前臂壓迫止血器與傳統(tǒng)療法治療TRI術(shù)后前臂血腫的比較和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李軍 高振 王俊峰 羅麗敏 董曉 周明 龔蕾 黨書(shū)毅

臨床研究

前臂壓迫止血器與傳統(tǒng)療法治療TRI術(shù)后前臂血腫的比較和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李軍 高振 王俊峰 羅麗敏 董曉 周明 龔蕾 黨書(shū)毅

目的 初步探討手工壓迫法、繃帶壓迫法、前臂壓迫止血器法和前臂壓迫止血器聯(lián)合脫水治療法在治療冠狀動(dòng)脈介入診療（TRI）術(shù)后患者出現(xiàn)前臂張力性血腫時(shí)的效果，為臨床出現(xiàn)前臂血腫后進(jìn)行科學(xué)處理提供依據(jù)。方法 回顧分析我科2014年4月至2016年2月TRI術(shù)后出現(xiàn)的334例前臂張力性血腫患者資料，按照處理方式不同，分為手工壓迫組、繃帶壓迫組、前臂壓迫止血器組和前臂壓迫止血器聯(lián)合脫水治療組，對(duì)四組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較不同處理方法的效果差異。結(jié)果 334例前臂血腫患者中，手工壓迫組（79例）與繃帶壓迫組（81例）相比較，腫脹消退時(shí)間、周?chē)つw溫度增加出現(xiàn)的時(shí)間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時(shí)間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個(gè)主要指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。壓迫止血器組（88例）與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，上述四個(gè)主要觀察指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組（86例）與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間四個(gè)主要觀察指標(biāo)分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TRI術(shù)后前臂張力性血腫的處理，人工壓迫與繃帶壓迫效果相當(dāng)，前臂壓迫器能起到和手工壓迫和繃帶壓迫一樣的效果，在前臂壓迫器壓迫的基礎(chǔ)上，同時(shí)積極進(jìn)行脫水等綜合處理，效果更加顯著。

前臂壓迫止血器； 經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)； 前臂張力性血腫

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入診療（transradial coronary intervention，TRI） 是當(dāng)前冠狀動(dòng)脈介入診療的首選徑路[1,2]。術(shù)后前臂出現(xiàn)血腫是TRI的主要并發(fā)癥，若處理不及時(shí)，可造成骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重后果[3-5]。針對(duì)TRI術(shù)后前臂血腫，目前主要的處理方式包括手工壓迫和單獨(dú)繃帶壓迫，同時(shí)聯(lián)合脫水治療[6,7]。臨床上尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)TRI術(shù)后前臂血腫的專(zhuān)用器械。有鑒于此，在結(jié)合前臂動(dòng)脈血管的解剖學(xué)特點(diǎn)上，并參考我科前期處理前臂血腫的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出一種專(zhuān)門(mén)針對(duì)術(shù)后前臂腫脹的壓迫止血器（專(zhuān)利號(hào)：201320843256.X）。本研究的目的是比較前臂壓迫止血器與傳統(tǒng)處理方式在治療TRI術(shù)后前臂血腫的效果。

1 資料與方法

1.1 前臂壓迫器 前臂壓迫止血器包括一塊上大下小的無(wú)紡布，無(wú)紡布上設(shè)有多個(gè)透氣孔，兩邊設(shè)有彈性粘帶，根據(jù)前臂血管走行，在無(wú)紡布的內(nèi)層豎向夾角設(shè)有多個(gè)氣囊，每個(gè)氣囊通過(guò)導(dǎo)氣管連接有充氣囊，在臨床實(shí)際運(yùn)用中，根據(jù)前臂血腫的部位、范圍，調(diào)整氣囊充氣的個(gè)數(shù)和壓力。見(jiàn)圖1。

圖1 前臂壓迫止血器結(jié)構(gòu)示意圖

1.2 研究對(duì)象 我院心內(nèi)科2010年4月至2016年2月經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入手術(shù)（包括冠狀動(dòng)脈診斷和治療）的34 212例患者中，術(shù)后出現(xiàn)前臂腫脹患者334例，其中男性189例、女性145例，年齡18～93歲，平均58.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)前臂進(jìn)行性腫脹；經(jīng)鞘管或?qū)Ч苄星氨垩茉煊疤崾居性煊皠艋驖B漏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非穿刺點(diǎn)壓迫不良引起者。

