雙通道多普勒技術(shù)評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者左心室功能的價(jià)值

宋曉蕾 丁云川 現(xiàn)麗妮 陳劍 王慶慧 蘇璇

臨床研究

雙通道多普勒技術(shù)評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者左心室功能的價(jià)值

宋曉蕾 丁云川 現(xiàn)麗妮 陳劍 王慶慧 蘇璇

目的 探討雙通道多普勒法（DPW）評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病（DCM）患者心功能的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇已經(jīng)臨床確診的DCM患者30例作為病例組，隨機(jī)抽取40名健康人作為對(duì)照組進(jìn)行研究。每位受試者均行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲‥峰）和舒張晚期峰值流速（A峰），并采用雙通道多普勒法和傳統(tǒng)方法分別獲得左心室Tei指數(shù)和舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉伲‥）與彩色M型舒張?jiān)缙谘鱾鞑ニ俣龋╒p）比值（E/Vp），觀察對(duì)比分析各組心臟結(jié)構(gòu)及心功能參數(shù)的差異性。結(jié)果 病例組兩種方法測(cè)得Tei指數(shù)和E/Vp均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。與傳統(tǒng)方法相比，DPW法測(cè)的Tei指數(shù)和E/Vp均增大（P均＜0.01）。病例組DPW法和傳統(tǒng)法測(cè)量Tei指數(shù)與LVEF均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性為r=-0.781，-0.705，P＜0.01。當(dāng)DPW法測(cè)量E/Vp≥1.33時(shí)，診斷左心室舒張功能不全的ROC曲線下面積為0.92，敏感度為76%，特異度為93%。傳統(tǒng)法測(cè)量E/Vp的ROC曲線下面積為0.88，即E/Vp診斷左心室舒張功能不全的ROC曲線下面積DPW法大于傳統(tǒng)法。結(jié)論 雙通道多普勒超聲成像技術(shù)測(cè)量Tei指數(shù)及E/Vp不受心律的影響，可作為準(zhǔn)確敏感評(píng)估DCM患者左心室功能的指標(biāo)。

雙脈沖多普勒技術(shù)； 擴(kuò)張型心肌病； Tei指數(shù)； 超聲心動(dòng)描記術(shù)

