獻(xiàn)血序列號標(biāo)簽錯誤原因分析及措施

◆袁海濤

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獻(xiàn)血序列號標(biāo)簽錯誤原因分析及措施

◆袁海濤

對實際工作中發(fā)生的需更換獻(xiàn)血序列號標(biāo)簽的錯誤類型及原因進(jìn)行匯總分析，及時召開專題質(zhì)量分析會，充分運用血站信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)血液標(biāo)簽過程質(zhì)量管理，確保了標(biāo)簽與血袋、登記信息的一一對應(yīng)，保證了獻(xiàn)血者檢驗結(jié)果準(zhǔn)確，保障了血液質(zhì)量與安全。

獻(xiàn)血序列號；標(biāo)簽；質(zhì)量管理

First-author's addressCentral Blood Station of Lianyungang, Lianyungang, Jiangsu, 222001, China

確保所有血液可追溯到相應(yīng)獻(xiàn)血者及其獻(xiàn)血過程，是《血站質(zhì)量管理規(guī)范》的基本要求。血站主要通過血液標(biāo)簽進(jìn)行追溯，但目前普遍存在因標(biāo)簽脫落或違規(guī)貼簽導(dǎo)致標(biāo)簽信息與獻(xiàn)血者信息不一致的現(xiàn)象，使標(biāo)本管與血袋不能正確對應(yīng)，導(dǎo)致合格血液報廢或不合格血液發(fā)往臨床。本研究結(jié)合工作實踐，對需更換血液標(biāo)簽錯誤類型進(jìn)行匯總，分析原因，針對性改進(jìn)，以確保標(biāo)簽與血袋、登記信息一一對應(yīng)，保證獻(xiàn)血者檢驗結(jié)果準(zhǔn)確，從而減少安全隱患。

1　原因分析

2011年，江蘇省采供血機(jī)構(gòu)改版升級血液管理信息系統(tǒng)，統(tǒng)一了采供血業(yè)務(wù)管理軟件。獻(xiàn)血者獻(xiàn)血血型與檢驗血型或與信息軟件檔案血型信息不一致，需對原始血型標(biāo)簽進(jìn)行授權(quán)復(fù)制并更換。統(tǒng)計表明，2011年3月20日-2015年5月31日共發(fā)生獻(xiàn)血序列號標(biāo)簽粘貼錯誤81例，具體錯誤類型見表1。

(1)初篩血型錯誤。共36例，占44.44%，是獻(xiàn)血序列號標(biāo)簽需更換重要類型。對案例進(jìn)行逐一分析發(fā)現(xiàn)，主要原因為工作人員操作判斷不認(rèn)真、實驗時間短、實驗操作不當(dāng)?shù)?。發(fā)生概率與梁佩賢等[1]的研究一致。

(2)標(biāo)簽分配錯誤。共32例，占39.51%。連云港市中心血站的獻(xiàn)血流程為：電腦查詢既往獻(xiàn)血史→征詢填寫無償獻(xiàn)血登記表→體檢→初篩檢驗確定血型→血液標(biāo)簽分配→采血→登記獻(xiàn)血者信息及采血信息→打印獻(xiàn)血證。在這一流程中，質(zhì)管人員發(fā)現(xiàn)的標(biāo)簽分配錯誤主要是無償獻(xiàn)血登記表填寫血型與分配血型不一致，核心錯誤是未落實全過程核對。其中，私自更換標(biāo)簽有7例，占標(biāo)簽分配錯誤的21.88%，主要原因是工作人員責(zé)任心不強(qiáng)。2例為集體獻(xiàn)血同一采血位不同血型獻(xiàn)血者留樣標(biāo)簽交叉貼錯，主要原因是工作人員精力不集中，采血違反操作規(guī)程。

(3)其它錯誤。共13例，占16.05%。主要體現(xiàn)為：“采血信息與血袋移交核對查詢”中登記、體檢、初篩信息已完成，單采血信息為空白；工作人員存在僥幸心理，私自更換標(biāo)簽重復(fù)登記導(dǎo)致違反“在間隔期內(nèi)再次獻(xiàn)血”規(guī)則而自動鎖定；登記獻(xiàn)血者信息時直接選擇串檔的錯誤血型信息，導(dǎo)致血型不符，需更換標(biāo)簽等。

表1獻(xiàn)血序列號標(biāo)簽粘貼錯誤一覽表

錯誤類型2011年(例)2012年(例)2013年(例)2014年(例)2015年(例)合計(例)占比(%) 初篩血型錯誤11147313644.44 標(biāo)簽分配錯誤5109+2▲603239.51其它錯誤4+4●2●3●001316.05

