根本原因分析法在患者墜樓事件中的應(yīng)用

◆余　麗　張旭東　羅鵬程　張　杰

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根本原因分析法在患者墜樓事件中的應(yīng)用

◆余麗1張旭東2*羅鵬程1張杰1

通過1起患者墜樓事件的根本原因分析，對醫(yī)院防墜樓整體環(huán)境及系統(tǒng)進(jìn)行檢視，從根本上健全自殺防御措施，強(qiáng)化相關(guān)人員教育與培訓(xùn)等。根本原因分析法可以系統(tǒng)分析問題并提出解決方案，有助于建立醫(yī)院安全文化。

根本原因分析；患者；墜樓；自殺；警訊事件

First-author's addressHuangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei, 435000, China

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法，主要關(guān)注系統(tǒng)和流程，而不是個人表現(xiàn)[1]。2014年，黃石市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生1起患者墜樓事件，屬于SAC(Severity Assessment Code)1級事件[2]。該事件結(jié)果為“與患者自然病程無關(guān)的、非預(yù)期的死亡”，符合警訊事件定義[3]。對此，該院于事件發(fā)生之日起45天內(nèi)開展了RCA分析，從事件調(diào)查出發(fā)，層層剖析防墜樓系統(tǒng)現(xiàn)狀，從根本原因著手系統(tǒng)完善防墜樓管理，構(gòu)建了相對安全的醫(yī)院環(huán)境。

1　事件描述

某患者，46歲，因間斷性頭痛兩月以“慢性腦動脈供血不足”在神經(jīng)內(nèi)科收住院，由其妹妹(聾啞人)照看。入院當(dāng)天進(jìn)行CT、心電圖檢查及輸液治療；入院次日上午患者拒絕抽血，后經(jīng)醫(yī)生勸說勉強(qiáng)接受，行心臟彩超檢查及輸液治療，17：30護(hù)士巡視未發(fā)現(xiàn)異常，17：50患者墜樓自殺，值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生趕赴現(xiàn)場進(jìn)行救護(hù)，同時通知主任、護(hù)士長、行政值班和保安，18：02確認(rèn)患者死亡。公安部門通報(bào)勘查結(jié)果為“高處墜樓自殺身亡”。

2　事件調(diào)查

該院成立多部門合作RCA小組，從事件調(diào)查著手，收集神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師護(hù)士值班表、患者所有病歷資料以及與該事件相關(guān)文件、制度、流程、規(guī)范等資料，走訪值班醫(yī)師護(hù)士、管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、同病房患者、科室主任及護(hù)士長、行政值班人員、保安、目擊人員等相關(guān)事件人員，勘察患者住院病房及周邊環(huán)境、墜樓窗戶、墜落地點(diǎn)等，梳理事件關(guān)鍵時間點(diǎn)反向時間軸，盡量還原事件原貌，探尋事件真相，分析是否存在系統(tǒng)問題。

初步調(diào)查表明，該事件發(fā)生有以下影響因素：(1)除對癥治療外，未關(guān)注患者精神心理影響；(2)風(fēng)險(xiǎn)評估未發(fā)現(xiàn)自殺傾向；(3)患者社會環(huán)境支持不足；(4)設(shè)施設(shè)備不良事件報(bào)告流程不完善，窗戶柵掉落未通報(bào)，未引起關(guān)注；(5)設(shè)施設(shè)備維修流程不完善，未制定應(yīng)急措施；(6)無設(shè)施定期巡查制度；(7)針對特殊人群，無互助溝通人力資源組織；(8)未關(guān)注護(hù)士心理支持；(9)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識不足等。

