聯(lián)合檢測(cè)血氨與血清色氨酸在急診肝性腦病患者中的臨床應(yīng)用

鄭強(qiáng)，劉世平，賈家猛，彭泰巒，王賢芝，周程繼

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科,四川 南充　637000)

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聯(lián)合檢測(cè)血氨與血清色氨酸在急診肝性腦病患者中的臨床應(yīng)用

鄭強(qiáng)，劉世平，賈家猛，彭泰巒，王賢芝，周程繼

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科,四川 南充637000)

目的：探討聯(lián)合檢測(cè)血氨和血清色氨酸在急診診斷及鑒別診斷肝性腦病的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：收集本院急診科95例精神障礙患者，其中實(shí)驗(yàn)組肝性腦病患者55例，以非肝性腦病患者40例作為對(duì)照組，分別檢測(cè)兩組患者的血氨、血清色氨酸(血清游離色氨酸 FT、總色氨酸 TT)、肝功能(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組中的肝功(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)、血氨、FT及TT測(cè)定結(jié)果均高于對(duì)照組(P<0.05)；血氨、FT及TT三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、符合率和正確診斷指數(shù)均高于其三者的單獨(dú)測(cè)定值(P<0.05)；血氨、FT及TT三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的漏診率低于其三者的單獨(dú)測(cè)定值(P<0.05)；血氨、FT及TT三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的特異度與三者的單獨(dú)測(cè)定的特異度相比，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在ROC曲線中，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC高于單獨(dú)測(cè)定的血氨AUC、FT AUC與TT AUC(P<0.05)。結(jié)論：在急診醫(yī)學(xué)中對(duì)于由于肝性腦病引起的精神障礙患者，除了常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝功及血氨外，還應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)血清色氨酸以提高診斷及鑒別診斷肝性腦病的靈敏度、符合率和診斷指數(shù)，降低漏診率，有利于肝性腦病患者得到及時(shí)的診斷及早期的治療，以便患者早日康復(fù)。

血氨；血清游離色氨酸；總色氨酸；肝性腦病

【Abstract】Objective：To explore the clinical application value of combined determination of serum tryptophan and blood ammonia in diagnosis and differential diagnosis of acute hepatic encephalopathy.Methods：We collected 95 cases of patients with mental disorders in the emergency department of our hospital,including 55 patients with hepatic encephalopathy,40 patients with non hepatic encephalopathy.Serum tryptophan(FT,TT),blood ammonia,liver function (ALT,AST,TP,ALB,TBil,DBil,GGT,ALP)were detected in the two groups.Results：The results of liver function (ALT,AST,TP,ALB,TBil,DBil,GGT,ALP),blood ammonia,FT and TT in the experimental group was high than the control group (P<0.05);The sensitivity,coincidence rate and correct diagnosis index of three joint detection of blood ammonia,FT and TT were higher than those of separate test value of the three(P<0.05);The rate of missed diagnosis of blood ammonia,FT and TT was lower than those of the three(P<0.05);The specificity of the three combined detection was compared with those of the three alone,there have no statistical significance.(P>0.05);In the ROC curve,three joint detection AUC higher than the separate test in Blood ammonia AUC，F(xiàn)T AUC and TT AUC (P<0.05).Conclusion：In emergency medicine due to hepatic encephalopathy caused mental disorders,in addition to the routine laboratory tests of liver function and blood ammonia,should also combined detection of serum tryptophan to improve the sensitivity of diagnosis and differential diagnosis of hepatic encephalopathy,coincidence rate and index of diagnosis,reduce the rate of misdiagnosis.It is beneficial to the diagnosis and early treatment of hepatic encephalopathy,so that patients can recover soon.

【Key words】Blood ammonia;FT;TT;Hepatic encephalopathy

肝性腦病(hepatie encephalopathy，HE)是急診科常見的精神障礙疾病，其臨床表現(xiàn)主要以意識(shí)行為改變或昏迷為主，臨床上診斷肝性腦病及鑒別診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血氨、肝功能指標(biāo)[1-2]，血氨測(cè)定雖然是急診肝性腦病患者診斷及鑒別診斷的主要指標(biāo)，但是其敏感度并不高[3]。肝性腦病患者除有血氨增高外，尚有血清游離色氨酸(FT)和總色氨酸(TT)的變化[4]，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由于種種原因，卻未將FT及TT的測(cè)定加入到診斷及鑒別診斷肝性腦病的常規(guī)檢測(cè)中。肝性腦病的發(fā)生與患者血清色氨酸和血氨代謝紊亂密切相關(guān)，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)肝性腦病患者與其他精神障礙患者的血氨、FT、TT來(lái)探討其聯(lián)合檢測(cè)在急診肝性腦病患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1材料

