TEP與改良Kugel補片疝修補術(shù)比較

黎亮 閔捷 周俊 徐鹿平★

TEP與改良Kugel補片疝修補術(shù)比較

黎亮 閔捷 周俊 徐鹿平★

目的 比較腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（TEP）與改良Kugel補片用于腹股溝疝修補的臨床療效。方法 回顧性分析2012年5月至2013 年5月腹股溝疝患者的臨床資料，其中腹腔鏡修補組（TEP）45例，改良Kugel補片組64例，從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、復(fù)發(fā)率、住院時間等方面量化指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TEP組術(shù)中出血量、住院天數(shù)均少于Kugel組（P＜0.05），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)較改良Kugel補片植入術(shù)更具微創(chuàng)特點，但改良Kugel手術(shù)應(yīng)用范圍較為廣泛，兩種術(shù)式臨床上具有一定的互補性。

腹股溝疝 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù) 改良Kugel補片 疝修補術(shù)

腹股溝疝是常見的腹壁疾病，自Lichtenstein提出無張力疝修補技術(shù)以來，無論網(wǎng)片材質(zhì)、網(wǎng)片形狀，還是手術(shù)方式，均出現(xiàn)了不少變革。在各種無張力疝修補術(shù)中，Kugel補片和改良Kugel補片的應(yīng)用最符合解剖學(xué)原理［1］，實現(xiàn)了理想的全腹股溝區(qū)無張力修補，適合于所有腹股溝疝。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)，尤其是全腹膜外補片植入術(shù)（TEP），是在無張力疝修補術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種技術(shù)，原則等同于開放式Kugel術(shù)等手術(shù)［2］。作者對本院2012年5月至2013年5月間接受這兩種術(shù)式的腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性對照觀察，探討兩種術(shù)式的臨床安全性、有效性及互補性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文腹股溝疝患者109例，其中男95例，女14例；年齡29～84歲。根據(jù)患者意愿所選術(shù)式的不同分為腹腔鏡腹股溝疝修補組（TEP組）（45例）和改良Kugel補片修補組（Kugel組）（64例）。其中TEP組平均年齡（58.8±14.2）歲，Kugel組平均年齡（59.8±12.4）歲。兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但TEP組發(fā)現(xiàn)2例隱匿疝，而Kugel組未發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 （1）TEP術(shù)式：均采用氣管插管麻醉，術(shù)前留置尿管，患者仰臥頭低足高位。臍上緣作一1.0cm切口，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分離進(jìn)入腹膜前間隙，然后直接插入腹腔鏡沿該間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)分離，常規(guī)插入直徑12mm Trocar，置入腹腔鏡。注氣時氣壓維持在12～15mmHg。另2個5mm Trocar在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索，充分顯露Bogros間隙。在分離過程中需要將精索與腹膜分開，視野下方必須清楚顯露向外下方走行的精索血管、向內(nèi)下方走行的輸精管及走行在兩者之間的髂窩血管，即清楚顯示“危險三角”。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊，將精索游離后結(jié)扎切斷疝囊頸，遠(yuǎn)端保留不需處理。如疝內(nèi)容物與疝囊粘連，需打開疝囊，游離粘連，將疝內(nèi)容物送入腹腔后，再縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜。將3D-MAX疝補片，卷成卷后將其從主操作孔送入。補片放置的要求是內(nèi)側(cè)越過中線，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面，上方應(yīng)覆蓋直疝三角，下方進(jìn)入恥骨后間隙，即將補片完全覆蓋患側(cè)恥骨肌孔，如果是雙側(cè)的疝修補需要將兩塊補片在中線處重疊。將補片鋪平后，用無創(chuàng)抓鉗暫時固定補片防止移位，在腹腔鏡直視下將CO2氣體釋放，腹膜自然復(fù)位壓迫固定補片。取出Trocar，縫合腹直肌前鞘及皮膚戳口。（2）改良Kusel術(shù)式：采用連續(xù)硬膜外麻醉，在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點作長4～5cm的切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，向深面鈍性分離腹股溝管，暴露腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱，游離精索及疝囊，疝囊分離后直接內(nèi)翻入腹腔，如為較大疝囊，可予橫斷、結(jié)扎后再翻入腹膜腔，但不必高位結(jié)扎；經(jīng)疝環(huán)口處切開腹橫筋膜，出現(xiàn)腹膜外脂肪為進(jìn)入腹膜前間隙的標(biāo)志；如疝環(huán)小或粘連不易分離，可在直疝三角處顯露腹股溝管后壁的腹橫筋膜，切開并進(jìn)入腹膜前間隙。分離范圍為上至腹內(nèi)斜肌深面、下至恥骨梳韌帶、外至髂腰肌、內(nèi)至恥骨聯(lián)合后方。將補片完全覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，補片的3/5位于腹股溝韌帶的上方，2/5位于下方。固定補片，縫合重建新的內(nèi)環(huán)口。間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口后關(guān)腹。術(shù)后患側(cè)腹股溝區(qū)均用小沙袋壓迫止血24h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血（紗布稱重法，1g=lml）、術(shù)后血清腫、住院天數(shù)、恢復(fù)正?；顒訒r間、隨訪＞1年的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)的比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)的比較（±s）

