不同負(fù)荷量他汀類(lèi)藥物對(duì)急性心肌梗死直接PCI術(shù)后心肌細(xì)胞的影響

龔勇 葛廣豪 馬江偉 楊栓鎖 曹華 劉化進(jìn) 熊三軍王宏偉 張鋒 候月梅 喬增勇 方唯一

藥物與臨床

不同負(fù)荷量他汀類(lèi)藥物對(duì)急性心肌梗死直接PCI術(shù)后心肌細(xì)胞的影響

龔勇 葛廣豪 馬江偉 楊栓鎖 曹華 劉化進(jìn) 熊三軍王宏偉 張鋒 候月梅 喬增勇 方唯一

目的 比較不同負(fù)荷劑量的他汀類(lèi)藥物對(duì)急性心肌梗死直接PCI術(shù)后心肌細(xì)胞的影響。方法 納入上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院急性心肌梗死行急診PCI術(shù)患者共140例，隨機(jī)分為4組：負(fù)荷劑量組A（阿托伐他汀80 mg，35例）、負(fù)荷劑量組B（瑞舒伐他汀20 mg，35例）、常規(guī)劑量組C（阿托伐他汀20 mg，35例）和常規(guī)劑量組D（瑞舒伐他汀5 mg，35例）。檢測(cè)PCI前后高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、肌酸磷化脢-同功脢（CK-MB）、肌鈣蛋白 I（cTnI）、內(nèi)皮素 1（ET-1）、一氧化氮（NO）、纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1），記錄術(shù)后2 h 18導(dǎo)聯(lián)心電圖，計(jì)算ST段回落指數(shù)（STR），比較PCI術(shù)后心肌梗死校正TIMI幀計(jì)數(shù)（CTFC）。術(shù)后30 d隨訪，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）并復(fù)查肝腎功能，記錄主要心血管不良事件（MACE）。結(jié)果 PCI術(shù)后2 h hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI、NO、t-PA各組均升高，但hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI同組負(fù)荷劑量組低于常規(guī)劑量組［hs-CRP（21.76±5.38）mg/L 比（25.02±5.76）mg/L、（22.22±5.33）mg/L 比（28.56±6.42）mg/L；SAA（14.24±5.42）mg/L 比（15.16±4.58）mg/L、（14.11±5.06）mg/L 比（14.23±4.57）mg/L；CK-MB（594±238）U/L 比（472±240）U/L、（556±273）U/L 比（480±312）U/L；cTnI（3.04±2.01）μg/L 比（3.37±2.33）μg/L、（3.30±2.74）μg/L 比（3.89±2.46）μg/L，P 均<0.05］，NO、t-PA 同組負(fù)荷劑量組高于常規(guī)劑量組［NO（40.31±10.86）μmol/L 比（39.31±7.02）μmol/L、（39.49±7.69）μmol/L 比（37.43±7.59）μmol/L；t-PA（0.47±0.19）ng/L 比（0.46±0.17）ng/L、（0.45±0.16）ng/L 比（0.41±0.14）ng/L，P 均<0.05］；ET-1、PAI-1 均降低，但負(fù)荷劑量組低于常規(guī)劑量組［ET-1（67.34±11.71）ng/L 比（84.43±8.07）ng/L、（64.29±15.79）ng/L 比（79.97±10.76）ng/L；PAI-1（0.25±0.12）ng/L 比（0.36±0.16）ng/L、（0.31±0.14）ng/L 比（0.52±0.19）ng/L，P 均<0.05］。各項(xiàng)指標(biāo)兩負(fù)荷劑量組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后2 h STR、CTFC、術(shù)后30 d LVEF及主要心血管不良事件發(fā)生率，同組負(fù)荷劑量組均優(yōu)于常規(guī)劑量組（P<0.05），兩負(fù)荷劑量組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死患者行直接PCI術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用負(fù)荷量他汀類(lèi)藥物能夠改善術(shù)后心肌微循環(huán)灌注，進(jìn)一步減少心肌細(xì)胞的壞死，改善患者短期臨床預(yù)后。阿托伐他汀與瑞舒伐他汀相比較臨床療效未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 急性心肌梗死； 負(fù)荷量他汀