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種原因不明的以心室擴(kuò)張、收縮功能障礙為特點(diǎn)的原發(fā)性心肌病，可誘發(fā)充血性心力衰竭，如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，死亡可發(fā)生在病情發(fā)展的任何階段。傳統(tǒng)運(yùn)用超聲心動(dòng)圖從心肌力學(xué)及心臟容積變化的角度評(píng)價(jià)心功能，其準(zhǔn)確性受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大。Tei指數(shù)（Tei index）是一個(gè)全面準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左心室功能的指標(biāo)[1]，而舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉伲‥）與彩色M型舒張?jiān)缙谘鱾鞑ニ俣龋╒p）比值E/Vp與心導(dǎo)管測(cè)量的肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）相關(guān)性最好[2]，能敏感準(zhǔn)確評(píng)估左心室舒張功能。以往這兩個(gè)指標(biāo)只能在不同心動(dòng)周期內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，心率變化可造成測(cè)量誤差。雙通道多普勒法（dual pulse-wave doppler，DPW）可以完美解決傳統(tǒng)測(cè)量方法的局限性，在同一個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行測(cè)量。本研究應(yīng)用DPW法測(cè)量Tei指數(shù)和E/Vp，探討雙通道多普勒法評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者心功能的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 病例組：2014-2015年在我院臨床確診的DCM患者30例，其中男性20例、女性10例，年齡 24～60（42.1±11.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟明顯擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）標(biāo)準(zhǔn)劃分心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除冠心病、瓣膜病、先天性心臟病、急性左心衰、肺心病、心律失常和嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病，超聲圖像顯示不滿意，不能配合檢查者。對(duì)照組：2015年3～8月我院體檢健康志愿者 40例，男性 26例，女性 14例，年齡 22～56（41.3±12.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查除外心臟疾病患者。以上入選者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用日本Aloka公司ProSound F75彩色多普勒超聲診斷儀，UST-52105探頭，頻率3.5～5.0 MHz，配備VFM分析軟件DAS-RSI。受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步體表心電圖。①常規(guī)超聲檢查測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和收縮末內(nèi)徑（LVESD）。采用雙平面Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲‥峰）和舒張晚期峰值流速（A峰）。②取標(biāo)準(zhǔn)心尖三腔切面，開啟PW/PW模式，將PW1取樣容積置于舒張期二尖瓣口瓣尖水平處，PW2取樣容積置于主動(dòng)脈瓣口處，同時(shí)獲取二尖瓣口及主動(dòng)脈瓣口血流頻譜，繼而測(cè)量二尖瓣血流頻譜A峰終末至E峰起始的間期（a）及主動(dòng)脈瓣血流頻譜的起止間期（b），Tei指數(shù)由機(jī)器自帶工具包自動(dòng)計(jì)算得出。Tei指數(shù)的計(jì)算公式為（a-b）/b，a-b即等容舒張時(shí)間（IRT）與等容收縮時(shí)間（ICT）之和，b為射血時(shí)間（ET）。③在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面上開啟M/PW模式，將取樣容積置于舒張期二尖瓣瓣尖水平的二尖瓣口處，取樣線通過舒張期二尖瓣口血流束中心并與之平行，混疊極限設(shè)置為40～50 cm/s，凍結(jié)圖像，測(cè)量E峰，測(cè)量舒張?jiān)缙诓噬魇t色變換至藍(lán)色處的斜率為Vp[3]，機(jī)器自動(dòng)計(jì)算出E/Vp，連續(xù)測(cè)5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析兩種方法所測(cè)Tei指數(shù)與LVEF的相關(guān)性，應(yīng)用ROC曲線評(píng)估兩種方法測(cè)量E/Vp的敏感度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 病例組與對(duì)照組心臟參數(shù)比較（±s）

表1 病例組與對(duì)照組心臟參數(shù)比較（±s）

注：LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。與對(duì)照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2） 心率（次/min） LVEDD（mm） LVESD（mm） LAD（mm） LVEF（%） E/A對(duì)照組 40 41.3±12.1 24.78±3.10 71.23±13.52 45.10±3.20 35.80±5.10 31.3±2.6 65.30±4.58 1.28±0.11病例組 30 42.1±11.7 25.21±3.62 83.51±18.25a63．21±10.2a56.60±9.40a53.2±8.6a31.63±6.74a0.85±0.19a

2.1 兩組心臟參數(shù)比較 病例組和對(duì)照組患者年齡及體表面積比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。病例組心率、LVEDD、LVESD、LAD 均大于對(duì)照組，LVEF、E/A低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 健康人和DCM患者頻譜多普勒及彩色M型多普勒參數(shù)比較 病例組DPW法和傳統(tǒng)法測(cè)量Tei指數(shù)、E/Vp均較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法獲得的Tei指數(shù)、E/Vp之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例組DPW法和傳統(tǒng)法測(cè)量Tei指數(shù)與LVEF均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性為r=-0.781，-0.705，P＜0.01。當(dāng) DPW 法測(cè)量 E/Vp≥1.33時(shí)，診斷左心室舒張功能不全的ROC曲線下面積為0.92，敏感度為76%，特異度為93%；傳統(tǒng)法測(cè)量E/Vp的ROC曲線下面積為0.88。見表2，圖1～3。30例DCM患者中，5例測(cè)得E/A＞1為假性正?；碛?例患者E/A為單峰，同步E/Vp測(cè)值均>1.5，提示嚴(yán)重舒張功能障礙。

表2 健康人和DCM患者頻譜多普勒及彩色M型多普勒參數(shù)比較（±s）

表2 健康人和DCM患者頻譜多普勒及彩色M型多普勒參數(shù)比較（±s）

傳統(tǒng)法Tei指數(shù)對(duì)照組 1.05±0.23 0.93±0.26 0.50±0.15 0.47±0.19病例組 1.85±0.55 1.59±0.45 0.82±0.13 0.74±0.11 t值 -2.026 -2.029 -3.612 -3.527 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01組別 DPW法E/Vp傳統(tǒng)法E/Vp DPW法Tei指數(shù)

