急性冠脈綜合征患者血清中缺血修飾白蛋白檢測的研究

徐 震，郝天波，吳繼華，朱同華，鈕麗萍，陸斐斐，沈國榮

（南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇　吳江　215200）

急性冠脈綜合征患者血清中缺血修飾白蛋白檢測的研究

徐 震，郝天波，吳繼華，朱同華，鈕麗萍，陸斐斐，沈國榮

（南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇吳江215200）

目的 探討缺血修飾白蛋白（IMA）在急性冠脈綜合征（ACS）早期診斷中的臨床應(yīng)用價值；評價缺血修飾白蛋白與其他心臟標(biāo)志物在急性冠脈綜合征中聯(lián)合檢測的診斷效能。方法 采集6小時內(nèi)持續(xù)急性胸痛的患者血清標(biāo)本163例，采用白蛋白-鈷結(jié)合試驗(yàn)法（ACB法）檢測其缺血修飾白蛋白水平，同時采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測其血清肌鈣蛋白I （cTnI）、肌紅蛋白（MYO）水平，采用酶速率法檢測肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）水平。結(jié)果 急性冠脈綜合征組血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB中位數(shù)水平均高于非缺血性胸痛（NICP）對照組（P＜0.05）。以血清IMA水平85U/mL、cTnI水平0.1g/mL、MYO水平65.8ng/mL和CK-MB水平24U/L作為診斷ACS患者和NICP對照者的臨界值，ROC曲線下面積分別為0.89、0.83、0.72和0.76。對比IMA、cTnI、MYO與CK-MB四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測，四者聯(lián)合檢測提高了ACS患者的診斷效率。結(jié)論 IMA是一種有用的、敏感的早期診斷冠狀動脈綜合征的心臟生物學(xué)標(biāo)志物。IMA、cTnI、MYO和CK-MB聯(lián)合檢測能夠提高急性冠脈綜合征的診斷效率。

急性冠脈綜合征； 缺血修飾白蛋白； 白蛋白-鈷結(jié)合試驗(yàn)

DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.04.019

收稿日期：2015-12-01；修回日期：2016-01-07

作者簡介：徐震（1979—），男，江蘇吳江人，主管檢驗(yàn)師，目前主要從事臨床生化檢驗(yàn)工作。

通訊作者：沈國榮（1966—），男，江蘇吳江人，檢驗(yàn)科主任，副主任檢驗(yàn)師，目前主要從事臨床檢驗(yàn)工作。

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈完全性阻塞所致。其臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）和急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）。據(jù)統(tǒng)計［1-2］，約30%胸痛患者最終被診斷為ACS，近年來約1700萬人死于心血管疾病。因此，提高疑似急性冠脈綜合征或心臟功能障礙患者的早期診斷率、有效的病情監(jiān)控對于及時發(fā)現(xiàn)、治療及改善預(yù)后是至關(guān)重要的。

檢測心肌損傷最基本、最有效的方法是評估心臟生物標(biāo)志物的水平，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的心臟標(biāo)志物有肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）、血清肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等。其中CK-MB、TnI是檢測心肌損傷敏感而特異的心臟標(biāo)志物，但同時也存在更大的風(fēng)險，約在心肌損傷后3～6h后才能檢測到［3］。心肌缺血是ACS最常見的機(jī)制，缺血修飾白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）是一種心肌缺血理想的生物標(biāo)志物。Bar-Or等［4］研究發(fā)現(xiàn)IMA在急性心肌缺血后5～10min迅速升高；Bhagwan等［5］研究表明，心肌缺血患者IMA水平升高早于肌鈣蛋白，長期的心肌缺血能夠?qū)е滦募乃溃葱募」Ｋ?。因而，本研究的目的是探討IMA在ACS早期診斷的臨床應(yīng)用價值；評價IMA與其他心臟標(biāo)志物在ACS中聯(lián)合檢測的診斷效能。

材料和方法

1 研究對象

2015年1月至2015年10月吳江人民醫(yī)院急診科急性胸痛患者163例（男97例，女66例，年齡范圍30～94歲），排除急、慢性感染，腦卒中，腫瘤，創(chuàng)傷、風(fēng)濕及肝、腎功能異常等各種并發(fā)癥。根據(jù)2007年和2004年ACC/AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死診斷指南［6-7］，將163例急性胸痛患者分為非缺血性胸痛（non-isehemia chest pain，NICP）65例（男39例，女26例，年齡范圍30～86歲）、ACS患者98例（男58例，女40例，年齡范圍32～94歲）。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有的標(biāo)本都是匿名的并在抽血前得到了受試者的知情同意。

2 標(biāo)本采集和檢測

分別留取NICP組及ACS患者胸痛發(fā)作6h內(nèi)靜脈血標(biāo)本5mL，以2500～3000 r/min離心3～5 min，分離血清，每份標(biāo)本即時測定cTnI、CK-MB值，另取血清分裝，置-20℃冰凍保存?zhèn)溆?，集中檢測IMA。