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療急性心肌梗死最有效的方法。然而，盡管臨床上第一時(shí)間開(kāi)通了梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，心肌微循環(huán)的灌注仍可能得不到有效改善，影響心肌梗死患者的臨床預(yù)后[1]。關(guān)于急診PCI前應(yīng)用負(fù)荷劑量他汀類(lèi)藥物臨床效果報(bào)道意見(jiàn)不一。阿托伐他汀及瑞舒伐他汀是目前臨床使用最廣泛的兩種他汀類(lèi)藥物，本研究對(duì)這兩種他汀做了初步研究，對(duì)比觀察兩者對(duì)急性心肌梗死直接PCI術(shù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年3月至2015年10月期間因急性心肌梗死在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院行急診PCI治療的患者140例，其中男性75例、女性65例，年齡34～75歲。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南》。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②持續(xù)性胸痛30 min以上；③心電圖相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV（胸前導(dǎo)聯(lián)0.2 mV）；④發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)；⑤患者或法定代理人同意接受PCI治療且同意參加臨床試驗(yàn)。所有入選患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲，既往服用過(guò)他汀類(lèi)藥物；②已行溶栓治療者；③具有冠狀動(dòng)脈造影或PCI的禁忌證，如對(duì)造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重出血傾向者；④肝、腎功能異常及原發(fā)性腎臟疾病者；⑤惡性腫瘤，預(yù)期壽命低于1年；⑥急性感染及心肺功能不全；⑦血液系統(tǒng)疾病患者；⑧不愿意參加臨床研究者。

1.2 分組方法 所有符合條件的患者急診入院時(shí)隨機(jī)分為4組：負(fù)荷劑量組A（阿托伐他汀80 mg，35例）、負(fù)荷劑量組 B（瑞舒伐他汀 20 mg，35例）、常規(guī)劑量組C（阿托伐他汀20 mg，35例）和常規(guī)劑量組D（瑞舒伐他汀5 mg，35例）。阿托伐他汀（立普妥）為美國(guó)輝瑞制藥生產(chǎn)，瑞舒伐他汀為魯南制藥生產(chǎn)。所有患者行急診PCI術(shù)前常規(guī)嚼服阿司匹林、氯吡格雷（波立維）各300 mg。負(fù)荷劑量組同時(shí)頓服相應(yīng)負(fù)荷劑量的他汀類(lèi)藥物，常規(guī)劑量組于手術(shù)當(dāng)晚開(kāi)始服用常規(guī)劑量的他汀類(lèi)藥物。

1.3 PCI方法 手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入科醫(yī)生操作，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影并植入支架，術(shù)中只對(duì)梗死相關(guān)血管行PCI。PCI成功的標(biāo)準(zhǔn)：IRA病變殘余狹窄<20%，血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥（如死亡、再發(fā)心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。術(shù)中應(yīng)用肝素、硝酸甘油、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，并且根據(jù)造影情況應(yīng)用抽栓導(dǎo)管。

1.4 術(shù)后處理 阿托伐他汀組術(shù)后每晚口服阿托伐他汀常規(guī)劑量20 mg；瑞舒伐他汀組術(shù)后每晚口服瑞舒伐他汀常規(guī)劑量5 mg。所有患者術(shù)后均每晚口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷（波立維）75 mg/d；其余按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的STEMI治療指南執(zhí)行。

1.5 資料收集

1.5.1 基線資料 收集各組年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂、肌酐、胸痛到入院的時(shí)間、入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間等基線臨床資料。

