血清SP-A、SP-D在放射性肺損傷診治過程中的臨床意義

林慶艷　尹世琦　尹虹雷.黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)呼吸內(nèi)科，黑龍江哈爾濱　5000；.黑龍江省電力醫(yī)院內(nèi)二科，黑龍江哈爾濱　5000

血清SP-A、SP-D在放射性肺損傷診治過程中的臨床意義

林慶艷1尹世琦2尹虹雷1
1.黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)呼吸內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150001；2.黑龍江省電力醫(yī)院內(nèi)二科，黑龍江哈爾濱150002

目的 探討血清SP-A、SP-D在放射性肺損傷患者疾病發(fā)展過程中的臨床意義。方法選擇2008年11月～2014年8月在黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)接受放療的肺癌患者60例，其中放療后1周時(shí)未出現(xiàn)放射性肺損傷者30例為N組，放療后1周出現(xiàn)放射性肺損傷者30例為R組。分別于放療后第1周對(duì)患者予以晨起靜脈采血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清SP-A、SP-D水平，R組于放療后第1周、第3周、第3個(gè)月及第6個(gè)月檢測(cè)血清SP-A、SP-D水平。結(jié)果N組、R組患者血清SP-A、SP-D的水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。R組患者血清SP-A、SP-D的水平4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 SP-A、SP-D伴隨放射性肺損傷病程進(jìn)展而變化，聯(lián)合監(jiān)測(cè)可以是判斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

放射性肺損傷；SP-A；SP-D；病情評(píng)估

［Abstract］Objective To study the clinical significance of serum SP-A and SP-D in the development of radiation pulmonary injury（RP）.Methods From November 2008 to August 2014，in Nangang Branch of Heilongjiang Hospital，60 lung cancer patients with radiotherapy were selected，30 patients occured RP 1 week after radiotherapy were as group R，30 patients did not occur RP 1 week after radiotherapy were as group N.1 week after radiotherapy，all patients were collected the venous blood specimen in the morning，SP-A and SP-D in serum were detected by ELISA，patients in group R were detected SP-A and SP-D in serum at 1st week，3rd week，3rd month，6th month.Results SP-A and SPD in serum of two groups were compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.SP-A and SP-D in serum of patients in group R at 4 different time points were compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Conclusion SP-A and SP-D change with development of RP，combined detection might be one of valuable index predicting the severity of RP.

［Key words］Radiation pulmonary injury；SP-A；SP-D；Evaluating severity

支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱“肺癌”）是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)達(dá)140萬人，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%。在我國(guó)也是惡性腫瘤之首。其中，非小細(xì)胞肺癌占肺癌總數(shù)的80%左右。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸年會(huì)上，白春學(xué)教授預(yù)計(jì)，中國(guó)到2025年每年新發(fā)肺癌患者將達(dá)到100萬例，而目前約75%的肺癌患者在診斷時(shí)已屬晚期，5年生存率亦可能由過去的40%左右降至約15.6%。非小細(xì)胞肺癌的常規(guī)治療手段包括手術(shù)治療、化療、放療以及新興的分子靶向治療。對(duì)于局部晚期或不能耐受或已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的非小細(xì)胞肺癌的患者，放療是其主要的治療手段。對(duì)于胸部其他疾病，如食管癌以及心臟、脊髓疾病，放療亦是主要治療手段之一。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，超過70%的肺癌患者在治療過程中需接受治療［1］。胸部疾病接受高于正常照射耐受的高劑量放射線照射時(shí)，病變周圍的正常肺組織則將會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，統(tǒng)稱為放射性肺損傷（radiation pulmonaryinjury），輕者可依照放射性肺損傷的嚴(yán)重程度而出現(xiàn)低熱、非特異性呼吸道癥狀等影響患者生活質(zhì)量以及后期接受治療的依從性，嚴(yán)重者則可因?yàn)榉派湫苑螕p傷而引起嚴(yán)重低氧血癥出現(xiàn)呼吸困難、胸痛甚或呼吸衰竭致死。如何早期對(duì)放射性肺損傷做出及時(shí)準(zhǔn)確診斷是近年學(xué)者及臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究通過不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)出現(xiàn)放射性肺損傷患者血清中SP-A、SP-D的濃度變化旨在發(fā)現(xiàn)臨床可能有效的早期檢測(cè)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年11月～2014年8月在黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)接受放療的肺癌患者60例，其中放療后1周出現(xiàn)放射性肺損傷者30例為R組，放療后1周未出現(xiàn)放射性肺炎30例患者為N組。放射性肺炎患者均出現(xiàn)RTOG急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8-9］界定的不同程度的放射性肺損傷，具體表現(xiàn)為：0級(jí)，無變化；1級(jí)，輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難；2級(jí)，持續(xù)咳嗽，需麻醉性止咳藥，稍活動(dòng)即呼吸困難，但休息時(shí)無呼吸困難；3級(jí)，重度咳嗽，對(duì)麻醉性止咳藥無效，或休息時(shí)呼吸困難，臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)，間斷吸氧或可能需類固醇治療；4級(jí)，嚴(yán)重呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣治療；5級(jí)，直接死于放射反應(yīng)。60例接受放療的肺癌患者既往均無慢性肺部疾病史，且均無吸煙史。