IMA檢測：采用白蛋白-鈷結(jié)合試驗(yàn)（albumin cobalt binding，ACB）法檢測血清IMA水平，ACB值越低提示IMA水平越高，從而間接反應(yīng)IMA水平［8］。西門子全自動生化分析儀檢測血清，IMA≥85U/mL時被認(rèn)為是心肌缺血陽性結(jié)果。

cTnI和MYO檢測：使用雅培化學(xué)發(fā)光儀及原裝配套試劑條，采用化學(xué)發(fā)光免疫法立即檢測血清cTnI和MYO水平，其臨界值分別為參考范圍上限0.1g/mL、65.8ng/mL。

CK-MB檢測：采用酶速率法檢測CK-MB水平，CK-MB cut off值為24U/L。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，用Graphpad Prism5版軟件進(jìn)行繪圖。各組血清IMA及cTnI水平用中位數(shù)（四分位數(shù)區(qū)間）表示；兩獨(dú)立樣本比較，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多個獨(dú)立樣本比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；受試者工作曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線）及曲線下面積（area under the curve，AUC）用于評價血清IMA及cTnI檢測作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的可行性，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 ACS組與NICP組血清IMA、cTnI、MYO 和CK-MB水平

1.1ACS組與NICP組血清IMA水平比較

用ACB法對98例ACS患者、65例NICP患者血清IMA水平進(jìn)行檢測。兩組間用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明ACS患者血清IMA中位數(shù)水平為86.25（64.28～89.35）U/mL，顯著高于NICP患者血清IMA水平54.92（51.45～67.21）U/ mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）（表1）。

1.2ACS組與NICP組血清cTnI、MYO和CKMB水平比較 ACS患者血清cTnI、MYO和CK-MB水平1.96（0.08～5.61）g/mL、62.58（53.28～69.01）ng/mL和16.45（13.00～21.95）U/L，高于NICP患者0.05（0.01～0.15）g/mL、44.90（23.61～59.35）ng/mL和9.26（4.25～13.82）U/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003，P=0.006，P=0.024）（表1）。

表1　ACS組與 NICP組血清IMA、cTnI、MYO和 CK-MB水平的比較［中位數(shù)（IQR 25～75）］

2 血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平對ACS患者診斷效能

ROC曲線是將診斷試驗(yàn)的結(jié)果劃分為若干個臨界點(diǎn)，以每個臨界點(diǎn)對應(yīng)的“1-特異度”為橫坐標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)作圖得出的曲線，ROC曲線下面積（AUC）綜合了診斷試驗(yàn)多個臨界點(diǎn)的敏感度、特異度，全面反映了診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。我們對98例ACS患者血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平分別結(jié)合65例NICP對照組作ROC曲線（圖1）。

IMA作為診斷指標(biāo)時，ROC曲線下面積為0.89 （95%CI 0.82～0.93）；cT n I作為診斷指標(biāo)時，ROC曲線下面積為0.83（95%CI 0.77～0.89）；MYO作為診斷指標(biāo)時，ROC曲線下面積為0.72 （95%CI 0.64～0.81），CK-MB作為診斷指標(biāo)時，ROC曲線下面積為0.76（95%CI 0.71～0.85）。

3 IMA、cTnI、MYO與CK-MB的聯(lián)合檢測

ACS患者血清IMA、cTnI、MYO與CK-MB四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是93.57%、51.48%、65.29%和、85.30%。其中靈敏度、陰性預(yù)測值高于四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測或兩者之間聯(lián)合檢測（表2）。

表2　IMA、cT n I、MYO與CK-MB的聯(lián)合檢測

討 論

急性冠脈綜合癥為心血管系統(tǒng)常見病，早期診斷和治療對患者預(yù)后至關(guān)重要。心肌缺血是ACS最常見的機(jī)制，及早發(fā)現(xiàn)ACS早期心肌缺血病變，并進(jìn)行早期評估、干預(yù)非常重要。傳統(tǒng)的臨床檢測指標(biāo)。如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、影像學(xué)技術(shù)以及心肌壞死標(biāo)志物都不是心肌缺血早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲心動圖僅在心肌缺血造成室壁厚度20%以上損傷時才能顯示室壁運(yùn)動異常，且因非缺血性室壁運(yùn)動異常的干擾而受到限制［9］；而核素心肌顯像也僅在心肌損傷大于10%時才能檢出；cTnI是心肌梗死特異性的生物標(biāo)志物，但只有在心肌壞死4～6h后才能檢測到，且在可逆性心肌缺血時并不升高。因而急需要一種快速、敏感的心肌缺血標(biāo)志物早期診斷疑似急性冠脈綜合征。