1.5.2 觀察指標(biāo) 所有患者急診PCI前、術(shù)后2 h的高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、肌酸磷化脢-同功脢（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、內(nèi)皮素 1（ET-1）、一氧化氮（NO）、纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）；術(shù)后 12 h、24 h、48 h、72 h 的 hs-CRP、SAA、CKMB、cTnI，其中 hs-CRP、CK-MB、cTnI由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)，SAA、ET-1、NO、t-PA、PAI-1 按對(duì)應(yīng)試劑盒采用ELISA法檢測(cè)。術(shù)后2 h 18導(dǎo)聯(lián)心電圖，計(jì)算ST段回落指數(shù)（STR）。STR=（術(shù)前ST段抬高值-術(shù)后ST段抬高值）/術(shù)前ST段抬高值×100%。術(shù)后心肌梗死校正TIMI幀計(jì)數(shù)（CTFC）：是指通過(guò)計(jì)算造影劑從梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)口處完全顯影到其遠(yuǎn)端分支顯影所需的電影幀數(shù)，即造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈末梢界點(diǎn)所用的血管圖像幀數(shù)，其反映微循環(huán)灌注情況，前降支的TIMI血流幀數(shù)/1.7，以便和回旋支、右冠狀動(dòng)脈的血流幀數(shù)比較。術(shù)后30 d隨訪心臟超聲測(cè)定LVEF，復(fù)查肝、腎功能，記錄MACE包括再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、心絞痛再發(fā)、惡性心律失常、因新發(fā)心功能不全住院等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析。分類(lèi)計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，當(dāng)T>5時(shí)，比較采用χ2檢驗(yàn)，T<5時(shí)，采用Fisher′s確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 各組患者基線臨床資料比較（±s）

表1 各組患者基線臨床資料比較（±s）

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；Door-to-ballon time：入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間；Pain-to-door time：發(fā)病到醫(yī)院時(shí)間

Pain-to-door time（min）阿托伐他汀 20 mg組 3.44±3.26 140.8±48.2 129.0±99.3 0.97±0.48 57.57±18.40 172±87阿托伐他汀 80 mg組 2.73±1.03 136.8±40.8 133.0±106.4 1.01±0.43 58.29±22.26 193±70瑞舒伐他汀 5 mg組 3.15±0.96 139.8±37.6 141.7±78.4 0.87±0.48 55.71±22.60 223±55瑞舒伐他汀 20 mg組 2.68±1.04 142.8±34.8 140.0±88.5 0.93±0.47 62.94±20.41 207±60組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性（%） 吸煙史（%） 糖尿?。?） 高血壓（%） HDL-C（mmol/L）阿托伐他汀 20 mg組 35 63.49±9.60 54.3 62.9 20.0 74.3 1.54±0.53阿托伐他汀 80 mg組 35 64.97±8.50 60.0 71.4 28.6 65.7 1.46±0.54瑞舒伐他汀 5 mg組 35 64.69±9.60 42.9 68.6 22.9 57.1 1.69±0.51瑞舒伐他汀 20 mg組 35 66.46±8.40 57.1 57.1 31.4 77.1 1.49±0.49組別 LDL-C（mmol/L）TG（mg/dl）TC（mg/dl）肌酐（mg/dl）Door-to-ballon time（min）

2.1 基線資料 阿托伐他汀負(fù)荷劑量組和常規(guī)劑量組基線資料比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），瑞舒伐他汀負(fù)荷劑量組和常規(guī)劑量組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），阿托伐他汀負(fù)荷劑量組和瑞舒伐他汀負(fù)荷劑量組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 各檢測(cè)指標(biāo)比較 術(shù)前與同組常規(guī)劑量組比較 hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI、ET-1、NO、t-PA、PAI-1比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），兩負(fù)荷劑量組比較也未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），見(jiàn)表2。PCI術(shù)后 2 h hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI同組負(fù)荷劑量組低于常規(guī)劑量組（P均<0.05），NO、t-PA同組負(fù)荷劑量組高于常規(guī)劑量組（P均<0.05）；ET-1、PAI-1同組負(fù)荷劑量組低于常規(guī)劑量組（P均<0.05），而兩負(fù)荷劑量組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表 3。術(shù)前，術(shù)后 2 h、12 h、24 h、48 h、72 h hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI變化趨勢(shì)見(jiàn)圖 1。

表2 PCI術(shù)前 hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI、ET-1、NO、t-PA、PAI-1 比較（±s）