1.2方法

相關(guān)研究資料報(bào)道：患者的性別、年齡、肺癌病理組織學(xué)類型、TNM分期、腫瘤部位、有無肺癌手術(shù)史等因素與放射性肺損傷的發(fā)生無明顯相關(guān)性，故本研究未予以相關(guān)分析。

所有患者均于放療后第1周清晨取外周靜脈血標(biāo)本3 mL，取樣后室溫靜置30 min，3500 r/min離心10 min，分離血清，于-70℃冰箱保存。測(cè)定前將血清標(biāo)本置于室溫復(fù)融，混勻，再次離心，取上清液測(cè)定。采用ELISA測(cè)定血清標(biāo)本中的肺表面活性物質(zhì)脫輔基蛋白A、D（SP-A、SP-D）濃度，SP-A、SP-D試劑盒購自西唐生物制品有限公司，嚴(yán)格按照試劑說明書予以標(biāo)準(zhǔn)品的稀釋與加樣、溫育、配液、洗滌、加酶、溫育、洗滌、顯色、終止及測(cè)定，測(cè)定應(yīng)在加終止液后15 min以內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)過程中避除反復(fù)融凍。R組患者分別于放療后第1周、第3周、第3個(gè)月及第6個(gè)月對(duì)R組受試者晨起予以靜脈采血測(cè)定SP-A、SP-D，將所得數(shù)據(jù)分別予以標(biāo)記。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

R組中30例分別于放療后第10、15、136、157天各死亡1例，死亡率為13%。即各時(shí)間點(diǎn)R組存活為：第3周時(shí)28例，第3個(gè)月時(shí)28例，第6個(gè)月時(shí)26例，這些患者均予以晨起采血，均進(jìn)入結(jié)果分析，無脫失。

2.1兩組患者第1周血清SP-A、SP-D水平比較

兩組患者于放療后第1周血清中SP-A、SP-D比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者第1周血清SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

表1　兩組患者第1周血清SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

組別　例數(shù)　SP-A　SP-D N組R組30 30 53.29±18.68 150.34±22.12 141.90±53.41 267.63±46.18

2.2R組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SP-A、SP-D水平比較

R組患者放療后第3周、第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)，血清中SP-A、SP-D水平呈不同表達(dá)走勢(shì)。其中SP-A呈下降趨勢(shì)，分別予以兩兩比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而血清SP-D水平呈上升趨勢(shì)，分別予以兩兩比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　R組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清中SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

表2　R組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清中SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

注：t1、P1：第1周與第3周比較，t2、P2：第1周與第3個(gè)月比較；t3、P3：第1周與第6個(gè)月比較；t4、P4：第3周與第3個(gè)月比較；t5、P5：第3周與第6個(gè)月比較；t6、P6：第3個(gè)月與第6個(gè)月比較

時(shí)間第1周例數(shù)　SP-A　SP-D 第3周第3個(gè)月第6個(gè)月30 28 28 26 t1P1 t2P2 t3　P3 t4　P4 t5　P5 t6　P6 105.3±22.1 63.0±15.5 40.5±13.5 23.5±5.3 17.29 ＜0.01 22.61 ＜0.01 28.48 ＜0.01 5.80 ＜0.01 12.36 ＜0.01 5.97 ＜0.01 267.6±46.2 354.0±64.8 498.8±80.9 834.4±90.5 5.87 ＜0.01 13.48 ＜0.01 30.10 ＜0.01 7.39 ＜0.01 22.55 ＜0.01 14.39 ＜0.01

