海綿竇血栓形成5例并文獻分析

賈瀟　肖成華　夏巖　潘濛　徐亞男　張璇　陸軍　張勇

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·短篇·

海綿竇血栓形成5例并文獻分析

賈瀟肖成華夏巖潘濛徐亞男張璇陸軍張勇

海綿竇血栓(cavernous sinus thrombosis，CST)是臨床較罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，具有潛在的致死風險，如抗生素給予不及時，病死率可達80%，由于診斷延誤等情況，仍有13.6%的病死率。而在幸存的患者中，仍有部分遺留有眼球活動受限等癥狀。因此，盡早診治至關(guān)重要。本研究回顧性分析近3年來于徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院診治的5例海綿竇血栓形成患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年4月～2014年9月徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的5例海綿竇血栓形成病例。5例患者均為男性，年齡37～67歲，平均年齡50.6歲。發(fā)病至就診時間為3 d ～3月。

1.2方法回顧性分析5例患者的首診科室、既往史、臨床癥狀與體征、合并癥、實驗室檢查、頭顱和血管影像學檢查等相關(guān)輔助檢查、治療及預(yù)后。

2　結(jié)　果

2.1首診科室及既往病史5例患者首診科室為神經(jīng)內(nèi)科2例，眼科1例，呼吸科2例，既往有糖尿病史1例，余4例既往體健。

2.2臨床表現(xiàn)5例患者均有眼肌麻痹癥狀，表現(xiàn)為眼球活動受限，其中眼球固定1例，眼瞼下垂3例，視物模糊2例，視力喪失2例，對光反射消失3例。5例患者眼球均腫脹，均伴有眼眶疼痛，伴有頭暈1例，頭痛4例，單側(cè)肢體無力4例，單側(cè)肢體麻木2例，中樞性面癱 2例，張口受限1例，伸舌右偏1例，昏迷2例，頸抗1例，雙側(cè)克氏征陽性1例，5例患者均有發(fā)熱癥狀。

2.3輔助檢查

2.3.1實驗室檢查 5例患者均行血常規(guī)檢查，4例白細胞計數(shù)明顯升高，5例患者C反應(yīng)蛋白均明顯升高，5例患者均行血糖檢查，3例明顯升高，5例患者均行凝血功能檢查，2例患者活化部分凝血酶時間升高，2例患者纖維蛋白原升高，1例患者凝血酶原及凝血酶原時間比值升高，5例患者均行肝腎功能檢查，1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，1例尿素氮及肌酐升高，4例患者行腦脊液檢查，2例白細胞數(shù)升高， 2例免疫球蛋白M升高，1例免疫球蛋白G升高。

2.3.2影像學檢查4例患者行頭顱CT檢查，1例示左眼眶內(nèi)高密度影，3例未示明顯異常；5例患者均行頭顱MR檢查，1例海綿竇平掃斜坡、左側(cè)海綿竇異常信號影(圖1)，2例示多發(fā)腔隙性腦梗死，1例示額竇炎，1例未示明顯異常；1例患者行頭顱MR增強示斜坡、海綿竇異常信號影伴不均勻強化，考慮炎癥改變可能。2例患者行頭頸CTA檢查，1例示動脈粥樣硬化，1例未見明顯異常；2例行頭顱MRA檢查均未示明顯異常；1例行頭顱MRV未示明顯異常；1例行頭顱DSA檢查示海綿竇血栓形成。

2.4診斷與合并癥5例患者CST診斷均明確，合并為糖尿病2例，肝功能異常 1例，腎功能異常1例。

2.5治療與轉(zhuǎn)歸住院期間5例患者均行廣譜抗感染治療，2例患者予肝素抗凝，2例患者行糖皮質(zhì)激素沖擊療法，1例予小劑量激素治療，4例患者予脫水降顱壓，1例患者予抗血小板治療，3例患者住院期間血糖較高予胰島素治療。3例患者于住院期間，病情較重治療效果不佳而死亡。2例患者治療好轉(zhuǎn)后出院，其中1例患者予華法林抗凝維持治療，監(jiān)測凝血功能指標，并根據(jù)患者國際標準化比值調(diào)整華法林用量，1年后隨訪未遺留有明顯后遺癥。另1例患者住院期間病情較輕，出院后予營養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)等藥物，1年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