缺血修飾白蛋白（IMA）是美國食品藥品管理局（FDA）認(rèn)可的第一個檢測心肌缺血的生化標(biāo)志物［10］。心肌缺血時白蛋白N2末端部分分子顯著改變或喪失，與金屬離子結(jié)合能力下降，通過向血清中加入定量的氯化鈷，充分反應(yīng)后，加入等量二硫蘇糖醇（DTT）可與游離鈷離子發(fā)生顯色反應(yīng)，通過比色檢測其吸光值可以定量測定游離的鈷離子濃度，從而間接反應(yīng)IMA水平，即白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)（ACB）法［2，11-12］。心肌缺血數(shù)分鐘內(nèi)IMA水平即可迅速升高，因此可以作為早期診斷冠狀動脈綜合征的心肌生物標(biāo)志物。

本研究檢測163例疑似冠狀動脈綜合征患者血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平，并評估其診斷效能。根據(jù)ACC/AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死診斷指南，將患者分為NICP患者65例、ACS患者98例。檢測結(jié)果表明ACS組血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平均高于NICP組［86.25（64.28～89.35）U/mL、1.96（0.08～5.61）g/mL、62.58 （53.28～69.01）ng/mL和16.45（13.00～21.95）U/L］vs［54.92（51.45～67.21）U/mL、0.05 （0.01～0.15）g/mL、44.90（23.61～59.35）ng/mL 和9.26（4.25～13.82）U/L］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示IMA可作為早期心肌缺血的敏感指標(biāo)，在心肌缺血早期診斷方面具有重要的臨床意義。以血清IMA含量85U/m、cTnI含量0.1g/mL、MYO含量65.8ng/mL和CK-MB含量24U/L作為診斷ACS患者和NICP對照者的臨界值，ROC曲線下面積分別為0.89、0.83、0.72和0.76。Pan等［13］對比IMA和傳統(tǒng)的心肌標(biāo)志物cTnI、MYO和CK-MB的敏感性、特異性和陰性預(yù)測值，表明IMA與傳統(tǒng)心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測診斷ACS的敏感性和陰性預(yù)測值均升高，而特異性降低，表明其對于ACS早期診斷是一種有潛力的診斷方法。本研究ACS患者血清IMA、cTnI、MYO與CK-MB四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是93.57%、51.48%、65.29%和、85.30%。其中靈敏度、陰性預(yù)測值高于四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測或兩者之間聯(lián)合檢測，顯示將IMA、cTnI、MYO與CK-MB聯(lián)合檢測能夠很大程度上提高ACS的診斷效率。

綜上所述，IMA作為一種新的心肌缺血標(biāo)志物，具有高靈敏度、高陰性預(yù)測值的特點(diǎn)，有助于對急性胸痛病人早期評估，在心肌梗死之前干預(yù)治療，改善了患者預(yù)后和減少死亡率。同時有助于非缺血性胸痛病人早期出院，減少留院觀察時間，節(jié)約醫(yī)療資源。

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Evaluation of Ischemia Modified Albumin in Serum of Acute Coronary Syndromes

XU Zhen，HAO Tian-bo，WU Ji-hua，ZHU Tong-hua，NIU Li-ping，LU Fei-fei，SHEN Guo-rong
（Department of Clinical Laboratory，Wujiang Hospital Affiliated to Nantong University，Wujiang 215200，China）

Objective To explore the diagnostic value of serum Ischemia-modified albumin（IMA）in patients with acute coronary syndromes（ACS）.To evaluate the diagnostic efficiency of combined application of IMA and conventional biochemical marker in ACS.Methods Serum samples were collected from 163 consecutive patients with acute chest pain onset within 6 hours.IMA concentrations were measured by the albumin cobalt binding （ACB）colorimetric assay.Cardiac troponin I（cTnI）and myoglobin（MYO）were determined by architect assay，and creatine kinase-MB（CK-MB）was detected by enzyme reaction rate method.Results The median level serum IMA，cTnI，MYO and CK-MB in ACS were higher than that in NICP（P＜0.05）.The diagnostic cut-off values of IMA for cTnI，MYO and CK-MB were 85U/mL，0.1g/mL，65.8ng/mL and 24U/L respectively.The area under the ROC curve（AUC）for distinguishing ACS patients from NICP controls was 0.89，0.83，0.72 and 0.76，respectively.Compared with the diagnostic efficiency of IMA，cTnI，MYO or CK-MB alone，combined detection of IMA，cTnI，MYO and CK-MB improved the diagnostic efficiency of ACS to some extent.Conclusion IMA is a useful，sensitive biochemical marker for the early diagnosis of ACS.Combined with the conventional cardiac marker panel，IMA can improve the diagnostic efficiency for ACS.

Acute coronary syndromes； Ischemia-modified albumin； Albumin cobalt binding