3　討論

根據(jù)放射性肺損傷發(fā)生的破壞程度不同，學(xué)者們將連續(xù)的放射性肺損傷過程分為早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纖維化。發(fā)生放射性肺損傷后不僅影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也限制了胸部放射劑量。不同臨床因素與放射性肺損傷的發(fā)生是否存在某些必然相關(guān)性是近年來學(xué)者及臨床工作者的研究熱點(diǎn)。對(duì)于性別因素存在不同觀點(diǎn)，接受同樣的射線放射治療，Dang等［2］認(rèn)為，男性患者更加容易發(fā)生放射性肺損傷，而更多研究認(rèn)為女性更容易發(fā)生［3-4］；在本實(shí)驗(yàn)中男女性別此項(xiàng)臨床因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，合并慢性肺疾病與放射性肺炎顯著相關(guān)，該觀點(diǎn)亦得到學(xué)者相繼證實(shí)［6-7］。而在本研究在納入階段既已排除該類患者。肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞具有多種生物學(xué)功能，其中最重要的一項(xiàng)即為肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞可以合成、儲(chǔ)存并分泌肺表面活性物質(zhì)。肺泡表面活性物質(zhì)僅存在于肺臟組織，具有明確的臟器特異性。這種特殊的肺臟特異性物質(zhì)分布在肺泡表面，形成單分子層膜，而這層單分子膜具有降低肺泡表面張力，穩(wěn)定正常肺泡內(nèi)壓，防止肺泡萎陷的重要生理作用。肺泡表面活性物質(zhì)的主要成分為二棕櫚酰磷脂，而本究的SP-A、SP-D主要成分即是二棕櫚酰磷脂，故SP-A、SP-D同樣具有明確的肺臟臟器特異性。那么通過檢測(cè)血清SP-A、SP-D的正常表達(dá)與否可真實(shí)反映肺組織結(jié)構(gòu)的正常與否。SP-A、SP-D積極參與了肺臟的防御機(jī)制，通過受損傷時(shí)調(diào)節(jié)肺泡巨噬細(xì)胞等多種生物學(xué)效應(yīng)不僅在肺臟的主動(dòng)防御中發(fā)揮了重要機(jī)制，同時(shí)亦參與了細(xì)胞外肺表面活性劑的重組和更新［11-14］。故當(dāng)射線照射肺組織造成放射性肺損傷時(shí)，SP-A和SP-D出現(xiàn)內(nèi)源性代謝異常，即當(dāng)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞發(fā)生病理性損傷時(shí)，SP-A、SP-D的生成下降，進(jìn)而導(dǎo)致正常的肺泡-毛細(xì)血管屏障受損；當(dāng)肺泡-毛細(xì)血管屏障通透性增高，那么SP-A、SP-D即可通過已經(jīng)發(fā)生損傷的屏障釋放入血，進(jìn)而血清中SP-A、SP-D的蛋白水平增高。另外，SP-A、SP-D具有直接抑制某些炎癥介質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子的合成和釋放的生理效應(yīng)［15］，亦可也可通過粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子途徑間接抑制炎性反應(yīng)，并驅(qū)使外周血的單核巨噬細(xì)胞遷移入肺［14］。生成的大量炎癥介質(zhì)破壞了Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，那么SP-A、SP-D的分泌即被明顯抑制［16］。隨著炎癥損傷病程的推進(jìn)，肺組織中的肺泡表面蛋白含量逐步減少，那么肺泡表面蛋白對(duì)促炎因子、炎癥介質(zhì)的抑制作用也逐步減弱，進(jìn)而促動(dòng)肺組織炎性病變繼續(xù)發(fā)展繼續(xù)，則進(jìn)一步導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管屏障損害漸進(jìn)性加重，則肺組織內(nèi)富含的多種生物學(xué)標(biāo)志物大量釋放入血，包括SP-A、SP-D亦大量釋放入血［17-19］。本研究所得結(jié)論再次印證了放射性肺損傷是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等肺內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞及多種炎癥細(xì)胞因子共同參與、相互作用的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程［16］。

當(dāng)患者出現(xiàn)不可逆性肺纖維化則可能最終死于放射性肺損傷。故此，早期發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)放射性肺損傷后予以準(zhǔn)確診斷，可一定程度上有效延長(zhǎng)腫瘤患者生存時(shí)間。SP-A、SP-D作為肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌自產(chǎn)的專屬肺臟的臟器特異性標(biāo)志物，在早期發(fā)現(xiàn)、診斷、評(píng)估、干預(yù)等方面具有其特異性，外周血中SP-A、SP-D的表達(dá)水平可以準(zhǔn)確有效反映放射性肺損傷的發(fā)生、發(fā)展及一定程度上預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。但由于本研究樣本例數(shù)較小，研究次數(shù)少，缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，亟待進(jìn)一步反復(fù)研究予以證實(shí)。

［1］Saito S，Murase K.Detecti on and early phase assessment of radiation-induced lung injury in mice using micro-CT［J］. PLos One，2012，7（9）：e45960.