3　原因分析

3.1近端原因分析

3.1.1人員因素 (1)病人因素。①疾病折磨；②悲觀心理及壓抑情緒。 (2)員工因素。①溝通不足，導(dǎo)致心理疏導(dǎo)與健康教育不到位。②事件發(fā)生后，事件相關(guān)員工均出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激狀態(tài)與壓抑情緒，醫(yī)院未適當(dāng)干預(yù)。③風(fēng)險(xiǎn)防范意識不足。病人拒絕抽血已暴露隱患，但未引起關(guān)注；當(dāng)維修人員不在崗時，未對暴露窗戶采取緊急防護(hù)措施等。3.1.2 設(shè)備因素 (1)病區(qū)無門禁系統(tǒng)。人員進(jìn)出無管控，陪伴及探視人員管理不規(guī)范，病區(qū)環(huán)境噪雜，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對高風(fēng)險(xiǎn)人員動向的敏感度降低。 (2)高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施未采取緊急處理措施。窗戶柵掉落后，在處置過程中未給予臨時防控措施，導(dǎo)致墜樓事件發(fā)生。 (3)安全設(shè)施不到位。窗戶固定不穩(wěn)，高度可攀爬及跨越，窗柵掉落，病人攀爬墜樓事件發(fā)生。 (4)無設(shè)施巡查管理。未建立設(shè)施日常巡查機(jī)制，缺少設(shè)施管理標(biāo)準(zhǔn)處置流程。3.1.3教育與溝通因素(1)溝通不足。由于溝通不足或溝通方式不當(dāng)，患者入院時未評估出自殺風(fēng)險(xiǎn)，加上陪護(hù)人為聾啞人，有溝通障礙。 (2)心理健康教育不足。①護(hù)士心理評估知識培訓(xùn)不足，導(dǎo)致心理評估不準(zhǔn)確。該患者入院時自殺高危風(fēng)險(xiǎn)因素評估為0分，屬于非高危人群。②醫(yī)師心理知識教育不足，對疾病連帶心理精神影響關(guān)注不夠，未發(fā)現(xiàn)隱患。 (3)無特殊人群溝通互助機(jī)制。陪護(hù)人員為聾啞人，醫(yī)院無特殊人群溝通人力資源庫或互助組織。3.1.4流程因素(1)風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制與處置流程不全面。對高風(fēng)險(xiǎn)人員缺少統(tǒng)籌管理，無后續(xù)追蹤機(jī)制；未建立高風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)急處置流程及防御機(jī)制；未建立高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施緊急應(yīng)對處理流程等。(2)缺少自殺高風(fēng)險(xiǎn)人群系統(tǒng)管理流程。當(dāng)評估出病人為自殺高風(fēng)險(xiǎn)人群時，缺少標(biāo)準(zhǔn)化防治流程，無相關(guān)支持組織提供幫助。(3)評估流程未標(biāo)準(zhǔn)化。由于風(fēng)險(xiǎn)評估流程不完善，醫(yī)務(wù)人員評估缺乏專業(yè)性指導(dǎo)。

3.2根本原因分析

運(yùn)用五問法，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，對每一個問題點(diǎn)連續(xù)以“為什么”自問，至少追問3個為什么，直至找出問題的根本原因。最終得到根本原因有：(1)溝通不足；(2)安全設(shè)施管理不到位；(3)風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制與處置流程不完善；(4)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識缺乏。

4　制定并落實(shí)行動計(jì)劃(表1)

5　小結(jié)

院內(nèi)不良事件大多來自體系設(shè)計(jì)、作業(yè)流程、工作條件等，人員只是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素[3]。進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，找出不良事件潛在的特殊原因，了解事件發(fā)生基本因素或環(huán)境背景，針對性改進(jìn)，可降低不良事件發(fā)生率。根本原因分析可識別潛在的系統(tǒng)因素[4]，為患者安全提供實(shí)踐指導(dǎo)。

通過此次根因分析，構(gòu)建了全院性管理體系，如“住院病人自殺防御流程”、“住院患者自殺應(yīng)急處理流程”、“高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施緊急應(yīng)對處理流程”、“特殊人群溝通人力資源互助組織”等。完善了系統(tǒng)性措施，如完善了環(huán)境安全防護(hù)設(shè)施與管理系統(tǒng)，針對自殺高風(fēng)險(xiǎn)人群改善溝通模式并規(guī)劃安全空間，入院評估有自殺傾向時建立進(jìn)一步評估與追蹤措施等。據(jù)此，醫(yī)務(wù)人員能夠評估出有自殺高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有效管控，從而使醫(yī)院環(huán)境更安全。

