2015 to Dec 2015,the differences of clinical feature were compared. ResultsThe age at onset in BD was younger than that in RUD,BD had more episodes of depression, family history and psychotic symptoms (P<0.05).The duration of the longest episode and the shortest episode was longer in RUD, RUD had more anxious distress and melancholic features(P<0.05).ConclusionThe clinical features of RUD and BD are different, the diagnostic criterias of specifiers of recent episode need further validation among Chinese population.

Recurrent unipolar depression; Bipolar depression; Clinical feature; DSM-5

國家科技支撐計劃臨床醫(yī)學研究協(xié)同網(wǎng)絡建設示范應用研究(二)(2015BAI13B00)；首都臨床特色應用研究與成果推廣(Z151100004015042)；北京市科技計劃(D12100005012003)；北京市科技成果轉(zhuǎn)化和產(chǎn)業(yè)化項目(Z12110000611)；首都臨床特色應用研究(Z141107002514033)

李曉虹，E-mail：lxhshy2002@163.com)

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.01.002

2016-01-05)