1.3 處理方法及分組 TRI術(shù)后患者從手術(shù)室返回病房后，重點(diǎn)觀察穿刺部位有無(wú)出血、局部有無(wú)腫脹、橈動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱及消失，以及穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、感覺(jué)等有無(wú)變化，如果發(fā)現(xiàn)前臂發(fā)生局部腫脹，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師排除非穿刺點(diǎn)壓迫不良引起者則納入研究。

根據(jù)處理方式的不同分為：①手工壓迫組：根據(jù)橈動(dòng)脈的走行，以前臂腫脹的部位為起點(diǎn)，使用雙手指尖向近心端壓迫，每次持續(xù)壓迫15～20 min，放松1～2 min改善遠(yuǎn)端血供。如此反復(fù)操作，持續(xù)2 h左右，然后停止壓迫，觀察5～10 min，若前臂張力不再增加，則可終止壓迫[8]。②繃帶壓迫組：在常規(guī)止血器壓迫穿刺點(diǎn)的同時(shí)，對(duì)前臂腫脹最明顯的部位進(jìn)行彈力繃帶加壓，每隔30 min減壓一次，直至術(shù)后6 h拆除；為增強(qiáng)壓迫效果，可在肱動(dòng)脈附近增加一個(gè)低張力彈力繃帶[9]。③前臂壓迫止血器處理組：根據(jù)前臂腫脹的部位、范圍，調(diào)整前臂壓迫止血器加壓球囊的充氣個(gè)數(shù)和壓力，觀察穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端血供情況，每隔30 min減壓一次，直至術(shù)后6 h拆除。④前臂壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組：在前臂壓迫止血器處理的基礎(chǔ)上，同時(shí)加用20%甘露醇、七葉皂苷鈉靜脈滴注，靜脈注射速尿20 mg、地塞米松5 mg，并根據(jù)肢體腫脹情況，重復(fù)運(yùn)用上述藥物。其他的處理措施還包括，50%硫酸鎂持續(xù)冷敷，目的是使血管收縮，減少滲出。如患者在壓迫后出現(xiàn)張力性水泡，碘伏消毒后予無(wú)菌注射器抽液，并外涂喜遼妥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 前臂腫脹發(fā)生后，需積極處理，重點(diǎn)觀察，包括術(shù)后24 h前臂血腫經(jīng)處理后腫脹消退的時(shí)間、周?chē)つw的溫度、前臂臂圍、手指末端的血供、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，以及骨筋膜室綜合征的發(fā)生情況。若前臂皮膚張力不再增加，皮溫有所升高，手指活動(dòng)及感覺(jué)好轉(zhuǎn)，則說(shuō)明處理措施有效[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Prism 5.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。所有數(shù)據(jù)均用±s表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩組以上均數(shù)比較用單因素方差分析（組間兩兩比較用q檢驗(yàn)）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 四組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 四組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與手工壓迫組或繃帶壓迫組比較，aP＜0.05

骨筋膜室綜合征（例數(shù)）手工壓迫組 79 62.7±5.1 37.5±4.4 104.2±4.5 36.3±4.2 1繃帶壓迫組 81 70.3±5.3 37.7±4.1 94.8±5.5 36.9±3.8 2前臂壓迫止血器處理組 88 63.5±4.9 34.3±5.1 96.6±5.2 37.2±4.2 0前臂壓迫止血器處理組聯(lián)合脫水治療組 86 28.1±4.6a26.7±4.5a58.1±3.3a33.3±4.5a0組別 例數(shù) 腫脹消退時(shí)間（min）周?chē)つw溫度增加出現(xiàn)的時(shí)間（min）手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時(shí)間（min）腫脹壓迫后3 h前臂臂圍（cm）