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是以心功能降低為主要表現(xiàn)的一種發(fā)病率和死亡率都很高的原發(fā)性心肌病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，也沒有較好的治療方法。傳統(tǒng)運(yùn)用超聲心動(dòng)圖從心肌力學(xué)及心臟容積變化的角度評(píng)價(jià)心功能，其準(zhǔn)確性受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大。

Tei指數(shù)是基于時(shí)間測(cè)定的指標(biāo)，而非容積測(cè)定，因此不受心室形態(tài)變化影響，也不受前后負(fù)荷、年齡等因素影響[4]，與左室舒張末壓、NYHA分級(jí)及心室容積等指標(biāo)有良好的相關(guān)性[5]，可以綜合評(píng)價(jià)心功能。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，病例組Tei指數(shù)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DWP法測(cè)量Tei指數(shù)較傳統(tǒng)法與LVEF有更好的相關(guān)性，表明DWP法測(cè)量Tei指數(shù)能夠更為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左心收縮功能。Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET，由于心肌細(xì)胞利用ATP和Ca2+在細(xì)胞膜內(nèi)外流通過程主要發(fā)生于ICT、IRT兩個(gè)時(shí)相，因此ICT、IRT和ET均能反映心功能變化，但受心率、血壓和心臟負(fù)荷等多因素的影響[6]。Tei指數(shù)將這些時(shí)間間期進(jìn)行比值，使影響因素相互抵消，結(jié)果不受影響。目前有兩種測(cè)量方法且各有局限性：傳統(tǒng)法測(cè)量的二尖瓣口和主動(dòng)脈瓣口血流頻譜不在同一心動(dòng)周期，易受心律不齊及血流動(dòng)力學(xué)改變的影響[7]；一點(diǎn)法取樣框未置于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣瓣口，所得頻譜雖在同一心動(dòng)周期，但誤差較大，且易受左室擴(kuò)大及瓣膜返流的影響[8]。當(dāng)伴發(fā)心律不齊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)E峰高低不平，E、A峰重合難以分辨，主動(dòng)脈口血流頻譜變窄，峰值流速下降等情況，不但測(cè)量難度大，若在非同一心動(dòng)周期測(cè)值，則會(huì)大大增加測(cè)量誤差。雙通道多普勒成像技術(shù)可以完美解決以上兩種測(cè)量方法的局限性，在同一個(gè)心動(dòng)周期測(cè)量ICT、IRT和ET值，降低測(cè)量難度，增加準(zhǔn)確性，還可以運(yùn)用于伴發(fā)心律失常的患者[9]。

研究表明，E/Vp與心導(dǎo)管測(cè)量的肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）相關(guān)性最好[2]，能用于估計(jì)PCWP[10]，可作為評(píng)價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)。本研究病例組DWP法及傳統(tǒng)法測(cè)量E/Vp評(píng)價(jià)左心室舒張功能的ROC曲線分析結(jié)果顯示，DWP法E/Vp曲線下面積高于傳統(tǒng)法，表明DWP法測(cè)量E/Vp評(píng)估左心室舒張功能的準(zhǔn)確性更高。DCM患者常伴發(fā)各類心律失常，出現(xiàn)心房活動(dòng)不同步、心室反應(yīng)無(wú)規(guī)律及心率增快等情況，影響血流動(dòng)力學(xué)變化，心輸出量降低，此時(shí)E峰和Vp均受影響，但E峰變化更大。由于E峰是通過二尖瓣口的瞬時(shí)血流速度，反映左房室間壓差，易受前負(fù)荷影響。而Vp是左室腔內(nèi)舒張期最大速度點(diǎn)連線的斜率，代表的是心室內(nèi)的壓力梯度變化[11,12]，因此不受左室前負(fù)荷影響[13,14]。傳統(tǒng)方法測(cè)量E/Vp只能分別在脈沖多普勒模式下測(cè)量舒張期二尖瓣口峰值流速E和彩色M型多普勒模式下測(cè)量左心室舒張?jiān)缙谘鱾鞑ニ俣?，獲得不同心動(dòng)周期的E峰、Vp值再計(jì)算得到E/Vp，誤差較大。雙通道多普勒法獲得同步E/Vp，確保E和Vp在同一心動(dòng)周期下測(cè)量，使各種影響分子、分母的因素相互抵消，同時(shí)心臟擺動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的影響也會(huì)被抵消，測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性得以提高。

