腹腔鏡微創(chuàng)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤的近期臨床效果研究

徐大勇，胡憲明，尹清華，楊科，陳政，胡立強(qiáng)（湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 普外二科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

腹腔鏡微創(chuàng)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤的近期臨床效果研究

徐大勇，胡憲明，尹清華，楊科，陳政，胡立強(qiáng)
（湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 普外二科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的比較腹腔鏡微創(chuàng)治療和開(kāi)腹手術(shù)治療胃部胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的近期臨床效果。方法選取腫瘤局限且經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的26例胃部GIST患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組（n=12）與開(kāi)腹手術(shù)組（n=14）。兩組患者在年齡、性別比例、病程時(shí)間、臨床癥狀、腫瘤發(fā)生部位和病變大小等臨床資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。分析比較兩組患者的手術(shù)結(jié)果、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者手術(shù)均獲得R0根治性切除；腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間均低于開(kāi)腹手術(shù)組（P＜0.05）；腹腔鏡手術(shù)組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)切除胃部GIST能給腫瘤局限的患者帶來(lái)更好的近期療效，使患者受益，值得在這一部分患者中推廣。

胃部胃腸間質(zhì)瘤；腹腔鏡；近期臨床效果

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在胃腸道中是一種最常見(jiàn)的間葉組織腫瘤，獨(dú)立起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞或其共同的干細(xì)胞［1］，在胃腸道惡性腫瘤中占2%～3%，好發(fā)于中老年患者。GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性［2-7］，影像學(xué)上其大小與形態(tài)都不一致，內(nèi)鏡下活檢病理診斷率低，故術(shù)前診斷GIST比較困難［8-11］。而隨著我國(guó)逐漸步入老齡人口大國(guó)，GIST患者的診斷與治療已經(jīng)是人們目前比較關(guān)注的課題之一［12-14］。在GIST的治療上，是否采取腹腔鏡手術(shù)尚存有爭(zhēng)議，而隨著基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)的推廣與水平的提高以及患者對(duì)微創(chuàng)的要求與日俱增，腹腔鏡手術(shù)治療GIST的可行性越來(lái)越受到重視。GIST中60%發(fā)生于胃［15］，且以胃中上部最多見(jiàn)。為比較開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療胃部GIST的手術(shù)效果，筆者單位進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

納入在2010年6月-2014年7月在我院收治的經(jīng)胃鏡或超聲、CT等影像學(xué)檢查后擬診GIST以及活檢已確診胃部GIST的26例患者。所有患者均為術(shù)前評(píng)估認(rèn)為腫瘤局限可達(dá)到R0切除，輔助檢查提示腫瘤邊界清晰、質(zhì)地均勻，呈外生性生長(zhǎng)；無(wú)胃外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)GIST粘連或侵犯周?chē)K器或鄰近淋巴結(jié)但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者保留組內(nèi)，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者從組內(nèi)剔除；若術(shù)后病理為非GIST的患者從組內(nèi)剔除?；颊唠S機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)組中男6例，女6例；平均年齡（49.5±7.4）歲，平均病程時(shí)間（18.3±9.1）個(gè)月；其中3例上腹部疼痛，9例排便習(xí)慣改變；腫瘤發(fā)生于胃上1/3部5例，胃中1/3部6例，胃下1/3部1例；平均病變直徑（2.2±0.3）cm。開(kāi)腹手術(shù)組中男6例，女8例；平均年齡（50.1±6.9）歲，平均病程時(shí)間（17.8±8.7）個(gè)月，其中4例上腹部疼痛，10例排便習(xí)慣改變；腫瘤發(fā)生于胃上1/3部5例，胃中1/3部7例，胃下1/3部2例；平均病變直徑（2.3± 0.2）cm。兩組患者在年齡、性別比例、病程時(shí)間、臨床癥狀、腫瘤發(fā)生部位和病變大小等臨床資料比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均在全麻下進(jìn)行氣管插管。按照專(zhuān)家共識(shí)［16-18］，手術(shù)基本原則為：完整切除腫瘤；保證切緣組織學(xué)陰性；常規(guī)不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；術(shù)中避免擠壓導(dǎo)致腫瘤破裂和保護(hù)腫瘤假性包膜完整；胃部GIST粘連或侵犯周?chē)K器時(shí)，對(duì)受累臟器行局部有限切除。

