183家二級醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告調(diào)查與分析

張海濤，張淑華，李云鳳，王華新

（河北省黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院，河北　黃驊　061100）

·實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理·

183家二級醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告調(diào)查與分析

張海濤，張淑華，李云鳳，王華新

（河北省黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院，河北黃驊061100）

目的 了解河北省二級醫(yī)院危急值制度的建立、危急值項(xiàng)目的選擇、危急值界限的設(shè)定和危急值報(bào)告與審核等，為加強(qiáng)危急值管理、持續(xù)改進(jìn)提供幫助。方法 隨機(jī)選擇河北省200家二級醫(yī)院，發(fā)放電子或紙質(zhì)問卷，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、檢驗(yàn)危急值制度的建立、危急值項(xiàng)目的選擇、危急值界限的設(shè)定、危急值報(bào)告的復(fù)查與發(fā)放等。結(jié)果 河北省200家二級醫(yī)院中有183家回報(bào)了有效結(jié)果，回報(bào)率為91.5%，各醫(yī)院均建立了危急值制度，危急值項(xiàng)目中WBC、PLT、血鉀為選擇最多的項(xiàng)目，選擇凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間超過90%，而血糖、血鈣和血?dú)饬袨槲＜敝淀?xiàng)目的并不高；部分醫(yī)院在設(shè)定危急值界限時(shí)進(jìn)行了性能驗(yàn)證、評估醫(yī)院整體醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)和能力、搶救措施以及不同科室對危急重疾病的救治能力和技術(shù)水平；在危急值報(bào)告管理方面，仍以人工識別危急值為主，多采用電話通知的方式告知臨床，危急值結(jié)果審核、復(fù)檢及其報(bào)告等方面存在不同意見。結(jié)論 河北省二級醫(yī)院在危急值制度管理方面進(jìn)行了改進(jìn)，但仍有許多不足，有些問題有待進(jìn)一步探討和研究。

危急值； 檢驗(yàn)項(xiàng)目； 界限設(shè)定； 復(fù)檢規(guī)則

DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.04.034

收稿日期：2015-10-09；修回日期：2015-12-11

基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)計(jì)委指令性課題（1120140226）

通訊作者：王華新，Email：wanghuaxin004@163.com

在我國醫(yī)院等級評審工作中，將危急值的確定、報(bào)告流程及處理作為危急值管理評審的重要內(nèi)容；在《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（ISO 15189：2012；5.9.1）也將危急值報(bào)告列入認(rèn)可要求［1］。2013年檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識組（簡稱檢驗(yàn)危急值專家共識組）在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識（成人）”［2］，對制定危急值報(bào)告制度，規(guī)范危急值報(bào)告流程，及時(shí)搶救危急重患者具有決定性的指導(dǎo)意義。2011年，曾蓉［3］調(diào)查了參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的599家二級及以上醫(yī)院危急值報(bào)告制度及報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間，調(diào)查結(jié)果差強(qiáng)人意。為了解河北省二級醫(yī)院在危急值制度的建立、危急值項(xiàng)目的選擇、危急值界限的設(shè)定和危急值報(bào)告與審核等情況進(jìn)行本次調(diào)研，以期發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，為加強(qiáng)危急值管理、持續(xù)改進(jìn)提供幫助。

對象與方法

1 對象

隨機(jī)選擇河北省行政區(qū)域內(nèi)11個地區(qū)（市）二級醫(yī)院200家，每個地區(qū)（市）不少于10家。

2 方法

2.1調(diào)查方案 調(diào)查方案設(shè)計(jì)以提出問題，備選2～7選項(xiàng)供其選擇，若無有效選項(xiàng)則需提供詳細(xì)內(nèi)容。橫斷面性調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院基本情況（3項(xiàng)）、檢驗(yàn)危急值制度的建立（6項(xiàng)）、危急值項(xiàng)目的選擇（8項(xiàng)）、危急值界限的設(shè)定（6項(xiàng)）、危急值報(bào)告的復(fù)查與發(fā)放（16項(xiàng)）、危急值項(xiàng)目標(biāo)本情況（2項(xiàng)），共計(jì)41項(xiàng)。

2.2實(shí)施方法 采用紙質(zhì)或電子調(diào)查表形式向200家醫(yī)院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人發(fā)放，共發(fā)放200份。在規(guī)定期內(nèi)收回，以郵寄或電子郵件形式寄給調(diào)查負(fù)責(zé)人。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析以Excel 2007軟件進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以率（百分?jǐn)?shù)）方式表示。