2.1 前臂腫脹傳統(tǒng)處理方式比較 334例前臂腫脹患者中，手工壓迫組與繃帶壓迫組相比較，腫脹消退時(shí)間、周?chē)つw溫度增加出現(xiàn)的時(shí)間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時(shí)間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個(gè)主要指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 壓迫止血器與傳統(tǒng)處理前臂腫脹方式比較壓迫止血器組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，腫脹消退時(shí)間、周?chē)つw溫度增加出現(xiàn)的時(shí)間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時(shí)間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個(gè)主要指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 壓迫止血器聯(lián)合脫水處理與傳統(tǒng)處理前臂腫脹方式比效 壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，腫脹消退時(shí)間、周?chē)つw溫度增加出現(xiàn)的時(shí)間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時(shí)間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等四個(gè)主要指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.4 骨筋膜室綜合征發(fā)生率與處理方式的關(guān)系手工壓迫組出現(xiàn)1例骨筋膜室綜合征，該患者為老年女性糖尿病患者，術(shù)后局部出現(xiàn)腫脹，手工壓迫止血恢復(fù)良好，術(shù)后第2天私自離院，在家中進(jìn)行較重體力勞動(dòng)，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)遲發(fā)性出血，返院時(shí)已經(jīng)發(fā)生骨筋膜室綜合征，后轉(zhuǎn)外科切開(kāi)減壓，肢體得以保存，但功能喪失。繃帶壓迫組2例發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者均為男性，主要發(fā)生于我科剛開(kāi)始由股動(dòng)脈徑路改為T(mén)RI時(shí)期，由于最初經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)明確診斷相對(duì)較晚，前臂局部已經(jīng)高度腫脹，最終轉(zhuǎn)入外科切開(kāi)減壓，后恢復(fù)良好。此后隨著我科醫(yī)生護(hù)士經(jīng)驗(yàn)的積累，所有出現(xiàn)前臂腫脹的患者均能在第一時(shí)間得到有效處理，未再發(fā)生一例骨筋膜室綜合征。

3 討論

TRI相比經(jīng)股動(dòng)脈途徑優(yōu)勢(shì)更顯著，包括血管位置表淺，易于壓迫止血；周?chē)鸁o(wú)重要的血管和神經(jīng)，顯著減少出血合并癥和血管、神經(jīng)的損傷，術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥如出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等發(fā)生率低；手掌為雙重供血，不易引起手部缺血；止血方便，不影響抗凝藥物的使用；術(shù)后活動(dòng)不受限制，患者易于接受；減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用；術(shù)后護(hù)理工作減輕；拓寬了適應(yīng)證，尤其對(duì)于雙側(cè)股動(dòng)脈閉塞的患者，可用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機(jī)會(huì)[10-12]。基于上述優(yōu)點(diǎn)，TRI已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈介入診療的首選。

TRI的人數(shù)在逐年增加，術(shù)后出現(xiàn)前臂血腫的病例也隨之增多。引起前臂血腫的原因有很多，比如在手術(shù)過(guò)程中麻醉不充分致冠脈痙攣、反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈，以及送入鋼絲尤其鞘管、導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作粗暴，使用與患者不相適應(yīng)的器材是導(dǎo)致橈動(dòng)脈并發(fā)癥的直接原因。先天性橈動(dòng)脈細(xì)小、發(fā)育不良的患者在TRI時(shí)，穿刺、送入動(dòng)脈鞘管和導(dǎo)管時(shí)易引起橈動(dòng)脈撕裂和損傷；穿刺時(shí)誤入橈動(dòng)脈細(xì)小分支，或誤入副橈動(dòng)脈等，而該患者已應(yīng)用抗血小板藥物[7,8,13]；術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)，穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)入皮下等。此外，老年女性、糖尿病患者、吸煙者相比普通患者更易發(fā)生橈動(dòng)脈并發(fā)癥[4,14]。