采集2013年1月至2015年10月來(lái)我院急診科就診精神障礙患者95例，以肝性腦病患者55例為實(shí)驗(yàn)組，其中男性38例，女性17例，年齡(62±14)歲；以非肝性腦病患者40例為對(duì)照組，其中男性29例，女性11例，年齡(60±11)歲。對(duì)照組中酒精性精神障礙患者11例；顱腦外傷性精神障礙患者8例；糖尿病性低血糖及高血糖精神障礙患者8例；心血管性精神障礙患者4例；腎功能不全性精神障礙患者9例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的入院后診斷均以第8版內(nèi)外科教材為準(zhǔn)，診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查[5]。

1.2方法

所有標(biāo)本來(lái)源均為患者第一時(shí)間到我科就診時(shí)抽取的肘靜脈血液標(biāo)本。血氨的測(cè)定方法為三氯乙酸沉淀蛋白、酚-次氯酸鹽直接顯色法[6]。FT及TT的測(cè)定方法及具體操作見文獻(xiàn)[7]?；颊吒喂y(cè)定的標(biāo)本均在4 000 r/min速度離心，離心后的標(biāo)本均在2 h內(nèi)使用日立7600-020全自動(dòng)生化儀檢測(cè)并記錄結(jié)果。ALT、AST、TP、ALB 、TBil、DBil、GGT、ALP檢測(cè)試劑均由四川邁克公司提供。操作標(biāo)準(zhǔn)均照本院實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的基本臨床資料

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的臨床資料由我院的HIS系統(tǒng)收集并整理，包括年齡、性別、臨床癥狀及精神障礙的基礎(chǔ)疾病等，見表1。實(shí)驗(yàn)組患者均患有肝硬化，部分患者合并患有消化道出血、感染、糖尿病、心血管疾病及腎功能不全，其中合并患有消化道出血的例數(shù)最多，為42例。實(shí)驗(yàn)組中意識(shí)障礙程度主要以中、重度為主。對(duì)照組中的患者主要以感染的例數(shù)最多，為33例。對(duì)照組中意識(shí)障礙程度主要以輕、中度為主。意識(shí)障礙程度的判斷主要依據(jù)患者對(duì)環(huán)境、自身狀態(tài)的識(shí)別及覺察能力等，依據(jù)不同程度可分為輕度、中度和重度[8]。

2.2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室檢查比較

由表2可見，實(shí)驗(yàn)組中的肝功(ALT、AST，TP、ALB、TBil、DBil、GGT、ALP)、血氨、FT及TT測(cè)定結(jié)果與對(duì)照組結(jié)果比較，均P<0.05；實(shí)驗(yàn)組中的ALT、AST，TBil、DBil、GGT、ALP、血氨、FT及TT測(cè)定結(jié)果高于對(duì)照組，TP、ALB低于對(duì)照組。

表1　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的基本臨床資料

表2　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者臨床生化指標(biāo)結(jié)果±s)

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.3實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者血清色氨酸與血氨各項(xiàng)分組指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較

由見表3 可見，血氨、FT及TT隨著分組數(shù)值的不斷增加其敏感度卻在不斷降低，而當(dāng)達(dá)到正常的參考值上線時(shí)，血氨、FT及TT的敏感度分別為50.73%、38.36%及55.00%，而當(dāng)三項(xiàng)聯(lián)合檢查后，其診斷的靈敏度卻增加到了78.88%,說(shuō)明三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度高于其三者的單獨(dú)測(cè)定，P<0.05；血氨、FT及TT隨著分組數(shù)值的不斷增加其特異度也在不斷提高，且三項(xiàng)聯(lián)合檢查的特異度與三項(xiàng)(以三項(xiàng)正常的參考值上線為臨界值)單獨(dú)比較，P>0.05；血氨、FT及TT的診斷符合率和漏診率隨分組的數(shù)值增加也在不斷的增加，且三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)和血氨(>50 μmol/L)的診斷符合率最高，然而三項(xiàng)聯(lián)合檢查的漏診率卻是最低的，P<0.05；血氨的正確診斷指數(shù)隨分組數(shù)值的增加而增加，但三者聯(lián)合檢測(cè)的正確診斷指數(shù)仍為最高，P<0.05。

