HLAP患者凝血指標、血糖和甘油三酯水平變化及其與病情程度的關系

張冬磊，楊寧（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020）

HLAP患者凝血指標、血糖和甘油三酯水平變化及其與病情程度的關系

張冬磊，楊寧
（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020）

目的 觀察高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）患者凝血指標、血糖（Glu）和甘油三酯（TG）的水平變化，并分析其與病情程度的關系。方法 選擇HLAP患者71例，采用Ranson評分和修正CT嚴重指數(shù)（MCTSI）評估嚴重程度并將患者分為輕度急性胰腺炎（MAP）組54例和中度急性胰腺炎（MSAP）組17例。比較兩組凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間、Glu和TG，相關性分析采用Pearson法。結果MSAP組的Fib、Glu和TG均明顯高于MAP組（P均＜0.05）。PT、Fib、Glu、TG均與Ranson評分和MCTSI呈正相關（r分別為0.268、0.510、0.523、0.569和0.294、0.467、0.466、0.392，P均＜0.05）。結論 HLAP患者的Fib、Glu 和TG均升高且在MSAP患者中更明顯，F(xiàn)ib、Glu和TG可作為評價HLAP病情嚴重程度的指標。

高脂血癥性急性胰腺炎；纖維蛋白原；血糖；甘油三酯

急性胰腺炎（AP）指多種病因導致胰酶在胰腺內(nèi)被激活并引起胰腺組織自身消化、水腫甚至壞死的炎性反應，可伴或不伴其他器官功能的改變。AP臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。目前膽石癥仍是我國AP的主要病因。隨著我國生活水平的提高和飲食結構的改變，高脂血癥（HL）導致的AP呈逐年上升趨勢，由HL引起的AP稱為高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）。HLAP是在1952年由Klatskin首次報道［1］，之后大量研究發(fā)現(xiàn)HL既可誘發(fā)AP，亦可是AP的繼發(fā)表現(xiàn)［2，3］。多數(shù)AP患者癥狀較輕且病程具有自限性，但部分AP患者病情危重甚至會出現(xiàn)多器官功能衰竭或死亡［4］，特別是在重度急性胰腺炎（SAP）中病死率高達30%～50%［5～7］。因此及早區(qū)分AP重癥患者并及時干預能改善患者預后。既往研究AP各項指標與疾病嚴重程度時并未對AP的病因進行區(qū)分，目前HLAP患者凝血指標、血糖（Glu）和甘油三酯（TG）變化及其與疾病嚴重程度的關系尚無研究。2013年1月～2015年4月，我們觀察了HLAP患者凝血指標、Glu和TG的變化，并分析其與病情嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年4月在我院住院的71例HLAP患者，男54例、女17例，年齡24～63（37.0±8.5）歲?；颊呔现袊鳤P診治指南（2013年，上海）的標準［8］。AP診斷符合以下3項特征中的2項，即出現(xiàn)與AP符合的腹痛，血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少大于3倍正常值上限，腹部超聲或增強CT/MRI呈AP影像學改變。同時還要符合TG≥11.30 mmol/L或5.65～11.30 mmol/L并伴有血清乳糜樣者。排除標準包括膽石癥、乙醇、ERCP或手術導致的AP；合并靜脈血栓性疾病；服用抗凝或抗血小板藥物；急慢性肝腎功能不全等。71例HLAP患者中同時合并2型糖尿病27例，合并脂肪肝69例。采用Ranson評分和修正CT嚴重指數(shù)（MCTSI）評估嚴重程度將患者分為輕度急性胰腺炎［MAP，具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。Ranson評分＜3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）Ⅱ評分＜8分，MCTSI評分＜4分）組54例和中度急性胰腺炎［MSAP，具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)不能自行恢復）。并滿足下列情況之一，Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，MCTSI評分≥4分］組17例。MAP組男38例、女16例，年齡（37.8±8.9）歲；合并2型糖尿病15例，合并脂肪肝53例。MSAP組男16例、女1例，年齡（34.6±6.7）歲；合并2型糖尿病12例，合并脂肪肝16例。兩組2型糖尿病的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學意義，而男女比例、年齡及脂肪肝發(fā)病率差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 凝血指標、Glu和TG的檢測 患者入院后即刻采集靜脈血檢測相關指標。凝血指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）和凝血酶時間（TT），使用Sysmex CA6000全自動凝血分析儀和配套試劑測定。同時還采用DADE-Behring RXL全自動生化分析儀檢測Glu和TG，試劑由Dade-Behring公司提供?；颊呔诎l(fā)病后48 h內(nèi)進行Ranson評分并對MCTSI進行評價。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方、連續(xù)校正或Fisher精確檢驗，相關性分析采用Pearson法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MAP組和MSAP組凝血指標、Glu和TG水平比較 MSAP組的Fib、Glu和TG與MAP組比較均明顯升高（P均＜0.05），兩組PT、APTT和TT比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 MAP組和MSAP組凝血指標、Glu和TG水平比較±s）

表1 MAP組和MSAP組凝血指標、Glu和TG水平比較±s）

組別PT（s）APTT（s）Fib（g/L）TT（s）Glu（mmol/L）TG（mmol/L）MAP組11.21±1.0127.47±5.864.50±0.0917.39±1.3112.99±5.8225.26±13.28 MSAP組11.47±1.3327.71±5.285.10±0.0917.83±1.6219.84±7.3333.37±17.97 P 0.3970.8810.0230.266＜0.0010.048