針對(duì)TRI術(shù)后前臂血腫，目前臨床上主要的處理方式包括手工壓迫和單獨(dú)繃帶壓迫，同時(shí)聯(lián)合脫水治療。其基本原理在于壓迫血管、減少滲出，降低局部壓力，減輕炎癥反應(yīng)。臨床上尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)TRI術(shù)后前臂血腫的專(zhuān)用器械，我們?cè)O(shè)計(jì)的這款壓迫止血器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，作用原理主要是使用充氣球囊對(duì)腫脹局部起到壓迫止血的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)：①手工壓迫組與繃帶壓迫組相比較，腫脹消退時(shí)間、周?chē)つw溫度增加出現(xiàn)的時(shí)間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時(shí)間及腫脹壓迫3 h后前臂臂圍等四個(gè)主要指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種方法均能很好地處理TRI術(shù)后前臂腫脹，且療效無(wú)差異。但從節(jié)約人力成本方面而言，繃帶壓迫組優(yōu)于手工壓迫組。②前臂壓迫止血器組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間四個(gè)主要觀察指標(biāo)分別比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示前臂壓迫器能起到與手工壓迫和繃帶壓迫一樣的效果，且不需要投入額外的人力成本。③壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組與手工壓迫組和繃帶壓迫組之間分別比較，四個(gè)主要觀察指標(biāo)均有較大改善，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在物理壓迫的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低前臂腫脹局部的壓力是治療的關(guān)鍵，減少滲出是治療的基礎(chǔ)，降低壓力是治療的本質(zhì)。④前臂骨筋膜間室綜合征是TRI最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其本質(zhì)是TRI引起局部血管損傷后出血,前臂骨筋膜間室內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致前臂肌肉與神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死，最終導(dǎo)致上肢或手部功能障礙，嚴(yán)重時(shí)由于肢端壞死患者需要截肢。我科共出現(xiàn)3例骨筋膜室綜合征患者，分析原因主要與醫(yī)護(hù)人員對(duì)其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不夠、經(jīng)驗(yàn)不足、處理不及時(shí)等原因有關(guān)。

本研究不足之處在于非前瞻性研究，僅僅對(duì)既往病例進(jìn)行回顧性分析，雖然設(shè)有對(duì)照組，但不是隨機(jī)試驗(yàn)。研究的意義主要在于探討TRI時(shí)出現(xiàn)前臂血腫的原因，以及比較不同處理方法之間效果的差異和優(yōu)缺點(diǎn)，便于指導(dǎo)TRI術(shù)后前臂腫脹的治療。當(dāng)然，重視術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、觀察，使用合理的方法和器械積極處理并發(fā)癥，才能不斷降低TRI術(shù)后前臂血腫的發(fā)生率。

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Comparison of forearm compression hemostat and conventional therapy in the treatment of forearm hematoma after TRI

LI Jun＊，GAO Zheng，WANG Jun-feng，et al.＊Department of Cardiology，Hubei Medical College，Taihe Affiliated Hospital，Shiyan 442000，China

Objective Preliminary study of manual compression method，bandage compression，forearm compression homeostasis method and forearm homeostasis device combined dehydration therapy in the treatment of patients after transradial artery intervention （transradial coronary intervention，TRI） with forearm tension hematoma，provide scientific basis for clinical treatment of forearm hematoma after TRI.Methods A review of 334 cases of forearm tension hematoma were analyzed in our department in recent 6 years after TRI operation，according to the different treatment，divided into manual compression group and bandage compression group and forearm compression hemostat group，forearm compression hemostat and dehydration treatment group.The effect of processing method in the four groups were statistically analyzed and compared.Results 334 cases of forearm hematoma patients with manual compression group （79 patients）and compression bandaging group（81 patients），swelling time，skin temperature increased around the emergence time，finger tip blood supply and improve the function of time，and swelling compression after 3H forearm arm circumference of four main indicators for thegood，showed no significant difference（P＞0.05）.Between the compression hemostat group（88 patients）and manual compression group and compression bandaging group，the four main indicators，showed no significant difference（P＞0.05），compression hemostat dehydration treated group（86 patients）and manual compression group and compression bandaging group were compared，the four main indicators，there were significant difference（P＜0.05）.Conclusion Treatment of forearm tension hematoma after TRI operation，the artificial compression method and compression bandaging method has the same effect.The forearm compression device has the same effect like manual compression and bandage compression.On the basis of the forearm device oppression，and actively integrated treatment of dehydration，the effect is more significant.

Forearm compression hemostat； Transradial coronary intervention； Forearm tensity haematoma

WANG Jun-feng，E-mail：hbysthwjf@sina.com

湖北省科技廳研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2011CDC049）；十堰市科技局研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：14Y17）；十堰市太和醫(yī)院國(guó)家自然科學(xué)基金培育項(xiàng)目：（項(xiàng)目編號(hào)：2014PY03）；十堰市太和醫(yī)院院級(jí)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015wjf）

442000 湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科（李軍、高振、王俊峰、董曉、周明、龔蕾、黨書(shū)毅）；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院皮膚科（羅麗敏）

王俊峰，E-mail：hbysthwjf@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．007

R541.4

A

1672-5301（2016）07-0600-04

2016-03-22）