2.4血氨、FT、TT及三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)在診斷急診肝性腦病患者的ROC曲線比較

三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)在診斷急診肝性腦病患者的ROC曲線比較，見圖1。三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC(0.971)高于血氨AUC(0.721)、FT AUC(0.858)、TT AUC(0.858)，說(shuō)明三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于血氨、FT及TT的單獨(dú)測(cè)定，P<0.05。

表3　實(shí)驗(yàn)組患者血清色氨酸與血氨分組測(cè)定結(jié)果(以正常參考值上線為標(biāo)準(zhǔn)相比較)

注：■與◆的靈敏度、符合率、漏診率和診斷指數(shù)相比較，P<0.05；■的特異度與◆的特異度相比較，P>0.05。

3　討論

由本研究可知，實(shí)驗(yàn)組(即肝性腦病組)由于全部患者均患有肝硬化，故肝功能ALT、AST，TBil、DBil、GGT、ALP，均升高且高于對(duì)照組即非肝性腦病組，P<0.05,且TP、ALB低于對(duì)照組，P<0.05，說(shuō)

明肝性腦病患者由于肝功能受損而嚴(yán)重影響了其生物轉(zhuǎn)化和合成功能，更進(jìn)一步說(shuō)明肝硬化患者由于肝功能的受損易引起肝性腦病的發(fā)生，而肝性腦病的發(fā)生更進(jìn)一步的加重了患者的肝功能損害，故當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)將肝功作為診斷和鑒別診斷肝性腦病而引起的精神障礙的重要指標(biāo)之一。

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)研究顯示肝性腦病的發(fā)生由多種機(jī)制引起，主要以氨中毒學(xué)說(shuō)為中心[9]，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者研究的大量數(shù)據(jù)認(rèn)為血氨濃度升高是引發(fā)肝性腦病的主要原因[10]。但還有一些學(xué)者認(rèn)為在氨中毒的同時(shí)還存在另外一些機(jī)制可共同引起肝性腦病的發(fā)生，比如假性神經(jīng)遞質(zhì)/氨基酸學(xué)說(shuō)[11]，其中包含了本文研究中的色氨酸，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為肝功異常使得食物中的芳香族氨基酸如色氨酸，不足以被肝臟等臟器代謝，因此大量的芳香族氨基酸(如色氨酸)通過(guò)血腦屏障，且在腦內(nèi)生成假性神經(jīng)遞質(zhì)并阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的興奮與傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的精神障礙癥狀[12]。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)診斷及鑒別診斷肝性腦病主要靠實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝功和血氨，但血氨的靈敏度卻不是很高[13]，本研究也只有50.73%，故本研究將血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，血氨和血清色氨酸聯(lián)合檢測(cè)不但提高了診斷和鑒別診斷肝性腦病的靈敏度(78.88%)，P<0.05，還提高了診斷符合率(100%)和正確診斷指數(shù)(78.18%),均P<0.05，且降低了漏診率(22.12%),P<0.05。從血氨、FT、TT及三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)在診斷急診肝性腦病患者的ROC曲線中可以看出，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC(0.971)高于血氨AUC(0.721)、FT AUC(0.858)、TT AUC(0.858)三項(xiàng)單獨(dú)測(cè)定，P<0.05。故筆者認(rèn)為對(duì)于由于肝性腦病引起的精神障礙患者，除了常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝功及血氨外，還應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)血清色氨酸，以提高診斷及鑒別診斷肝性腦病的靈敏度、符合率和診斷指數(shù)，降低漏診率。

本研究顯示，通過(guò)將血氨、FT及TT三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)用于急診精神障礙患者的早期診斷和鑒別診斷，有利于肝性腦病患者及時(shí)的診斷及早期的治療，以便患者早日康復(fù)。

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(學(xué)術(shù)編輯：杜柯君)

Clinical application value of combined detection of serum tryptophan and blood ammonia in patients with hepatic encephalopathy

ZHENG Qiang，LIU Shi-ping，JIA Jia-meng,PENG Tai-luan,WANG Xian-zhi,ZHOU Cheng-ji

(Emergency Department,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,Sichuan,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.015論著

四川省教育廳科研項(xiàng)(13ZA0219)

2015-12-21

鄭強(qiáng)(1986-)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師。E-mail：402857358@qq.com

劉世平，E-mail：liusp456@163.com。

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.030.html

1005-3697(2016)04-0506-04

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