腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用觀察

張勇

(江油市人民醫(yī)院麻醉科，四川 江油　621700)

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腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用觀察

張勇

(江油市人民醫(yī)院麻醉科，四川 江油621700)

目的：探討治療老年股骨頸骨折手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)的臨床效果，為臨床麻醉提供理論依據(jù)。方法：收集本院2014年2至2014年8月股骨頸骨折老年患者74例，隨機(jī)分為CSEA觀察組和全身麻醉組對照組，每組37例。記錄患者術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、發(fā)生高低血壓、肺部感染、缺氧、心動過緩、惡心嘔吐、頭暈嗜睡比例，測試兩組患者對麻醉效果及主刀醫(yī)師的滿意率、肌肉松弛滿意率、麻醉優(yōu)良率、不良反應(yīng)率、麻醉起效和蘇醒時(shí)間，對比分析手術(shù)效果。結(jié)果：觀察組低血壓發(fā)生率高于對照組(18.92% vs.5.41%)，而高血壓發(fā)生率低于對照組(0.00% vs.16.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、缺氧、心動過緩、麻醉效果及主刀醫(yī)師滿意率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組組術(shù)后6 h VAS評分、惡心嘔吐、頭暈嗜睡和肺部感染明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。麻醉優(yōu)良率(97.30% vs.78.37%)及肌肉松弛滿意率(94.59% vs.75.58%)高于對照組，不良反應(yīng)率低于對照組(5.41% vs.35.14%)，麻醉起效和蘇醒時(shí)間明顯早于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：全身麻醉和CSEA治療老年股骨頸骨折手術(shù)患者，麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較好，而CSEA起效更快、鎮(zhèn)痛效果更佳，具有較高安全性和可靠性，蘇醒時(shí)間早，并發(fā)癥更少，降低病死率，為手術(shù)的順利實(shí)施提供保障，提高康復(fù)水平和老年生活質(zhì)量，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；老年；股骨頸骨折

股骨頸骨折是髖部最常見的損傷，多見于老年患者。由于老年人骨質(zhì)疏松，肢體行動不穩(wěn)定，跌倒、摔傷等容易造成股骨頸骨折。隨著我國人口日益老齡化，股骨頸骨折患者人數(shù)呈明顯增長趨勢[1]，老年患者常合并有多系統(tǒng)和器官疾病，麻醉耐受性較差，加大了手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉前評估除參考年齡外，還需依據(jù)病史、臟器功能、體格檢查等做出準(zhǔn)確評估。采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)和全麻均可起到一定效果[2]，我院對74例股骨頸骨折老年患者分別應(yīng)用全身麻醉和CSEA，對比分析臨床效果，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2014年2至2014年8月股骨頸骨折老年患者74例作研究對象，ASA 分級I～Ⅱ級，男性45例，女性29例，年齡57～79歲，平均(69.22±3.15)歲。所有患者均經(jīng)X線拍片檢查確診。術(shù)前合并癥：其中合并糖尿病6例(8.11%)；合并原發(fā)性高血壓15例(20.27%)；合并慢性支氣管炎和肺氣腫呼吸系統(tǒng)疾病16例(21.62%)。致傷因素：跌倒摔傷55例(74.32%)；高處墜落傷9例(12.16%)；交通意外6例(8.11%)；其它4例(5.41%)。排除腰部感染、腰椎畸形及插管困難患者。隨機(jī)分為觀察組(CSEA)和對照組(全身麻醉)，各37例。兩組患者年齡、性別、致傷原因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)前的基本情況比較±s，n=37)

1.2方法

術(shù)前針對性治療老年合并癥，15例高血壓患者經(jīng)藥物治療控制血壓水平；6例糖尿病患者運(yùn)用胰島素使空腹血糖的范圍控制在10 mmol/L左右；16例肺氣腫和慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。37例合并癥患者均通過治療控制病情，再對患骨進(jìn)行麻醉操作處理[3]。

