腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的療效分析

王銀中，韓朝陽，張艷萍［河南理工大學第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院）普外科一區(qū)，河南 焦作 454000］

腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的療效分析

王銀中，韓朝陽，張艷萍
［河南理工大學第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院）普外科一區(qū)，河南 焦作 454000］

目的比較腹腔鏡與開腹治療中低位直腸癌的效果。方法128例中低位直腸癌患者隨機分為兩組，觀察組64例，對照組64例，對照組采用開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡治療。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、保肛情況和隨訪期間的復發(fā)情況。結(jié)果觀察組的術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間均明顯少于對照組（均P＜0.05），兩組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.1%；觀察組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.1%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者的保肛率明顯高于對照組（P＜0.05）；隨訪8～47個月，平均隨訪（23.1±6.4）個月，兩組患者的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全、有效，與開腹手術(shù)相比可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、縮短住院時間和提高保肛率，值得臨床推廣。

直腸癌；腹腔鏡；療效

直腸癌在我國患病人群中的發(fā)病特點是以中低位多見（腫瘤位于距齒狀線10 cm以內(nèi)，腹膜返折以下），約占直腸癌的70%～75%［1］，平均發(fā)病年齡（48.3歲）較美國白人（69.8歲）明顯降低［2］。近年來，由于生活習慣的改變，直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，直腸癌的主要方法仍是手術(shù)治療，早期切除腫瘤可以明顯提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，保肛率低，術(shù)后生活質(zhì)量不能得到明顯提高［3］。微創(chuàng)理念的提出在直腸癌領(lǐng)域引進了腹腔鏡，我院普外科采用腹腔鏡治療中低位直腸癌，療效顯著?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年9月-2013年3月我科收治的中低位直腸癌患者128例作為研究對象，所有病例均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理活檢后確診，腫瘤均位于距齒狀線10 cm以內(nèi)，27例患者腫瘤下極距齒狀線＜5 cm，54例為5～7 cm，47例7～10 cm。均無嚴重心、肝、肺和腎等功能障礙，排除其他臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前均無手術(shù)史且未接受過化療。按照數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組64例，對照組64例。本研究均征得患者同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者臨床資料對比

1.2手術(shù)方法

觀察組64例采用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），氣管插管全麻，患者取頭低腳高截石位，大腿外展，建立各操作通道。氣腹壓力控制在12～14 mmHg，將腹腔鏡從觀察孔置入探查腹腔，乙狀結(jié)腸系膜兩側(cè)用超聲刀進行分離，解剖腸系膜下血管，將血管周圍脂肪及血管根部淋巴組織清掃，腸系膜血管近端用2枚可吸收夾夾閉、遠端用鈦夾夾閉后從中間切斷。沿腸系膜血管的走行清除周圍淋巴結(jié)，打開直腸兩側(cè)盆底腹膜至膀胱后會合，沿解剖間隙直視下游離直腸系膜，以保證直腸系膜完整切除并注意保護兩側(cè)輸尿管、下腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢等。距齒狀線＜5 cm的27例均行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles operation）；＞5 cm 的37例均行腹腔鏡直腸前切除術(shù)（Dixon operation），在輔助口下用吻合器完成吻合。對照組64例采用傳統(tǒng)開腹TME治療。

1.3觀察指標

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、保肛情況和隨訪期間的復發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，首先進行正態(tài)分析，本研究計量資料均符合正態(tài)分布，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05表示兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

經(jīng)比較，觀察組的手術(shù)時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥的比較

經(jīng)統(tǒng)計，對照組術(shù)后9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.1%；觀察組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.1%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組手術(shù)情況的比較 （±s）

表2　兩組手術(shù)情況的比較 （±s）

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml對照組（n=64）下床活動時間/h住院時間/d 11.6±1.7觀察組（n=64）　116.2±30.7　71.1±21.6　17.6±4.1　7.1±0.8119.8±33.9138.6±27.4t值37.1±7.3-2.67 P值　0.066　0.001　0.000　0.004-2.56-2.87-4.96

2.3兩組保肛率和復發(fā)率的比較

經(jīng)統(tǒng)計，觀察組患者的保肛率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨訪8～47個月，平均隨訪（23.1±6.4）個月，兩組患者的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3　兩組并發(fā)癥的比較

表4　兩組保肛率的比較　例（%）

3　討論

隨著生活習慣的改變，直腸癌的發(fā)病率在不斷的增高，直腸癌治療也在迅猛發(fā)展，加之對直腸癌解剖學的研究不斷進步，現(xiàn)在治療已不滿足僅僅切除腫瘤，而是提高保肛率，改善生活質(zhì)量［4-5］。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口暴露面積大，使得感染風險增加，而且手術(shù)時間長，使得并發(fā)癥發(fā)生率升高［6］。