開(kāi)腹手術(shù)組按常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)操作，術(shù)式選擇如下：優(yōu)先選擇行局部或楔形切除，切緣距腫瘤1 cm；腫瘤位于胃體大彎側(cè)時(shí)，可予以直線(xiàn)切割閉合器直接閉合切除；腫瘤位于胃小彎側(cè)及近胃竇或賁門(mén)側(cè)時(shí)，采用超聲刀剖開(kāi)胃部，直視下操作，避免切除過(guò)多胃壁。

腹腔鏡手術(shù)組應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，維持氣腹內(nèi)壓力在12～14 mmHg左右；在患者臍下緣穿刺置入10 mm套管，建立氣腹，置入30°腹腔鏡鏡頭；根據(jù)腫瘤不同部位在不同位置置入12 mm套管作為主操作孔，5 mm套管作為輔助孔；必要時(shí)使用胃鏡定位腫瘤，切除范圍大小與開(kāi)腹手術(shù)相同；使用超聲刀等切除腫瘤，術(shù)中使用取物袋。

1.3觀察指標(biāo)

分析比較腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組兩組患者的手術(shù)結(jié)果、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間以及相關(guān)并發(fā)癥（如術(shù)后狹窄、吻合口出血或漏）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher’s確切概率法，P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)結(jié)果

兩組患者均獲術(shù)后病理確診為胃部GIST，且均無(wú)因術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而從組內(nèi)剔除者。腹腔鏡手術(shù)組無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組患者均獲得R0根治性切除，即切緣的鏡下陰性，無(wú)腫瘤殘留。

2.2兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較

兩組患者的術(shù)中出血量少于開(kāi)腹手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間均低于開(kāi)腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者的并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡手術(shù)組患者出現(xiàn)1例術(shù)后狹窄，開(kāi)腹手術(shù)組患者出現(xiàn)吻合口漏1例，因樣本＜40且出現(xiàn)1≤理論頻數(shù)＜5的情況，采取Fisher’s確切概率法，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.720）。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較

表2　兩組患者的并發(fā)癥情況比較

3　討論

GIST大多來(lái)源于消化道的固有肌層，故內(nèi)鏡下活檢常難以獲取腫瘤組織以明確病理診斷。由于GIST的發(fā)生部位、病變大小、是否局限、是否轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后有密切關(guān)系（如胃的GIST惡性潛能相對(duì)較低，而腸道及胃腸外GIST惡性潛能相對(duì)較高），故臨床上考慮GIST的患者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，采取不同的治療方式，如定期內(nèi)鏡隨訪(fǎng)、內(nèi)鏡下治療、局限性手術(shù)切除（開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)）、聯(lián)合臟器手術(shù)切除（以開(kāi)腹為主）、先行甲磺酸伊馬替尼治療后再行手術(shù)等［19］。

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下對(duì)GIST等黏膜下腫瘤的治療方式已經(jīng)發(fā)展有內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic ligation）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）以及內(nèi)鏡黏膜下經(jīng)隧道切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）等［20-21］。雖然它們具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和對(duì)器官功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，但因只有少數(shù)大型醫(yī)療單位的內(nèi)鏡下手術(shù)治療能達(dá)到胃壁全層切除，所以開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)仍是筆者所處基層醫(yī)院最常用的手術(shù)治療方式。

為便于對(duì)比研究，本研究?jī)H以發(fā)生于胃部GIST作為研究對(duì)象。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)［15-18］，納入的兩組病例均有腹痛等臨床癥狀，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為無(wú)手術(shù)禁忌證和有手術(shù)適應(yīng)證，并無(wú)臨界可切除或雖可切除但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、需要行聯(lián)合臟器切除或嚴(yán)重影響臟器功能者，術(shù)前不必先行甲磺酸伊馬替尼治療。同時(shí)術(shù)前評(píng)估認(rèn)為腫瘤局限可達(dá)到R0切除、病變大小均≤5 cm、腫瘤位于腹腔鏡易操作的部位，輔助檢查提示腫瘤邊界清晰、質(zhì)地均勻，呈外生性生長(zhǎng)，無(wú)胃外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象，意即這兩組患者也同時(shí)符合推薦采取腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，手術(shù)中兩組患者均無(wú)因術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而從組內(nèi)剔除者，故兩組患者的手術(shù)切除范圍也基本接近，可以認(rèn)為在這一前提下，加上年齡、性別比例、病程時(shí)間和臨床癥狀等因素，本研究的兩組患者是具有可比性的。