表2 PCI術(shù)前 hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI、ET-1、NO、t-PA、PAI-1 比較（±s）

注：與同組常規(guī)劑量組比較，aP<0.05。hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；SSA：血清淀粉樣蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：肌鈣蛋白I；ET-1：內(nèi)皮素；NO：一氧化氮；t-PA：纖溶酶原激活物；PAI-1：纖溶酶原激活物抑制物

PAI-1（ng/L）阿托伐他汀 20 mg組 35 3.43±3.46 15.16±4.58 472±240 3.37±2.33 109±18 39.31±7.02 0.46±0.17 0.46±0.14阿托伐他汀 80 mg組 35 2.68±1.12a14.24±5.42a594±238a3.04±2.01a108±20a40.31±10.86a0.47±0.19a0.51±0.16a瑞舒伐他汀 5 mg 組 35 2.61±1.16 14.23±4.57 480±312 3.89±2.46 107±15 39.49±7.69 0.41±0.14 0.44±0.13瑞舒伐他汀 20 mg組 35 2.69±1.42a14.11±5.06a556±273a3.30±2.74a105±22a37.43±7.59a0.45±0.16a0.46±0.17a組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）SAA（mg/L）CK-MB（U/L）cTnI（μg/L）ET-1（ng/L）NO（μmol/L）t-PA（ng/L）

表3 PCI術(shù)后 2 h hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI、ET-1、NO、t-PA、PAI-1 比較（±s）

表3 PCI術(shù)后 2 h hs-CRP、SAA、CK-MB、cTnI、ET-1、NO、t-PA、PAI-1 比較（±s）

注：與同組常規(guī)劑量組比較，aP<0.05。hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；SSA：血清淀粉樣蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：肌鈣蛋白I；ET-1：內(nèi)皮素；NO：一氧化氮；t-PA：纖溶酶原激活物；PAI-1：纖溶酶原激活物抑制物

PAI-1（ng/L）阿托伐他汀 20 mg組 35 25.02±5.76 32.38±10.10 717±189 31.20±9.00 84.43±8.07 52.06±11.12 0.49±0.14 0.36±0.16阿托伐他汀 80 mg組 35 21.76±5.38a24.99±7.96a587±190a25.81±8.26a67.34±11.71a75.11±10.79a0.81±0.35a0.25±0.12a瑞舒伐他汀 5 mg組 35 28.56±6.42 29.22±8.44 740±152 32.18±8.71 79.97±10.76 50.94±11.00 0.49±0.16 0.52±0.19瑞舒伐他汀 20 mg組 35 22.22±5.33a22.49±5.21a622±242a26.23±8.72a64.29±15.79a79.09±10.84a0.91±0.31a0.31±0.14a組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）SAA（mg/L）CK-MB（U/L）cTnI（μg/L）ET-1（ng/L）NO（μmol/L）t-PA（ng/L）

圖1 負(fù)荷劑量組術(shù)后2 h hs-CRP、SSA、CK-MB、cTnI變化趨勢(shì)比較

2.3 各組患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后結(jié)果、CTFC及STR比較 術(shù)后CTFC同組負(fù)荷劑量組低于常規(guī)劑量組（P均<0.05）；術(shù)后2 h STR同組負(fù)荷劑量組高于常規(guī)劑量組（P均<0.05）；兩負(fù)荷劑量組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 術(shù)后30 d的LVEF及MACE發(fā)生率比較 術(shù)后30 d LVEF及主要心血管不良事件發(fā)生率同組負(fù)荷劑量組均優(yōu)于常規(guī)劑量組（P<0.05）；兩負(fù)荷劑量組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

STEMI是急性冠脈綜合征中病情最重、預(yù)后最差的類(lèi)型，其血栓負(fù)荷重，死亡率高，社會(huì)危害大，盡早開(kāi)通患者梗死相關(guān)血管，恢復(fù)缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)，對(duì)挽救患者生命及改善臨床預(yù)后具有重要的意義。