盡管雙通道多普勒超聲成像技術(shù)檢測(cè)Tei指數(shù)及E/Vp不受心律的影響，可準(zhǔn)確評(píng)估DCM患者左心室功能，但仍有局限性，少數(shù)二尖瓣及主動(dòng)脈瓣頻譜輪廓顯示不夠清晰，Vp的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)目前尚未規(guī)范統(tǒng)一，可能造成不同操作者間重復(fù)性差。本研究所選樣本量較小，不排除存在選擇偏倚的可能，在今后的研究中將加大樣本量。出于倫理學(xué)考慮，未能將E/Vp與評(píng)定心臟舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)左室舒張末壓進(jìn)行對(duì)比，無(wú)法直觀反映左室舒張功能。但筆者相信隨著技術(shù)的發(fā)展與完善，以上問題將會(huì)逐步得到解決，雙通道多普勒技術(shù)將在心臟功能評(píng)價(jià)方面發(fā)揮更大作用。

（本文圖片第670頁(yè)）

4 參考文獻(xiàn)

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Evaluation of left ventricular function in patients with dilated cardiomyopathy by Dual pulse-wave Doppler technique

SONG Xiao-lei，DING Yun-chuan，XIAN Li-ni，et al.Department of Medical Imaging，the Affiliated Yan′an Hospital of Kunming Medical University，Kunming Medical Ultrasound Diagnosis Center，Kunming 650051，China

Objective Explore the application value of Dual pulse-wave Doppler in evaluating left ventricular function of patients with dilated cardiomyopathy（DCM）.Methods 40 healthy persons served as a control group and 30 DCM patients served as study group in this study.Conventional echocardiography performed in all patients,then E and A were measured.The Dual pulse-wave Doppler and the traditional method were used to obtain the Tei index and E/Vp of left ventricular.Then we observed and compared the difference in the cardiac structures and systolic function parameters.Results The Tei index and E/Vp of the two methods in the DCM group were higher than those in the normal group，the differences were statistically significant（all P＜0.01）.Compared with the traditional method，the Tei index and the E/Vp measured by the DPW method are both increased（all P＜0.01）.Both Tei index measured by DPW and traditional method had a negative correlation with LVEF（r=-0.781，-0.705，P＜0.01）.When the synchronous E/Vp≥1.33，area under the ROC curve in diagnosis of left ventricular diastolic function was 0.92，the sensitivity was 76%，the specificity was 93%.Area under the ROC curve in diagnosis of left ventricular diastolic function by the non-synchronous E/Vp was 0.88.Area under the ROC curve of the synchronous E/Vp was larger than the non-synchronous E/Vp.Conclusion Tei index and E/Vp measured by Dual pulse-wave Doppler technique is not affected by the rhythm of the heart.They can be used as an accurate and sen－sitive index to evaluate left ventricular function in patients with DCM.

Dual pulse-wave Doppler； Dilated cardiomyopathy； Tei index； Echocardiography

DING Yun-chuan，E-mail：yaxc3211355@163.com

云南省科技廳－昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012FB100）；云南省內(nèi)設(shè)研究機(jī)構(gòu)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2014C094）

650051 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，昆明市醫(yī)學(xué)超聲診斷中心

丁云川，E-mail：yaxc3211355@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．005

R542.2

A

1672-5301（2016）07-0592-04

2016-01-21）