GIST腫瘤質(zhì)脆、易破潰和易造成術(shù)后種植復(fù)發(fā)的特點(diǎn)限制了腹腔鏡手術(shù)切除GIST的應(yīng)用。近年來(lái)，雖然腹腔鏡技術(shù)發(fā)展很快，但因其沒(méi)有精細(xì)的觸覺(jué)反饋，對(duì)于瘤體較小或未侵及漿膜面的GIST，有著術(shù)中定位不準(zhǔn)的困難。胃腸鏡能夠較好地觀察胃腸道黏膜面的情況，同時(shí)內(nèi)鏡下超聲還可觀察病變的浸潤(rùn)深度［22］。因此，本研究在胃鏡輔助定位的幫助下，腹腔鏡手術(shù)切除避免了術(shù)中因?qū)ふ夷[瘤而反復(fù)擠壓腸管而破壞手術(shù)原則的情況。

DEMETRI等［23］基于小樣本的回顧性研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療GIST是可行的，且和開(kāi)腹手術(shù)相比具有復(fù)發(fā)率低和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡手術(shù)的日益成熟，在GIST治療中的應(yīng)用也逐步得到肯定，雖然缺乏大樣本前瞻性的臨床研究，但本研究通過(guò)對(duì)目前適宜腹腔鏡手術(shù)切除的一部分GIST患者接受開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比，結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)切除不僅同樣可以達(dá)到R0根治性切除，而且術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間均低于開(kāi)腹手術(shù)組，同時(shí)不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。這是因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)時(shí)，腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野具有放大作用，更有利于術(shù)者進(jìn)行精細(xì)的解剖，且具有手術(shù)切口小，減少患者術(shù)后疼痛感，有利于術(shù)后患者充分休息及盡早下床活動(dòng)，有利于患者全身機(jī)能尤其是腸道機(jī)能的恢復(fù)。本研究中兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較因隨訪(fǎng)時(shí)間不足，未予整理分析。而李進(jìn)權(quán)等［24］通過(guò)收集2004年1月-2014年3月發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡GIST切除術(shù)和開(kāi)腹GIST切除術(shù)對(duì)比的英文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示前者的復(fù)發(fā)率低于后者。因此，可以認(rèn)為，腹腔鏡GIST切除術(shù)能給適宜腹腔鏡手術(shù)切除的一部分患者帶來(lái)更好的近期療效，使患者受益，值得推廣。

［1］KANG Y K，KIM K M，SOHN T，et al.Clinical practice guideline for accurate diagnosis and effective treatment of Gastrointestinal Stromal Tumor in Korea［J］.J Korean Med Sci，2010，25 （11）:1543-1552.

［2］蘇東亮，寇有為，王強(qiáng)，等.腫瘤原發(fā)位置與消化道出血對(duì)術(shù)后胃腸間質(zhì)瘤患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（6）: 463-466.

［3］李香花，唐小波，雷俊華，等.晚期胃腸間質(zhì)瘤臨床病理特征與伊馬替尼療效的相關(guān)性［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，13（12）:3327-3328.

［4］史一楠，梁小波.胃腸間質(zhì)瘤靶向治療耐藥機(jī)制及治療策略新進(jìn)展［J］.中華胃腸外科雜志，2014，10（4）:321-325.

［5］李辛辛，林思彤，羅元，等.胃腸間質(zhì)瘤伴發(fā)其他原發(fā)癌的病理及DOG-1、P16表達(dá)分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2015，10（4）:543-546.

［6］張向蓮，鄭海燕，劉鐵菊，等.Ki-67、VEGF及p53在胃腸間質(zhì)瘤組織中的表達(dá)及對(duì)患者生存期的影響［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（22）: 44-46.

［7］王春萌，陳杰，師英強(qiáng)，等.非編碼RNA在胃腸間質(zhì)瘤中的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)癌癥雜志，2015，11（5）:392-396.

［8］YANG F，JIN C，DU Z，et al.Duodenal gastrointestinal stromal tumor:clinicopathological characteristics，surgical outcomes，long term survival and predictors for adverse outcomes［J］.The American Journal of Surgery，2013，206（3）:360-367.