表4 各組患者冠脈造影結(jié)果比較（例，±s）

表4 各組患者冠脈造影結(jié)果比較（例，±s）

組別 例數(shù)PCI術(shù)后2小時(shí)ST段回降指數(shù)≥50%左主干 左前降支 左回旋支 右冠罪犯血管 多支病變 無(wú)復(fù)流或慢血流校正的TIMI幀數(shù)（幀）阿托伐他汀20 mg組 35 0 10 9 15 25 2 21.8±5.9 15阿托伐他汀80 mg組 35 0 15 7 13 22 5 15.1±4.7 28瑞舒伐他汀5 mg組 35 0 15 6 14 19 2 22.8±5.6 12瑞舒伐他汀20 mg組 35 0 15 8 12 14 6 15.8±4.1 23

表5 各組患者術(shù)后30 d內(nèi)心血管不良事件、肝腎功能及心功能比較（例）

PCI是目前治療急性STEMI最有效的方法。然而，由于PCI手術(shù)操作時(shí)球囊擴(kuò)張、支架植入時(shí)的機(jī)械性擠壓導(dǎo)致斑塊內(nèi)大量脂肪微粒釋放，以及支架對(duì)局部組織刺激可損傷血管內(nèi)膜，使內(nèi)皮下膠原暴露，誘導(dǎo)和加重局部炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙，激活外源性凝血系統(tǒng)，微血栓大量形成，均可能造成心肌水平的微循環(huán)灌注障礙，加重心肌細(xì)胞壞死[2]，最終影響心肌梗死患者臨床預(yù)后。

他汀類(lèi)藥物通過(guò)阻斷肝臟內(nèi)的3-羥基-3-甲基輔酶還原酶抑制膽固醇的合成，從而減少循環(huán)血液中的LDL-C；既往多個(gè)具有里程碑意義的臨床試驗(yàn)也已證實(shí)他汀類(lèi)藥物在冠心病一、二級(jí)預(yù)防方面的有益作用[3,4]。既往多項(xiàng)研究證實(shí)，他汀類(lèi)藥物不僅具有調(diào)脂作用，還具有抑制血管炎癥、抗氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、改善心肌梗死后心室惡性重構(gòu)及心肌細(xì)胞凋亡、抑制血栓形成、穩(wěn)定斑塊、參與心血管再生等眾多非調(diào)脂（多效性）作用[5-7]。其在急性冠脈綜合征行介入治療中的有益作用已有大量的證據(jù)。ARMYDA-1研究[8]入選之前未服用他汀類(lèi)藥物的穩(wěn)定型心絞痛患者，于術(shù)前7 d給予阿托伐他汀40 mg/d治療，結(jié)果圍手術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著降低81%。ARMYDA-ACS研究[9]入選之前未服用他汀類(lèi)藥物的急性冠脈綜合征患者，于術(shù)前2 h給予阿托伐他汀80 mg，術(shù)后2 h再次給予阿托伐他汀40 mg，結(jié)果術(shù)后30 d MACE風(fēng)險(xiǎn)顯著降低88%。ARMYDA-RECAPTURE研究[10]入選穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，術(shù)前長(zhǎng)期接受他汀類(lèi)藥物治療，于術(shù)前12 h給予阿托伐他汀80 mg，術(shù)后2 h再次給予阿托伐他汀40 mg，結(jié)果術(shù)后30 d MACE風(fēng)險(xiǎn)顯著降低55%。Yun等[11]的研究顯示，急性心肌梗死行急診PCI術(shù)前單次給予40 mg瑞舒伐他汀，可使術(shù)后1年終點(diǎn)事件降低50%。

上述研究結(jié)果一致顯示，無(wú)論是穩(wěn)定型心絞痛還是急性冠脈綜合征，無(wú)論擇期PCI還是急診PCI，無(wú)論術(shù)前患者是否服用他汀，PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療均能顯著降低圍手術(shù)期心梗和術(shù)后30 d MACE事件發(fā)生率。目前最新指南建議應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的強(qiáng)度以減少心血管事件為基準(zhǔn)，不再?gòu)?qiáng)調(diào)降脂目標(biāo)值，無(wú)論基線LDL-C水平如何，均應(yīng)早期啟動(dòng)他汀治療[12]。