注：“其它錯誤”主要為醫(yī)院退血，血袋多貼或漏貼條碼，電腦只有采血信息無具體血袋實物信息等。

●：串檔；▲：標(biāo)本標(biāo)簽留錯。

2　措施

2.1標(biāo)簽納入血站關(guān)鍵物料進(jìn)行管理

參考汪玲等[2]的研究成果，采用一種血型標(biāo)簽，依照血站《關(guān)鍵物料管理程序》，對其購入、驗收、儲存、發(fā)放、使用進(jìn)行管理，標(biāo)簽紙質(zhì)和粘貼牢固度、條碼掃描和讀碼、印章和書寫字跡清晰度確認(rèn)等參照《血袋標(biāo)簽確認(rèn)方法》[3]，保證標(biāo)簽質(zhì)量，避免因標(biāo)簽質(zhì)量問題出現(xiàn)脫落導(dǎo)致差錯發(fā)生。

2.2及時糾正原始標(biāo)簽錯誤

參考王芳等[4]的研究成果，遇血型不符直接撕下原始標(biāo)簽，授權(quán)復(fù)制換簽及粘貼血袋，將復(fù)制標(biāo)簽粘貼在無償獻(xiàn)血登記表上，以血袋血辮子隨機(jī)碼為中介，將血袋標(biāo)簽糾正前后、登記表前后拍照留檔，減少血袋原始條碼血型與成品標(biāo)簽血型不符錯誤。

2.3確認(rèn)血液標(biāo)簽與獻(xiàn)血者信息[5]

以血液標(biāo)簽為主軸，以血袋血辮子隨機(jī)碼為紐帶，合理設(shè)置流程，明確崗位職責(zé)，落實全過程核對，做好采供血過程的“接口”工作，確保標(biāo)簽與血袋條形碼信息、具體血袋及電腦登記獻(xiàn)血者信息一一對應(yīng)。要求必須做到：第一熱合部位保證有完整的血袋隨機(jī)碼，獻(xiàn)血登記表登記血袋隨機(jī)碼。

2.4建立標(biāo)識和可追溯性管理程序

2.4.1 明確標(biāo)簽編號規(guī)則 獻(xiàn)血序列號由13位阿拉伯?dāng)?shù)字組成：前5位為固定數(shù)字，代表連云港市中心血站；第6、7位數(shù)為編制年份后兩位；第8位到第13位數(shù)為序列號，其中，第8位與血型關(guān)聯(lián)(數(shù)字1和5代表A型，2和6代表B型，3和7代表O型，4和8代表AB型)，第9位可以延伸至各采血點編號(如1代表市區(qū)采血點，4代表東海采血點等)。依據(jù)獻(xiàn)血序列號，可以確定采血地點以及血型信息。

2.4.2 確定標(biāo)簽業(yè)務(wù)流程 體采成分科負(fù)責(zé)標(biāo)簽號段的開通申請、質(zhì)量管理科審核、業(yè)務(wù)站長審批、電腦預(yù)分配，依據(jù)站領(lǐng)導(dǎo)審批序列號范圍，由質(zhì)管科、體采科、微機(jī)室共同進(jìn)行預(yù)分配操作與核對；各采血點以過去2年～3年的采血量為參考，確定下年度本采血點各血型數(shù)量，統(tǒng)一匯總至體采成分科，重點匯總提出印刷申請數(shù)量及號段，經(jīng)質(zhì)量管理科審核和業(yè)務(wù)站長審批，交由辦公室印刷；驗收及入庫按照關(guān)鍵物料程序文件執(zhí)行；領(lǐng)用時，由體采成分科在穿越系統(tǒng)→預(yù)分配管理模塊→獻(xiàn)血序列號管理→標(biāo)簽領(lǐng)用進(jìn)行序列號領(lǐng)用信息操作，實物領(lǐng)用按相關(guān)體系文件規(guī)定執(zhí)行。

2.4.3 設(shè)置合理的標(biāo)簽粘貼細(xì)則(以圖1為例)

(1)在獻(xiàn)血登記表注明“獻(xiàn)血序列碼粘貼處”貼校驗碼為20的序列號。

(2)校驗碼為21的序列號貼于母袋自身標(biāo)簽正上方位置，距采血袋母袋上緣2cm，向下依次粘貼該血液產(chǎn)品產(chǎn)品碼和采集員工號碼，產(chǎn)品碼距序列號1cm。