直腸位于盆腔，空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)復雜，有時不能直視下操作，甚至無法進行手工縫合，這也是既往較多低位直腸癌患者接受Miles手術(shù)的原因之一。隨著腹腔鏡技術(shù)、吻合器的發(fā)展和應用，以及遠端切緣為2 cm的原則被廣泛接受，許多低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù)。通過腹腔鏡可以游離腫瘤，完整切除直腸系膜和清掃區(qū)域淋巴結(jié)，從而完成中低位直腸癌的切除。而且由于腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野更加清晰，術(shù)中不易損傷周圍組織，腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)可以達到甚至超過開腹手術(shù)的腫瘤清掃和切除要求范圍。因此，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，只要規(guī)范操作完全可以達到治療目的。

本院針對收治的128例中低位直腸癌患者進行研究，隨機分為腹腔鏡和開腹手術(shù)兩組，結(jié)果顯示手術(shù)時間兩組差異無甚區(qū)別，觀察組術(shù)中出血量明顯減少，下床活動時間、住院時間明均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；此外觀察組保肛率67.2%，對照組39.1%，觀察組保肛率明顯高于對照組（P＜0.05）。

腹腔鏡下實施低位直腸癌保肛手術(shù)，這種手術(shù)方式安全有效，并可實現(xiàn)實時監(jiān)控，使得術(shù)中操作更為準確與可靠，并且切除更為完整，使得殘留腫瘤也能及時清除，提高手術(shù)成功率［7-8］。并且術(shù)中較少牽拉、擠壓小腸周圍組織，有利于患者術(shù)后胃腸道恢復，并且在腹腔鏡下實施手術(shù)，可以更好地保護盆腔自主神經(jīng)，有利于術(shù)后膀胱功能的恢復［9-10］。應用腹腔鏡時手術(shù)切口較小，患者無明顯疼痛，可以早期進行下床活動，術(shù)后并發(fā)癥可以得到減少，術(shù)后住院時間從而有效縮短，減輕患者的經(jīng)濟負擔［11-12］。BRETAGNOL等［13］報道，國外人群中中低位直腸癌患者分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療，短期隨訪復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和生存率等方面兩組未見明顯差異。MRC CLASICC試驗［14］是英國的一項27個中心參與的隨機對照試驗研究，794例結(jié)直腸癌中526例接受腹腔鏡手術(shù)，268例接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)，結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后恢復較開腹組迅速，術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于開腹組，而手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及3年生存率兩組無差異。

然而，腹腔鏡治療中低位直腸癌仍屬一種較復雜、學習曲線較長的術(shù)種，這種手術(shù)方式對手術(shù)醫(yī)師有很高的要求，操作者們在腹腔鏡手術(shù)治療前必須熟練掌握開腹根治術(shù)，并且需要先進的醫(yī)療器械和較好的腔鏡操作技術(shù)［15-16］。我院普外科自2003年實施第1例腹腔鏡直腸癌根治切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，?？漆t(yī)師培訓增強，團隊配合嫻熟，積累了腹腔鏡治療直腸癌的豐富經(jīng)驗，縮短了腹腔鏡直腸癌的手術(shù)時間。另外，術(shù)前對患者的選擇也相當重要，腹腔鏡治療中低位直腸癌一般較適宜6 cm以下腫瘤，無明顯外侵征象，無遠處轉(zhuǎn)移，并且心、肺、肝和腎等臟器功能良好者［17］。此外，低位直腸癌保肛術(shù)后尚存在一些問題，比如吻合口瘺、術(shù)后大便次數(shù)增多、大便失禁、性功能障礙和排尿功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，需要在以后的工作中預防、改進和進一步研究。低位直腸癌的保肛手術(shù)應該因人而異，實施個體化的治療方案。

綜上所述，中低位直腸癌患者實施腹腔鏡手術(shù)治療可取得不錯的效果，腹腔鏡手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時間、提高保肛率方面有較多優(yōu)勢，值得有條件的單位開展。

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（吳靜編輯）

Laparoscopic surgery for middle or lower rectal cancer

Yin-zhong Wang，Chao-yang Han，Yan-ping Zhang
（Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Henan Polytechnic University，the Second People's Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo，Henan 454000，China）

Objective To compare and analyze the effect of laparoscopic surgery and open toperation of rectal cancer in middle or lower positions.Methods 128 patients with middle or lower rectal cancer were randomly divided into observation group and control group，64 cases in each one，Laparoscopic surgery for observation group and control group using traditional open surgery.Operative time，blood loss，ambulation time，length of stay，postoperative complications，anus-preserving，the recurrence during follow-up were compared between the two groups.Results Blood loss，ambulation time，length of hospital stay，the observation group were significantly less than the control group（P＜0.05），operation time between the two groups have no obvious differences（P＞0.05）.Nine patients in control group with complications，the rate was 14.1%；postoperative complication were observed in 2 cases，the rate was 3.1%；complication rate in observation group was significantly lower than the control group（P＜0.05）.Anuspreserving rate was significantly higher in the observation group（P＜0.05）；followed up for 8-47 months with an average follow-up（23.1±6.4）months，relapse rates of the two groups have no significant difference（P＞0.05）.Conclusions Compared with open operation，laparoscopic surgery is safe and effective，can reduce the surgical trauma and complications，shorten hospitalization time，improve the anus-preserving rate，worth clinical promotion.

rectal cancer；laparoscopic surgery；curative effect

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.008

1007-1989（2016）07-0031-04

R735.37

A

2016-02-29