到目前為止，關(guān)于ACS患者圍手術(shù)期何時(shí)啟動(dòng)他汀治療，他汀的量如何把握能對(duì)患者預(yù)后更多獲益沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于STEMI患者急診行PCI術(shù)前即刻聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷，給予負(fù)荷量他汀藥物對(duì)圍手術(shù)期心肌灌注及短期臨床預(yù)后僅有韓國(guó)STATIN-STEMI試驗(yàn)[13]進(jìn)行了大規(guī)模、多中心的相關(guān)研究。其研究顯示，與術(shù)前低劑量瑞舒伐他汀相比，PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀可以改善STEMI患者冠狀動(dòng)脈血流及心肌微循環(huán)灌注，但未顯著降低短期MACE的發(fā)生率。

國(guó)內(nèi)戴敬等[14]也進(jìn)行了相關(guān)研究，但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)STEMI患者行急診PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療對(duì)心肌組織灌注及臨床預(yù)后有改善。楊勇等[15]的研究顯示，急性心肌梗死急診PCI術(shù)前給予大劑量阿托伐他汀治療，可顯著降低炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)，并可有效改善心肌灌注，但未對(duì)其預(yù)后進(jìn)行探討。

本研究中hs-CRP為經(jīng)典的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，被譽(yù)為心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。SAA是由肝細(xì)胞合成、分泌的一種蛋白，當(dāng)機(jī)體受到各種炎性反應(yīng)刺激時(shí)，5～6 h其血清濃度可升高約1000倍，在8～12 h內(nèi)可達(dá)到峰值。SAA被認(rèn)為是最敏感的血管炎性標(biāo)志物之一[16]。ET和NO是反映血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)。ET具有收縮血管，促進(jìn)血小板黏附、聚集而致血栓形成的作用。NO不僅是重要的擴(kuò)張冠脈的介質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)還具有抑制血小板聚集和黏附的作用。纖溶系統(tǒng)是機(jī)體防止血栓形成的重要途徑，其活性受t-PA和PAI-1的調(diào)節(jié)。急性心肌梗死常合并纖溶功能紊亂，表現(xiàn)為t-PA水平降低和PAI-1水平升高，促進(jìn)微血栓的形成[17]。

本研究結(jié)果表明，PCI術(shù)前使用負(fù)荷量他汀類(lèi)藥物能夠降低炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能及纖溶系統(tǒng)活性，減少心肌細(xì)胞壞死；CTFC、STR均為反映心肌微循環(huán)灌注的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，負(fù)荷量他汀類(lèi)藥物能夠降低CTFC，增加STR，同時(shí)能夠改善術(shù)后30 d左室功能，增加LVEF，降低MACE發(fā)生率，并未加重嚴(yán)重肝腎功能損害。同時(shí)本研究通過(guò)對(duì)比研究阿托伐他汀與瑞舒伐他汀在急性心肌梗死急診PCI術(shù)前的應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)兩者臨床療效的差異。

本研究旨在探討STEMI患者行急診PCI術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及負(fù)荷量他汀的臨床有效性與安全性，為臨床優(yōu)化急性心肌梗死治療提供幫助。但本研究屬于單中心臨床研究，研究隨訪時(shí)間較短，納入研究對(duì)象較少，可能為所得研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外不同的原因，因此上述結(jié)論尚需通過(guò)在國(guó)內(nèi)多中心、大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)程的臨床研究證實(shí)。

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Effects of different loading-dose statin on myocardial cells in patients with acute myocardial infarction after primary PCI

GONG Yong＊，GE Guang-hao，MA Jiang-wei，et al.＊Department of Cardiology，F(xiàn)engxian Central Hospital Graduate Training Base，Jinzhou Medical University，Shanghai 201499，China