(3)采血袋為三聯(lián)袋時，將22號碼和23號碼連同兩碼對應(yīng)托紙撕下，撕掉22的上1/3托紙，以22的上1/3部分緊密粘貼于紅細(xì)胞保存液袋自身標(biāo)簽正上方；校驗碼為24、25的序列號貼于空袋中上方。

(4)采血袋為四聯(lián)袋且擬作為制備新鮮血漿原料血時，將22號碼和23號碼連同兩碼對應(yīng)托紙撕下，撕掉22的上1/3托紙，以22的上1/3部分緊密粘貼于第二空袋距上緣2cm正上方位置；校驗碼為24的序列號貼于紅細(xì)胞保存液袋自身標(biāo)簽正上方；校驗碼為25的序列號貼于第一空袋距上緣2cm正上方位置。

(5)采血袋為四聯(lián)袋但不作為制備新鮮血漿原料血時，將22號碼和23號碼連同兩碼對應(yīng)托紙撕下，撕掉22的上1/3托紙，以22的上1/3部分緊密粘貼于紅細(xì)胞保存液袋自身標(biāo)簽正上方；校驗碼為24、25的序列號分別貼于兩個空袋的中上方。

(6)標(biāo)本管上貼校驗碼為07的序列號。先留樣的第一支真空管貼兩個黑圈的校驗碼為07的序列號；第二管貼3個黑圈的校驗碼為07的序列號；若需留核酸標(biāo)本，在帶有分離膠的試管上貼標(biāo)有1個黑圈的校驗碼為07的序列號。粘貼時，條形碼號末端平真空管5ml刻度齊。

(7)校驗碼為06的序列號對折貼在距針頭35cm采血袋導(dǎo)管上，便于標(biāo)識留取注滿全血的血袋導(dǎo)管作為留樣導(dǎo)管。

圖1　標(biāo)簽粘貼細(xì)則示例

(8)濾白采血袋的標(biāo)識粘貼(12聯(lián)序列號)。校驗碼為20的序列號粘貼同(1)所述。校驗碼為21的序列號貼于距濾器后采血母袋自身標(biāo)簽的正上方位置，距采血袋母袋上緣2cm，向下依次粘貼該血液產(chǎn)品產(chǎn)品碼和采集員工號碼，產(chǎn)品碼距序列號1cm。校驗碼為26的序列號貼于濾器前采血母袋上緣2cm正上方位置。采血袋為四聯(lián)袋的濾白血袋同(3)。采血袋為五聯(lián)袋的濾白血袋同(4)。兩張校驗碼為06的序列號，一張同(7)，另一張對折貼在距濾盤下方20cm采血袋導(dǎo)管上，便于標(biāo)識留取注滿全血的血袋導(dǎo)管作為配血用。2.4.4 明確發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽錯誤應(yīng)遵循的原則嚴(yán)禁私自更換及銷毀標(biāo)簽；采集血液提交至待檢庫時需雙人核對血袋、標(biāo)本、小辮子數(shù)量以及標(biāo)簽粘貼情況，確保同一獻(xiàn)血者血袋、標(biāo)本管、獻(xiàn)血記錄一一對應(yīng)，貼簽無誤，核對人簽名；不得同時采集血型相同獻(xiàn)血者；發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽粘貼錯誤需第一時間向科主任匯報；血袋、試管、留樣導(dǎo)管等出現(xiàn)標(biāo)簽脫落時，需在無償獻(xiàn)血登記表作出說明并有雙人簽字確認(rèn)，出現(xiàn)誤貼時需填寫糾正預(yù)防措施單，由質(zhì)量管理科、供貯科、體采科依據(jù)最終檢驗結(jié)果進(jìn)行三方確認(rèn)重新粘貼。

2.5集體獻(xiàn)血時合理排班

集體獻(xiàn)血高峰期，工作人員需從各科室抽調(diào)，素質(zhì)參差不齊，熟練程序及流程培訓(xùn)不到位，加上獻(xiàn)血者多、等候時間長，導(dǎo)致差錯發(fā)生率較高。按照王君道[6]等的研究，獻(xiàn)血高峰期前安排好各崗位人員責(zé)任、權(quán)限、信息傳遞渠道和獎懲標(biāo)準(zhǔn)，抓住4個關(guān)健點(關(guān)鍵獻(xiàn)血者、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵時間、關(guān)鍵環(huán)節(jié))，不定時檢查、監(jiān)督，領(lǐng)導(dǎo)及時聽取反饋信息，適當(dāng)運用獎懲措施，保證執(zhí)行力度和方向。同時，對員工定期進(jìn)行貼簽培訓(xùn)，鍛煉其熟練度，減少差錯發(fā)生。