圖1頭顱磁共振成像注：A～C：左側(cè)海綿竇結(jié)構(gòu)不清，T1WI上呈片狀混雜信號影，其內(nèi)示小斑片狀低信號影，T2WI上呈等信號影，其內(nèi)示小斑片狀高信號影，DWI示高信號影。

3　討　論

海綿竇為海綿狀的寬大間隙，由海綿竇靜脈叢構(gòu)成，位于蝶竇兩側(cè)，內(nèi)側(cè)為頸內(nèi)動脈的虹吸部，外側(cè)為動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)的第1、2支。與顱內(nèi)、顱外的靜脈及靜脈竇均有較廣的交通，于顱外通過眼上、眼下靜脈接受顏面部的血流，于顱內(nèi)還接受大腦及腦膜的血液回流。其回流的靜脈不具有靜脈瓣，因而任何病菌均可經(jīng)靜脈回流至海綿竇，并留存于其中，致血流減緩，從而導(dǎo)致血栓的形成。進一步引起海綿竇的擴大，靜脈回流受阻，從而壓迫顱內(nèi)神經(jīng)，引起動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為瞳孔散大、上瞼下垂、眼球活動障礙、眼球固定等。引起眼眶靜脈迂曲、怒張，而出現(xiàn)眼壓高、眼球突出、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、眼球及眶周劇烈疼痛等。

影像學檢查如CT、MRI、磁共振血管造影，可進一步明確CST的臨床診斷，MRI及MR靜脈造影比CT更敏感。它可以顯示海綿部畸形和明顯高信號，及形成血栓的靜脈竇。如懷疑有血管病變的海綿竇，腦血管造影是很有必要的檢查。CST在MRI直接征象包括海綿竇大小、輪廓及病變信號強度的變化；而間接征象包括支流靜脈擴張，眼球突出，及海綿竇硬腦膜外側(cè)緣的強化外。CST在靜脈造影上典型表現(xiàn)包括海綿竇擴張，側(cè)壁的凹凸，不規(guī)則且不對稱的充盈缺損；間接征象包括靜脈梗阻的眼上靜脈擴張，眼球突出，并存在靜脈血栓。美國卒中協(xié)會2011科學聲明建議對可疑腦靜脈竇血栓形成的患者的顱內(nèi)靜脈竇系統(tǒng)進行成像。包括CT和MRI。傳統(tǒng)的靜脈造影具有更高的靈敏度但不被運用，因為其可以增加感染性血栓性靜脈炎患者感染和血栓形成的機會。

海綿竇炎性血栓是由感染引起的較重的腦血管病,如有進展，需立即開始強化治療，包括廣譜抗生素、抗凝藥物、激素、必要時外科引流等。治療包括高劑量靜脈注射抗生素。根據(jù)經(jīng)驗，患者開始應(yīng)針對常見病原菌的抗生素，如革蘭氏陽性、革蘭氏陰性及厭氧菌。治療周期通常為3～4周?？鼓委煹淖饔萌匀皇怯袪幾h的?？股卦缙诘膽?yīng)用(5～7 d)可以幫助降低發(fā)病率，但延遲使用作用不大。恰當?shù)厥褂脧V譜抗生素，可改善膿毒癥CST的預(yù)后，使其病死率從近100%減少至20%～30%?？鼓淖饔萌源嬖跔幾h，抗凝治療的主要目標是防止血栓擴展，使閉塞的腦靜脈及靜脈竇再通，預(yù)防并發(fā)癥如深靜脈血栓形成和肺栓塞。但抗凝治療存在腦出血的風險，最新臨床回顧性研究抗凝劑并沒有使腦出血灶進一步擴大。

由于CST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，本文5例患者，4例早期誤診，3例預(yù)后不良。提示我們需重視對海綿竇血栓形成的認識，提高警惕性，詳細詢問患者病史，合理運用影像學技術(shù)，對CST作出及時診斷，早期開始抗感染等治療，對降低CST的病死率和致殘率有重大意義。

(2016-02-28收稿2016-04-19修回)

221004江蘇省徐州醫(yī)學院研究生學院(賈瀟夏巖 潘濛徐亞男張璇)；徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[肖成華 陸軍(通信作者)張勇]

R741【文獻標識碼】A

1007-0478(2016)04-0285-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.019