表1制定并落實(shí)行動計(jì)劃

序號根本原因行動計(jì)劃責(zé)任部門完成時間范圍1溝通不足(1)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),促其掌握溝通技巧,可以收集并了解病人自殺原因,評估自殺風(fēng)險(xiǎn),并協(xié)助尋求社會資源,學(xué)習(xí)其它解決途徑與方法醫(yī)療部、護(hù)理部年月日全院(2)對家屬及陪伴人員進(jìn)行宣教,促其了解自殺防止措施,要求陪伴人員不得離開病人,注意病人需求及情緒,及時給予心理支持護(hù)理部年月日全院(3)自殺事件發(fā)生時,及時為病人、家屬及陪伴人員提供幫助與支持,妥善處理善后事宜護(hù)理部年月日全院(4)定期分析自殺通報(bào)數(shù)據(jù),對重要案例進(jìn)行RCA,必要時調(diào)整并完善防治及照護(hù)流程與宣教內(nèi)容質(zhì)量管理部年月日質(zhì)量管理部(5)處理病人自殺事件時,除為家屬提供輔導(dǎo)支持外,還給予照護(hù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員適時的關(guān)懷,關(guān)注其不良情緒處理公共衛(wèi)生科年月日神經(jīng)內(nèi)科(6)成立特殊人群溝通人力資源互助組織,科室有需要時可通過電話尋求支持客戶服務(wù)部年月日客戶服務(wù)部2安全設(shè)施管理不到位(1)3號樓7樓以上公共區(qū)域窗戶更換為安全、開窗處離地130厘米(增高40厘米)、開合度<12厘米、固定牢靠、不易損毀的窗戶,并將其它高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域納入更替計(jì)劃保障部年月日3號樓(2)清點(diǎn)院內(nèi)頂樓建筑,加設(shè)安全防護(hù)裝置,增設(shè)防護(hù)欄;2、3號樓2樓天井區(qū)域增高防護(hù)欄保障部年月日全院(3)1號樓門診8樓報(bào)告廳平臺出入口加設(shè)報(bào)警與監(jiān)視系統(tǒng),2號樓職工電梯出入口增加門禁管理系統(tǒng)與監(jiān)視器綜合治理辦公室年月日全院高樓平臺(4)所有病區(qū)增設(shè)監(jiān)視器,建立并完善設(shè)施設(shè)備日常管理制度,定期維護(hù)與保養(yǎng),保證設(shè)施設(shè)備均處于完好功能狀態(tài)保障部年月日全院病區(qū)(5)規(guī)范陪伴及探視人員管理,減少病區(qū)閑雜人員流動,創(chuàng)造寧靜、舒適的照護(hù)環(huán)境,提高醫(yī)護(hù)人員對病人動向的敏感度綜合治理辦公室、護(hù)理部年月日全院病區(qū)(6)規(guī)劃安全空間,落實(shí)環(huán)境安全防護(hù)措施,隨時查檢病人空間的危險(xiǎn)物品,教育醫(yī)務(wù)人員、家屬與陪伴人員認(rèn)識危險(xiǎn)物品,注意妥善保管,確保病人安全護(hù)理部年月日全院病區(qū)3風(fēng)險(xiǎn)防御機(jī)制與處置流程不完善(1)建立“高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施緊急應(yīng)對處理流程”后勤服務(wù)部年月日全院(2)要求護(hù)理人員進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評估時注意語言表達(dá)技巧,多使用啟發(fā)式語言鼓勵患者表達(dá);當(dāng)評估有自殺傾向時,建立“自殺傾向評估預(yù)防記錄單”,進(jìn)一步了解其意欲自殺的原因,并積極采取應(yīng)對措施護(hù)理部年月日全院(3)建立“住院病人自殺防御流程”質(zhì)量管理部年月日全院(4)建立“住院患者自殺應(yīng)急處理流程”質(zhì)量管理部年月日全院(5)避免有自殺傾向病人獨(dú)處,必要時調(diào)整使其靠近護(hù)理站以便就近照護(hù),增加探視頻率,并將此類病人納入重點(diǎn)交班內(nèi)容護(hù)理部、醫(yī)療部年月日全院(6)關(guān)注特殊引發(fā)自殺動機(jī)的時機(jī),如:特殊疾病確診、重大風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及檢查前、社會環(huán)境重大變故等,注意追加自殺風(fēng)險(xiǎn)評估,對有自殺傾向病人持續(xù)評估自殺風(fēng)險(xiǎn),并由心理專業(yè)人員介入?yún)f(xié)助護(hù)理部、公共衛(wèi)生科年月日全院(7)自殺高風(fēng)險(xiǎn)病人啟動會診與轉(zhuǎn)院機(jī)制,如:有精神疾病史、有自殺史、有過自殺或自殘行為、酗酒、有自殺意向、缺乏社會支持系統(tǒng)等醫(yī)療部、公共衛(wèi)生科年月日全院4醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識缺乏(1)請心理治療師對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理知識培訓(xùn),促其掌握甄別與防治流程,以便及早發(fā)現(xiàn)、實(shí)時介入護(hù)理部、醫(yī)療部、公共衛(wèi)生科年月日全院(2)質(zhì)量管理部強(qiáng)化對不良事件分類、上報(bào)、處置及管理流程的培訓(xùn)質(zhì)量管理部年月日全院(3)公共衛(wèi)生科心理門診心理專業(yè)照護(hù)人員提供心理輔導(dǎo)與支持公共衛(wèi)生科年月日全院

[1]馮志仙，邵樂文，章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12(9)：885-887.

[2]Government of Western Australia Department of Health.Clinical Incident Management Toolkit[M].Western Australia，2015：202-203.

[3]Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].5th Edition.Joint Commission International，2014：145-146.

[4]劉克英，王叢英，劉進(jìn)，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，26(6B)：1614-1615.

通信作者：張旭東：臺灣彰化基督教醫(yī)院質(zhì)量管理部副主任

E-mail：60452@cch.org.tw

修回日期：2015-06-17

責(zé)任編輯：吳小紅

Root Cause Analysis in An Incident of Patient Fall from High Building /

Yu Li，ZHANG Xudong,LUO Pengcheng,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):35-37

Root cause analysis (RCA) was used in an incident of patient fall from high building to inspect the whole prevention environment and system of patient fall from high building in hospital, in order to improve suicide prevention measure and strengthen education and training of relative personnel on suicide prevention. The RCA method can systematically analyze problems and propose solution, to establish high quality environment of hospital safety.

Root Cause Analysis (RCA); Patients; Fall from High Building; Suicide; Sentinel Event

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.11

張旭東

2015-05-11

余麗1張旭東2*羅鵬程1張杰1

1黃石市中心醫(yī)院湖北黃石435000

2臺灣彰化基督教醫(yī)院臺灣彰化50006