TEP（n=45）Kugel（n=64）F（χ2）值P值手術(shù)時間（min）38.2±9.739.8±7.92.4350.122術(shù)中出血（min）36.7±11.451.3±17.86.7870.010血清腫（n）13104.9380.000住院天數(shù)（d）4.3±0.86.4±1.35.4380.022恢復(fù)自由活動時間（d）1.0±0.13.4±0.5189.2660.000

2.2 隨訪 術(shù)后均獲得門診或電話隨訪，隨訪時間均＞1年，兩組1年的復(fù)發(fā)率均為零。

3 討論

本文兩種方法均為補片放置于腹膜外間隙覆蓋整個恥骨肌孔修補腹股溝疝。TEP為腹腔鏡手術(shù)，而Kugel為開腹手術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)主要有腹腔內(nèi)補片平鋪術(shù)（IPOM）及TEP術(shù)。IPOM因防粘連補片價格昂貴的限制，目前臨床主要用于切口疝的治療，在治療腹股溝疝方面遠(yuǎn)不如TEP普及。TEP手術(shù)操作直接在腹膜前間隙進(jìn)行而不進(jìn)入腹腔，因保持了腹膜的完整性，可避免損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險，且補片不會與腸管粘連，技術(shù)上更合理，由于腹膜前間隙分離充分，可以放置足夠大的補片，減少了因補片回縮造成腹股溝疝復(fù)發(fā)的可能。TEP已成為腹腔鏡腹股溝疝修補的主流術(shù)式。TEP的優(yōu)勢在于補片植入腹膜前間隙后利用腹腔自身的壓力，補片會像“三明治”一樣夾在腹橫筋膜和腹膜之間，不易引起移位和卷曲，同時減少了因使用專用氣囊和釘合器所產(chǎn)生的費用，有效地防止了因釘合而引起的神經(jīng)和血管的損傷，明顯減輕術(shù)后腹股溝區(qū)不適感和慢性疼痛的發(fā)生率，而且能獲得更大的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。雖然有研究認(rèn)為當(dāng)疝環(huán)直徑＞4cm時強調(diào)補片要固定以預(yù)防復(fù)發(fā)［3］，但Parshad等［4］認(rèn)為只要選擇合適患者進(jìn)行TEP，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率并未升高。

Kugel補片為聚丙烯編織的雙層網(wǎng)片，該材料具有良好的穩(wěn)定性、抗壓性、組織相容性和抗感染力，周邊防皺裙帶有獨特的記憶彈力環(huán)。該補片具有8cm×12cm的受力面積，腹腔內(nèi)壓力均勻分散于整個補片，將補片固定在腹膜前間隙，并封堵整個恥骨肌孔區(qū)，從而實現(xiàn)了全腹股溝無張力修補［5］，在治療上符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)和無張力的要求，再加上平片進(jìn)一步加強腹股溝管后壁，有效的防止疝的復(fù)發(fā)。本組資料表明腔鏡全腹膜外不釘合補片植入術(shù)手術(shù)時間與改良Kugel開放手術(shù)相仿，這是因為該術(shù)式將一種腹壁的簡單手術(shù)轉(zhuǎn)化成一種技術(shù)相對簡單的深部手術(shù)，但是，該手術(shù)腹部切口小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，能早期下床活動，縮短住院時間，較快恢復(fù)日?；顒?，突出了微創(chuàng)手術(shù)的特點［6，7］。然而本組資料表明其微創(chuàng)效果不如TEP。

此外TEP手術(shù)可以在不增加手術(shù)切口的情況下同時修補兩側(cè)腹股溝疝，而且可以探查發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，并進(jìn)行相應(yīng)的處理，這是開放式Kugel腹股溝疝修補術(shù)無法做到的。但是難復(fù)性疝、術(shù)后復(fù)發(fā)疝、下腹部有手術(shù)瘢痕者，不適宜行TEP。此時又顯示改良Kugel手術(shù)的優(yōu)勢?？傊?，TEP與改良Kugel開放手術(shù)是相同層次、不同路徑的修補術(shù)式，本組資料表明，兩種術(shù)式均是安全有效的，但TEP具有更微創(chuàng)的特點，能處理復(fù)合疝。改良Kugel手術(shù)無需腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及全身麻醉，具備應(yīng)用范圍廣的特點，因此，在臨床上兩種術(shù)式具有互補性，對不同的患者選擇個體化治療可獲得更佳的臨床效果。

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浙江省嘉興市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科項目（04-F-15）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院普通外科