結(jié) 果

1 基本情況

本次調(diào)查的河北省200家二級醫(yī)院中有183家回報(bào)了有效結(jié)果，回報(bào)率為91.5%，183家二級醫(yī)院中綜合醫(yī)院151家，專科醫(yī)院18家，婦幼保健院14家。常規(guī)生化、血細(xì)胞分析、凝血功能開展率達(dá)到100%，細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和心肌損傷標(biāo)記物在80%左右，血藥濃度監(jiān)測開展率僅為3.82%。183家二級醫(yī)院臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況見表1。

表1　183家二級醫(yī)院臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況

2 危急值制度建立

調(diào)查內(nèi)容主要包括是否建立危急值制度、參與部門、參考文獻(xiàn)、培訓(xùn)對象及培訓(xùn)方式等。183家二級醫(yī)院中均建立危急值制度，培訓(xùn)對象以檢驗(yàn)科、臨床醫(yī)生和護(hù)士為主，培訓(xùn)方式以自學(xué)為主。見表2。

表2　183家二級醫(yī)院危急值制度建立

3 危急值項(xiàng)目選擇

危急值項(xiàng)目選擇見表3。除表3所涉及到的危急值項(xiàng)目以外，一些醫(yī)院還把紅細(xì)胞壓積（HCT）、淀粉酶、AST、ALT、β-HCG、膽紅素、膽堿酯酶、HIV抗體、梅毒特性性抗體、丙肝抗體、Rh陰性血型、結(jié)核桿菌、蠟樣管型等設(shè)定為危急值項(xiàng)目。

表　3 183家二級醫(yī)院危急值項(xiàng)目的選擇［家（%）］

4 危急值界限的設(shè)定

183家二級醫(yī)院中，在危急值界限設(shè)定前能夠?qū)z測系統(tǒng)進(jìn)行性能驗(yàn)證的155家（84.6%），未進(jìn)行性能驗(yàn)證28家（15.4%）。進(jìn)行性能驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)室中驗(yàn)證功能靈敏度的有106家（68.4%），驗(yàn)證可報(bào)告范圍129家（83.2%），驗(yàn)證不精密度56家（36.1%）。在設(shè)定危急值界限時(shí)，評估整體醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)和能力、醫(yī)院搶救措施以及不同科室對危急重疾病的救治能力和醫(yī)療水平的有148家（80.8%），未評估的有35家（19.2%）。依據(jù)“共識”設(shè)定危急值界限的有117家、由醫(yī)院成立危急值管理小組討論設(shè)定的有79家，檢驗(yàn)科自行設(shè)定的有11家。根據(jù)不同人群如成人和兒童的差別而設(shè)置了不同的危急值界限的有147家，根據(jù)臨床科室專業(yè)特點(diǎn)、疾病特點(diǎn)和處理能力不同而設(shè)置危急值界限的82家。

5 危急值報(bào)告管理

儀器自動識別危急值的實(shí)驗(yàn)室有64家，靠人工識別危急值的有132家。出現(xiàn)危急值項(xiàng)目較多的項(xiàng)目依次是血鉀（77.59%）、血糖（70.49%）、WBC （54.64%）、PLT（7.65%）。上報(bào)危急值結(jié)果的人員大多是檢驗(yàn)者（86.3%）或檢驗(yàn)人員（14.75%）；接受危急值人員中以管床醫(yī)生為主（74.86%），其次為患者所在科室中任意醫(yī)護(hù)人員（26.22%）、管床護(hù)士（13.11%）、醫(yī)務(wù)科（3.82%）；若科室無人接收危急值時(shí)，采取其他方式報(bào)告管床醫(yī)生者（83.06%）、報(bào)告給醫(yī)務(wù)科（13.11%）、報(bào)告給總值班（9.28%）；報(bào)告方式中以電話通知者最多（83.06%），HIS系統(tǒng)提醒或二者結(jié)合僅為14.20%和19.67%；若同一患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)相同項(xiàng)目的危急值時(shí)，約82%全部報(bào)告，設(shè)置臨床預(yù)設(shè)值僅為18%；98.9%的實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告時(shí)間不超過1小時(shí)。危急值結(jié)果復(fù)查內(nèi)容見表4。

表4　183家二級醫(yī)院危急值結(jié)果復(fù)查情況

討 論

本次調(diào)查主要調(diào)研在檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度中涉及以下幾個問題：