［2］Dang J，Li G，Lu X，et al.Analysis of related factors associated with radiation pneumonitis in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer treated with threedimensional conformal radiation therapy［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2010，136（8）：1169-1178.

［3］Kong F，Griffith K，Arenberg D，et al.Final toxicity results of a radiation-does escalation study in patients with nonsmall-cell lung cancer（NSCLC）：predictors for radiation pneumonitis and fibrosis［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65（4）：1075-1086.

［4］Robnett TJ，Machtay M，Vines EF，et al.Factors predicting severe radiation pneumonitis in patients receiving definitive chemoradiation for lung cancer［J］.Int J Radiation Oncol Biol Phys，2000，48（1）：89-94.

［5］Vogelius IS，Bentzen S.Clinical factors associated with risk of radiation pneumonitis：A literature based metaanalysis［J］.Radiotherapy and Oncology，2010，96：S125-S126.

［6］余嫻，楊鎮(zhèn)洲，王閣，等.62例局部晚期NSCLC三維適形放射治療中放射性肺炎相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（6）：1120-1122.

［7］Oh D，Ahh YC，Park HC，et al.Prediction of radiation pneumonitis following high-dose thoracic radiation therapy by 3 Gy/fraction for non-small cell lung cancer：analysis of clinical and dosimetric factors［J］.Jpn J Clin Oncol，2009，39（3）：151-157.

［8］Susan L，Jin H，Xiong W，et al.Impact of toxicity grade and scoring system on the relationship between mean lung dose and risk of radiation pneumonitis in a large cohort of patients with non-small cell lung cancer［J］.Int J Radiation Oncology Biol，Phys，2010，77（3）：691-698.

［9］谷銑之，殷蔚伯，余子毫，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：652-654.

［10］Kinder BW，Brown KK，McCormack FX，et al.Serum surfactant protein-A is a strong predictor of early mortality in idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Chest，2009，135 （6）：1557-1563.

［11］Bersani，Speer CP，Kunzmann S.Surfactant protein A and D in pulmonary diseases of preterm infants［J］.Expert Rev Anti-infect Ther，2012，10（5）：572-584.

［12］Provatopoulou X，Athanasiou E，Gounaris A.Predictive markers of radiation pneumonitis［J］.Anticancer Res，2008，28（4C）：2421-2432.

［13］King AB，Kingma PS.Surfactant protein D deficiency increases lung injury during endotoxemia［J］.Am J Respir Cell Med Biol，2011，44（5）：709-715.

［14］King AB，Kingma PS.Surfactant protein D deficiency increases lung injury during endotoxemia［J］.Am J Respir Cell Mol Biol，2011，44（5）：709-715.

［15］Bersani I，Speer CP，Kunzmann S.Surfactant protein A and D in pulmonary diseases of preterm infants［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（5）：573-584.

［16］McCormack FX，Whitsett JA.The pulmonary collections，SP-A and SP-D，orchestrate innate immunity in the lung［J］. Chin Invest，2002，109（6）：707-712.

［17］Samukawa T，Hamada T，Uto H，et al.The elevation of serum napsin A in idiopathic pulmonary fibrosis，compared with KL-6，surfactant protein-A and surfactant protein-D［J］.BMC Pulm Med，2012，12：55-62.

［18］Rubin P，Johnston CJ，Williams JP，et al.A perpetual cascade of cytokines post-radiation leads to pulmonary fibrosis［J］.Int J Radiation Oncol Biol Phys，1995，33（1）：99-109.

［19］趙繼偉，李青山.胸部腫瘤放療致放射性肺炎相關(guān)因素研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（8）：1304-1307.

Clinical significance of serum SP-A，SP-D in process of diagnosis and treatment on radioactive lung injury

LIN Qingyan1YIN Shiqi2YIN Honglei1
1.Department of Repiratory，Nan'gang Branch of Heilongjiang Hospital，Heilongjiang Province，Harbin150001，China；2.Second Department of Internal Medicine，Heilongjiang Electric Power Hospital，Heilongjiang Province，Harbin 150002，China

R818

A

1673-7210（2016）05（b）-0100-04

黑龍江省科學(xué)基金項(xiàng)目（GC08C422）。

林慶艷（1981-），女，碩士；研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病。

尹虹雷（1965-），女，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病。

2016-02-13本文編輯：蘇暢）