2.6落實全過程核對

明確規(guī)定無償獻(xiàn)血登記表以及身份證放置在一個文件夾板，跟隨獻(xiàn)血者獻(xiàn)血全過程。要求在采血過程中唱讀關(guān)鍵控制點(血型、姓名、血量等)，并將其作為規(guī)定動作寫入SOP，納入質(zhì)量監(jiān)管范疇，質(zhì)管科定期抽查。質(zhì)管科定期組織專題檢查，與業(yè)務(wù)考核掛鉤，發(fā)現(xiàn)問題及時通報，并提出糾正及預(yù)防措施。

2.7充分發(fā)揮血站信息管理系統(tǒng)作用

對照購置的實物標(biāo)簽，由微機(jī)室、質(zhì)管科及分管采血科共同進(jìn)行電子預(yù)分配，通過血站信息管理系統(tǒng)將各個號段序列號標(biāo)簽分配至指定血型及指定采血點。各采血點在分配號段中進(jìn)行具體申領(lǐng)，在掃描入電腦時可自動“讀出”血型，便于工作人員核對。對于其它專用標(biāo)簽，如初篩不合格標(biāo)簽、外調(diào)血標(biāo)簽、集體獻(xiàn)血條碼等均可指定。

3　小結(jié)

通過對標(biāo)簽更換錯誤類型及原因的分析，連云港市中心血站質(zhì)量管理科組織業(yè)務(wù)站長及相關(guān)科室及時召開專題質(zhì)量分析會，充分運用血站信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)標(biāo)簽過程質(zhì)量管理，完善血站質(zhì)量管理體系，具體到標(biāo)簽購買、使用以及更換等實施了系列改進(jìn)措施。取得成效如下：通過對血型標(biāo)簽?zāi)Ｊ胶蛯υ紭?biāo)簽的糾正，杜絕了因標(biāo)簽問題導(dǎo)致的醫(yī)院退血；通過建立標(biāo)識和可追溯性管理程序，明確了標(biāo)簽編號規(guī)則、業(yè)務(wù)流程、粘貼細(xì)則以及發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)遵循原則；建立了差錯管理體系，標(biāo)簽差錯逐年下降，尤其是分配錯誤等主觀原因?qū)е虏铄e減少，反映全體職工的質(zhì)量意識及責(zé)任心提高，為全員參與質(zhì)量管理奠定了堅實基礎(chǔ)。

綜上，將標(biāo)簽管理納入血站質(zhì)量管理體系，利用血站信息管理系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)簽分配，各采血點嚴(yán)格遵循獻(xiàn)血流程，落實全過程核對，并完善考評機(jī)制，最大程度地確保了獻(xiàn)血者信息與標(biāo)本管、血袋的一一對應(yīng)，更好地保障了血液質(zhì)量與安全。

[1]梁佩賢，郭如華，盧瑾，等.ABO血型初篩與確認(rèn)不一致原因分析及預(yù)防措施[J].中國輸血雜志，2014，27(4)：424-426.

[2]汪玲，姚勇，穆培棟，等.2種血液標(biāo)簽的使用情況比較[J].中國輸血雜志，2012，25(8)：797-798.

[3]衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕1號附件血站技術(shù)操作規(guī)程[S].2012.

[4]王芳，馮麗霞.初復(fù)檢ABO血型不符時對原始標(biāo)簽的糾正模式探討[J].臨床血液學(xué)雜志：輸血與檢驗版，2012，22(2)：111-112.

[5]袁海濤.血液標(biāo)簽追溯性管理探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(6)：89-91.

[6]王君道，鄭春玲.高峰期采血易出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)及應(yīng)對措施[J].臨床輸血與檢驗，2015，17(1)：86-87.

袁海濤：連云港市中心血站副主任技師

E-mail：lygqms@163.com

責(zé)任編輯：吳小紅

Cause Analysis and Countermeasures of Label Error of Blood Donation Serial Number/

YUAN Haitao.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):98-101

The types and reasons for errors needing to replace blood serial number label in practice were analyzed, a special quality analysis was timely held to make full use of the blood center information management system, and to strengthen the quality management of blood label process, in order to ensure the correspondence of label, blood bags and registration information, ensure accurate test results of donors, to better protect the blood quality and safety.

Blood Donation Serial Number; Label; Quality Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.30

2015-07-21

袁海濤

連云港市中心血站江蘇連云港222001