［9］CANDANEDO-GONZALEZ F，CAMACHO-REBOLLAR L，USCANGA C C，et al.Gastrointestinal stromal tumor of the ampulla of Vater with osteoclastic giant cells，osteoid-like matrix deposition，and aneurysmal bone cyst-like features［J］.Annals of Diagnostic Pathology，2013，17（4）:372-376.

［10］耿振宏，孫希印，魏超，等.24例與癌并發(fā)的胃腸間質(zhì)瘤臨床病理分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2014，10（21）:1368-1373.

［11］李艷艷，高靜，田野，等.827例胃腸間質(zhì)瘤c-kit或PDGFRα基因突變譜解讀及其與臨床病理特征的關(guān)系［J］.中華胃腸外科雜志，2015，12（4）:332-337.

［12］張信華，宋武，韓方海，等.腹腔鏡手術(shù)治療胃和小腸胃腸間質(zhì)瘤療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2014，15（4）:340-343.

［13］董海燕，李國(guó)棟，李杰，等.胃鏡聯(lián)合腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)治療胃胃腸間質(zhì)瘤8例［J］.中華胃腸外科雜志，2015，12（4）:398-400.

［14］沈坤堂，高曉東.小和微小胃腸間質(zhì)瘤的評(píng)估與內(nèi)鏡治療［J］.中華胃腸外科雜志，2015，16（4）:328-331.

［15］KUKAR M，KAPIL A，PAPENFUSS W，et al.Gastrointestinal stromal tumors（GISTs）at uncommon locations:A lange population based analysis［J］.J Surg Oncol，2015，111（6）:696-701.

［16］中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤專(zhuān)家組.中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2008年版）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（8）:746-754.

［17］CSCO胃腸間質(zhì)瘤專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2013年版）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（11）:1025-1032.

［18］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專(zhuān)家共識(shí)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（6）:593-598.

［19］張信華，吳暉，何裕隆，等.伊馬替尼在進(jìn)展期胃腸間質(zhì)瘤的應(yīng)用分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（3）:243-246.

［20］鐘蕓詩(shī)，齊志鵬，時(shí)強(qiáng).胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡治療值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（4）:378-381.

［21］宋晶宇，張學(xué)彥.胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡治療進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2015，30（5）:594-596.

［22］張忠濤，吳國(guó)聰.雙鏡聯(lián)合在胃腸間質(zhì)瘤術(shù)中應(yīng)用及其評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（4）:382-385.

［23］DEMETRI G D，VON MEHREN M，ANTONESCU C R，et al. NCCN Task Force report:update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors［J］.J Natl Compr Canc Netw，2010，8（suppl 2）:1-41.

［24］李進(jìn)權(quán)，虞黎明，賴(lài)斌，等.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤對(duì)比Meta分析［J］.中華實(shí)用外科雜志，2015，35（5）:541-545.

（吳靜編輯）

Short-term effect of minimally invasive treatment for gastric stromal tumors

Da-yong Xu，Xian-ming Hu，Qing-hua Yin，Ke Yang，Zheng Chen，Li-qiang Hu
（Department of General Surgery，the First Hospital，Changsha，Hunan 410005，China）

Objective To compare the short-term effect of laparoscopic surgery with open surgery for gastrointestinal stromal tumor.Methods 26 patients，whose tumor were localized and the pathologic diagnosis were gastrointestinal stromal tumor in stomach after surgery，were randomly divided into laparoscopic surgery group（n=12）and open surgery group（n=14）.The age and gender level，disease duration，clinical symptom，tumor location，and the lesion diameter were similar between the two groups（P＞0.05）.Surgery achievement，intraoperative blood loss，operative time，postoperative hospital stay，postoperative flatus time，postoperative liquid time，and incidence rates of postoperative complications were compared between the two groups.Results All the patients get successful R0 resection.The volume of intraoperative blood loss，operative time，postoperative hospital stay，postoperative flatus time，and postoperative liquid time in laparoscopic surgery group were lower than open surgery group（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of postoperative complications between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Compared with open surgery，the short-term effect of laparoscopic surgery were better for patients whose gastrointestinal stromal tumor in stomach were localized，and it is worth of promoting clinical application.

GIST in stomach；laparoscopic；short-term effect

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.017

1007-1989（2016）07-0070-04

2016-03-25

胡立強(qiáng)，E-mail：805919071@qq.com