2.2 凝血指標、Glu和TG與HLAP嚴重程度的關系 PT、Fib、Glu和TG均與Ranson評分呈正相關（r分別為0.268、0.510、0.523和0.569，P均＜0.05），同時亦均與MCTSI呈正相關（r分別為0.294、0.467、0.466和0.392，P均＜0.05）。APTT 和TT與HLAP嚴重程度無相關性（P均＞0.05）。

3 討論

AP是常見的急腹癥之一，主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。AP的誘因包括膽石癥、乙醇、外傷和高鈣血癥等多種因素，膽石癥仍是我國AP的最主要病因。隨著飲食結構的改變和合并代謝綜合征的人群不斷增加，HLAP在AP中所占的比例逐年上升，目前已是AP的第三位病因。HLAP患者多見于中青年男性，體質(zhì)量指數(shù)多超標，易合并2型糖尿病或脂肪肝，可能與飲食結構不合理和過度攝入脂肪等不良生活習慣相關。HLAP和膽石癥、乙醇等誘發(fā)的AP發(fā)病機制不同，雖尚未完全明確，但目前認為可能與TG 或TG的代謝產(chǎn)物游離脂肪酸相關，后者會損傷胰腺腺泡細胞、間質(zhì)和毛細血管內(nèi)皮細胞，還可能與微循環(huán)障礙和胰蛋白酶原的異常激活等有關［9，10］。

凝血功能是指當血管內(nèi)皮完整性破壞后，凝血因子被順序激活而生成凝血酶，F(xiàn)ib變成纖維蛋白并促使血液凝固的能力。凝血過程大致可分為凝血酶原酶復合物形成、凝血酶原激活及纖維蛋白生成這三個過程。PT反映外源性凝血功能是否正常，其主要受凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ或抗凝物質(zhì)的影響。APTT反映內(nèi)源性凝血功能是否正常，主要受凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅶ的影響。Fib在凝血酶、鈣離子和活化的凝血因子Ⅷ的共同作用下形成穩(wěn)固的不溶性纖維蛋白并完成凝血過程。Fib既是凝血酶作用的底物，又是高濃度纖溶酶的靶物質(zhì)，因此其在凝血和纖溶系統(tǒng)中均起到重要作用。TT反映體內(nèi)是否有抗凝物質(zhì)。AP時由于血管內(nèi)血栓形成及內(nèi)皮細胞間的作用，能通過組織因子途徑啟動外源性凝血途徑；受損的內(nèi)皮細胞等能釋放炎性介質(zhì)和細胞因子激活血小板活化因子并啟動內(nèi)源性凝血途徑［11］。AP在消耗大量抗凝因子的同時亦會產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物，因此AP時會產(chǎn)生復雜的全身性炎癥-凝血反應［12］。AP患者的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)指標如血小板、D-二聚體和抗凝血酶-Ⅲ等均會出現(xiàn)明顯異常且與疾病嚴重程度存在相關性［13］。HLAP患者血糖升高可能與部分患者合并2型糖尿病有關，亦可能與應激引起促分解代謝的激素分泌導致糖原分解和異生增加有關，還可能與胰腺缺血、水腫和壞死影響胰島素的分泌和排泄有關。

目前國內(nèi)外通常采用Ranson評分及MCTSI來評價AP嚴重程度，這兩種方法均有較高的準確性，但是Ranson評分需在48 h才能完成評估，而AP在發(fā)病12 h后才會出現(xiàn)CT非特異性表現(xiàn)，因此這兩種評價方法對AP進行早期評估均有一定局限性。既往對HLAP凝血功能、Glu和TG的變化及其與疾病嚴重程度的關系未進行過相關研究，本研究首次發(fā)現(xiàn)MSAP組的Fib明顯高于MAP組，因Fib能反映血栓狀態(tài)且其升高有利于血栓形成，所以說明HLAP存在高凝狀態(tài)且在MSAP更為明顯，F(xiàn)ib升高可能與白細胞介素6升高促進肝細胞合成有關［14］。MSAP組的凝血指標PT、APTT和TT均較MAP組延長，但兩組間差異并無統(tǒng)計學意義。本研究還發(fā)現(xiàn)MSAP組的Glu和TG均明顯高于MAP組且隨病情加重而升高，這可能與MSAP組出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂有關，亦可能與MSAP組中2型糖尿病患者比例高有關。PT、Fib、Glu、TG均與Ranson評分和MCTSI呈正相關，說明PT、Fib、Glu和TG均能在一定程度上反映HLAP嚴重程度，并且檢測PT、Fib、Glu和TG方便快捷，因此檢測上述指標能早期、快速判斷HLAP患者病情的嚴重程度。

綜上所述，HLAP患者Fib、Glu和TG均隨病情加重而升高，且PT及上述指標均與病情嚴重程度相關。檢測凝血指標、Glu和TG有助于早期評價HLAP患者疾病嚴重程度，早期識別MSAP并給予積極處理可能會提高HLAP患者的治療效果。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.25.024

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B

1002-266X（2016）25-0069-03

楊寧（E-mail：52973@sina.com）

2015-12-15）