Objective To compare the effects of different loading-dose statin on myocardial cells in pa－tients with acute myocardial infarction （AMI）before primary PCI.Methods 140 patients with AMI given primary PCI in Department of Cardiology Fengxian Central Hospital were selected and randomly divided into four groups：loading dosage group A（Atorvastatin 80 mg，35 cases），loading dose group B（Rosuvastatin 20 mg，35 cases），routine dose group C（Atorvastatin 20 mg，35 cases），routine dose group D（Rosuvastatin 5 mg，35 cases）.The levels of high sensitive C-reactive protein（hs-CRP），serum amyloid protein（SAA），CK-MB，cTnI，endothelin（ET），nitric oxide（NO），tissue type plasminogen activator（t-PA），plasminogen activator inhibitor（PAI） were detected before and at after 2 hours of PCI.18 lead electrocardiogram was recorded after 2 hours of PCI to calculate ST-segment resolution（STR）.Corrected TIMI frame count（CTFC）after PCI were compared.LVEF，hepatorenal function and the incidence of major adverse cardiovascular events（MACE）was followed up after PCI for 1 month.Results Hs-CRP，SAA，CK-MB，cTnI，NO，t-PA were increased after two hours of PCI（P<0.05），but in the same group，hs-CRP，SAA，CK-MB，cTnI in loading dose group were all lower than in routine dose group［hs-CRP（21.76±5.38）mg/L vs（25.02±5.76）mg/L，（22.22±5.33）mg/L vs（28.56±6.42）mg/L，SAA（14.24±5.42）mg/L vs（15.16±4.58）mg/L，（14.11±5.06）mg/L vs（14.23±4.57）mg/L，CK-MB（594±238）U/L vs（472±240）U/L，（556±273）U/L vs（480±312）U/L，cTnI（3.04±2.01）μg/L vs（3.37±2.33）μg/L，（3.30±2.74）μg/L vs（3.89±2.46）μg/L，P<0.05］.NO，t-PA in the same group in loading dose group were all higher than in routine dose group［NO（40.31±10.86）μmol/L vs（39.31±7.02）μmol/L，（39.49±7.69）μmol/L vs（37.43±7.59）μmol/L，t-PA（0.47±0.19）ng/L vs（0.46±0.17）ng/L，（0.45±0.16）ng/L vs（0.41±0.14）ng/L，P<0.05］.ET-1，PAI-1 were decreased after two hours of PCI（P<0.05），but in the same group in loading dose group were all lower than in routine dose group［ET-1（67.34±11.71）ng/L vs（84.43±8.07）ng/L，（64.29±15.79）ng/L vs（79.97±10.76）ng/L，PAI-1（0.25±0.12）ng/L vs（0.36±0.16）ng/L，（0.31±0.14）ng/L vs（0.52±0.19）ng/L，P<0.05］.All indicators were not statistically different among the loading dose groups（P>0.05）.STR，CTFC，LVEF，Hepatorenal function and MACE were better in the loading dose groups after PCI（P<0.05），but were not statistically different among the loading dose groups（P>0.05）.Conculsion Loading-dose statin in patients with acute myocardial infarction before primary PCI can improved myocardial perfusion，further reduce the necrosis of myocardial cells，improve the prognosis of patients in the time.There were no significant in clinical effects between Atorvastatin and Rosuvastatin.

Percutaneous coronary intervention； Acute myocardial infarction； Loading-dose statins

GE Guang-hao，E-mail：ggh79620@aliyun.com；MA Jiang-wei，E-mail：majiangwei2004@126.com

上海市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)青年課題（項(xiàng)目編號(hào)：20134y116）

201499 上海市，錦州醫(yī)科大學(xué)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地（龔勇），

心內(nèi)科（葛廣豪、馬江偉、楊栓鎖、曹華、劉化進(jìn)、熊三軍、王宏偉、侯月梅、喬增勇）；

葛廣豪，E-mail：ggh79620@aliyun.com；馬江偉，E-mail：majiangwei2004@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．021

R542.2+2

A

1672-5301（2016）11-1038-06

2016-06-07）

上海復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科（張鋒）；上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科（方唯一）