參與制定危急值制度的部門和論證方式。首先，制定檢驗(yàn)危急值制度應(yīng)當(dāng)制定流程和程序，按照程序分步進(jìn)行，涉及到相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)參與其中。參與者常由臨床醫(yī)學(xué)專家、檢驗(yàn)專家和管理人員、護(hù)理專家、醫(yī)政管理人員和律師組成［3］。論證的方式可采納召開論證會、向臨床發(fā)放征求意見表等方式，吸納廣泛意見和建議并充分論證。從本次調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，參與制定危急值制度的部門主要集中在臨床科室和檢驗(yàn)科室兩個部門，參與部門過于簡化，有失危急值制度的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，不利于危急值制度的執(zhí)行和規(guī)范。

危急值項(xiàng)目的選擇，這是論證主要內(nèi)容之一。檢驗(yàn)科專家應(yīng)當(dāng)首先列出“可能危急值項(xiàng)目目錄”，這需要根據(jù)本專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，依照國際規(guī)則、國家規(guī)定，借鑒研究成果和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、建議等。原衛(wèi)生部在患者安全目標(biāo)中明確要求，須將“血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、WBC、PLT、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間”列為危急值項(xiàng)目［2］。從本次調(diào)查結(jié)果看，河北省二級醫(yī)院基本按照共識推薦的項(xiàng)目，WBC、PLT、血鉀作為選擇最多的項(xiàng)目（超過95%），凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間近90%醫(yī)院選擇，而血糖、血鈣和血?dú)饬袨槲＜敝淀?xiàng)目的并不高（不足60%）；選擇心肌損傷標(biāo)記物作為危急值項(xiàng)目比曾蓉［3］報(bào)道的有所提高（肌鈣蛋白超過70%），項(xiàng)目選擇上范圍相對較窄，與國外實(shí)驗(yàn)室有一定差距［4］，這也進(jìn)一步表明，二級醫(yī)院所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目因病種和技術(shù)能力而受限。

危急值界限的設(shè)定。首先，檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)對檢測系統(tǒng)進(jìn)行性能驗(yàn)證。對驗(yàn)證不符合的檢驗(yàn)系統(tǒng)不能設(shè)定危急值界限。本次調(diào)查中，經(jīng)過性能驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)室高達(dá)84.6%，但驗(yàn)證內(nèi)容主要是可報(bào)告范圍（83.2%）。按照CLSI驗(yàn)證內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括精密度、線性范圍、靈敏度、干擾試驗(yàn)、準(zhǔn)確度等。其次，優(yōu)先考慮醫(yī)學(xué)決定水平，各個項(xiàng)目具有不同含義的醫(yī)學(xué)決定水平，有的可達(dá)5個醫(yī)學(xué)決定水平，而有些項(xiàng)目僅有1個醫(yī)學(xué)決定水平，但不是所有醫(yī)學(xué)決定水平就是危急值［4］；再次，要考慮對危急重疾病的救治能力和醫(yī)療水平，眾所周知，我國二級醫(yī)院醫(yī)療水平、救治能力和搶救設(shè)施處于低級階段，如果危急值界限設(shè)定過窄，則會產(chǎn)生過多的危急值報(bào)告，給臨床帶來巨大工作壓力，過寬，則會導(dǎo)致很多威脅到患者生命安全的結(jié)果沒有及時(shí)報(bào)告而錯過最佳搶救機(jī)會，因此，不能簡單照搬文獻(xiàn)，需要結(jié)合本院特色而設(shè)定危急值界限。從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管有80.8%醫(yī)院評估本院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)，但僅有43%的醫(yī)院根據(jù)本院特點(diǎn)制定危急值界限，甚至有11家醫(yī)院檢驗(yàn)科自行設(shè)定危急值界限，這是十分危險(xiǎn)的。

危急值結(jié)果復(fù)檢和報(bào)告。出現(xiàn)危急值結(jié)果是否需要重復(fù)測定具有爭議，但多數(shù)認(rèn)為需要復(fù)檢，若懷疑標(biāo)本存在質(zhì)量問題時(shí)應(yīng)當(dāng)重新采集標(biāo)本復(fù)檢。Toll［5］等研究發(fā)現(xiàn)，有近500份HGB、PLT、PT、APTT達(dá)到危急值結(jié)果時(shí)，復(fù)查結(jié)果不一致性為0～2.2%，Deetz［6］等調(diào)查30個常規(guī)生化項(xiàng)目25553份危急值結(jié)果，復(fù)查結(jié)果不一致性2.6%，但報(bào)告時(shí)間會延誤5～17min甚至長達(dá)30min，常引發(fā)嚴(yán)重的不良事件，權(quán)衡利弊，作者認(rèn)為沒必要進(jìn)行復(fù)檢。在CAP實(shí)驗(yàn)室危急值管理改進(jìn)調(diào)查中報(bào)道，61.3%的實(shí)驗(yàn)室在復(fù)檢危急值項(xiàng)目時(shí)，若無明顯差異則報(bào)告首次結(jié)果，而復(fù)檢結(jié)果達(dá)不到危急值時(shí)，58.6%的實(shí)驗(yàn)室仍然報(bào)告危急值，本次調(diào)查結(jié)果與Lehman［7］報(bào)道大致相同，但若復(fù)檢結(jié)果有明顯差異且達(dá)不到危急值時(shí)，國外報(bào)道66.6%的實(shí)驗(yàn)室仍然報(bào)告危急值，但本次調(diào)查僅有15.84%實(shí)驗(yàn)室仍報(bào)告危急值，是否與儀器性能、標(biāo)本因素相關(guān)尚待進(jìn)一步調(diào)查。本次調(diào)查結(jié)果中，近99%的實(shí)驗(yàn)室規(guī)定出現(xiàn)危急值時(shí)要求復(fù)檢方能發(fā)出報(bào)告；若懷疑標(biāo)本存在質(zhì)量問題時(shí)，近85%實(shí)驗(yàn)室人員選擇與臨床醫(yī)生溝通，由醫(yī)生決定是否重新采血的方式解決。齊子芳［8］分析了65例假性危急值，多由醫(yī)源性輸入藥物或液體、標(biāo)本溶血等原因引起，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

總之，危急值制度的建立涉及面較廣，諸如危急值結(jié)果的識別、報(bào)告者、接收者等，對每一個細(xì)節(jié)都應(yīng)該認(rèn)真研究。制定者應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家政策和法規(guī)、參考文獻(xiàn)報(bào)道，充分論證制定出符合本院特色的危急值制度。危急值管理必須制度化、文件化、規(guī)范化。

［1］張宗久.中國醫(yī)院評審務(wù)實(shí).北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：75-76.

［2］檢驗(yàn)危急值在危急重臨床應(yīng)用的專家共識組.檢驗(yàn)危急值在危急重病臨床應(yīng)用的專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（10）：1084-1089.

［3］曾蓉.我國實(shí)驗(yàn)室重要質(zhì)量指標(biāo)：危急值與報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間的研究與分析.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2012.

［4］Howanitz P J，Steindel S J，Heard N V.Laboratory critical values policies and procedures：a college of Amercian Pathologists Q-Probes Study in 623 institutions.Arch Pathol Lab Med，2002，126（6）：663-669.

［5］Toll A D，Liu J M，Gulati G，et al.Does routine repeat testing of critical values offer any advantage over single testing.Arch Pathol Lab Med，2011，135（4）：440-444.

［6］Deetz C O，Nolan D K，Scott M G.An examination of usefulness of repeat testingpracticesinalargehospital clinical chemistry laboratory.Am J Pathol，2012，137（1）：20-25.

［7］Lehman C M，Howanitz P J，Souers R，et al.Utility of repeat testing of critical values：a Q-probes analysis of 86 clinical laboratories.Arch Pathol Lab Med，2014，138（6）：788-793.

［8］齊子芳，任更撲，劉淑會.65例臨床生化檢驗(yàn)假危急值原因分析.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，25（9）：711，714.

（檀葉青編輯）

Survey and Analysis on the Critical Value of 183 Second-Tier Hospitals

ZHANG Hai-tao，ZHANG Shu-hua，LI Yun-feng，WANG Hua-xin
（Boai Hospital of Huanghua City，Huanghua 061100，China）

Objective To investigate the second-tier hospitals in Hebei province in establishment of the critical value system，selected critical value projects，the critical value limit setting and critical value reporting and auditing in order to strengthen the critical value management，continuous improvement to provide better care. Methods Randomly selected 200 hospitals，by sending to E-mail or questionnaires.Survey contents included hospital basic situation，the ways of establishment of the critical value system，the selection of critical value project，the critical value limit settings，critical value of the report and review.Results Out of 200 second-tier hospitals surveyed，183 hospitals

the acceptable results（91.5%）.All 183 hospitals have set up critical value systems，the most selected projects are WBC，PLT，PT and APTT.Blood sugar，blood calcium and blood gas were not commonly selected as a critical value projects.Some hospitals performaned verification when setting critical value limits，assessed experience and ability of all staff in the hospitals，the rescue measures，and different departments on the critical condition of heavy volume treament capacity and technical performance.In critical value report management，giving priority to artificial identifingcritical value result，adopting the way of phone call to inform next specialties.There were different opinions in critical value result reporting，auditing，or reviewing.Conclusion Critical value system and its managementin second-tierhospitalin Hebei province has made improvement，but some problems remain to be further discussed and studied.

Critical values； Limit setting； Clinical laboratory items； Review rules