1.2.1對照組37例患者實(shí)施全身麻醉，靜脈注射芬太尼4 pμg/kg、依托瞇酯0.25 mg/kg、阿曲庫胺0.8 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，觀察患者肌肉出現(xiàn)松弛狀態(tài)，實(shí)施氣管插管與機(jī)械通氣。術(shù)中依據(jù)患者麻醉情況，間歇性補(bǔ)充芬太尼，使患者肌肉進(jìn)入松弛與麻醉狀態(tài)，吸入七氟醚，氣管插管，機(jī)械通氣，實(shí)施手術(shù)。術(shù)后行經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛[4]：0.9%生理鹽水100 mL、40 mg氯諾昔康、100 μg舒芬太尼，混合注射液，自控量2 mL，負(fù)荷量5 mL，連續(xù)量2 mL，時(shí)間鎖定為10 min。

1.2.2觀察組37例患者實(shí)施CSEA，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚，麻醉穿刺位置選擇進(jìn)針位置為L3-4，將25 G腰穿針刺入身體后，從腰膜外至蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后取0.75%重比重濃度布比卡因7.5 mg注入，退出腰麻針，取3em硬膜外導(dǎo)管在頭端放進(jìn)，患者平臥位后調(diào)整麻醉平面依據(jù)手術(shù)時(shí)間，取2%利多卡因經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入，術(shù)中面膜紙吸氧。術(shù)后取0.75%布比卡因30 mL加生理鹽水至200 mL硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量、連續(xù)量、患者自控量、鎖定時(shí)間參照對照組，持續(xù)注意速度為2 mL/h，每次按壓追加0.5 mL。麻醉過程中出現(xiàn)低血壓者，以10 mg麻黃堿靜脈滴注；心動過緩者靜注阿托品0.5 mg，血紅蛋白低于100 mg/L輸注同型紅細(xì)胞補(bǔ)充，維持為500 mL/h輸液速度。仔細(xì)觀察患者，若沒有腰麻征，則再注入1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液5～10 mL，分2次注入。對精神緊張患者，手術(shù)開始后給予咪唑安定2 mg進(jìn)行鎮(zhèn)靜[5]。

1.3觀察指標(biāo)

(1)記錄麻醉中麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、心動過緩(HR<55次/min)、低血壓、高血壓、缺氧、術(shù)后6 h VAS鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。(2)詢問患者麻醉滿意度和主刀醫(yī)師滿意度(0～10分)，記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(0～10分)。(3)記錄術(shù)后發(fā)生頭暈嗜睡、惡心嘔吐、肺部感染情況及術(shù)中失血量。(4)麻醉效果：無不適及不良反應(yīng)為良好；有輕微不適為較好；有牽拉痛及明顯的不良反應(yīng)為差。(5)肌肉松弛效果：肌肉松弛較好評為滿意；肌肉松弛一般為基本滿意；肌肉松弛不佳為差[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1麻醉中并發(fā)癥比較

觀察組低血壓發(fā)生率高于對照組(18.92%vs.5.41%)，而高血壓發(fā)生率低低于對照組(0.00%vs.16.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、患者對麻醉效果和主刀醫(yī)師滿意度、缺氧、心動過緩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　麻醉中并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較±s)，n(%)]

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組術(shù)后6 min VAs評分、肺部感染、惡心嘔吐和頭暈嗜睡明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3麻醉與肌肉松弛效果比較

觀察組麻醉總優(yōu)良率明顯高于對照組(97.30%vs.78.37%)；肌肉松弛總滿意率高于對照組(94.59%vs.75.58%)；不良反應(yīng)率低于對照組(5.41%vs.35.14%)；麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間都比對照組早，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥比較±s)，n(%)]

表4　麻醉效果與肌肉松弛效果比較±s)，n(%)]

3　討論

股骨頸骨折常見于老年人，由于老年人骨骼有機(jī)物含量降低，骨頭較脆，肢體行動不協(xié)調(diào)，容易造成股骨頸骨折。老年人臟器功能退變，各種并發(fā)癥較多，常合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，在一定程度上增加了手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]，患者血流動力學(xué)變化較大，對心血管系統(tǒng)的影響大，術(shù)后并發(fā)癥多。

CSEA具有硬膜外麻醉和腰麻的雙重優(yōu)點(diǎn)，起效快，蘇醒時(shí)間短，阻滯效果好，肌松完善，術(shù)野暴露清晰，麻醉時(shí)間延長，手術(shù)操作輕松，保障了手術(shù)的順利實(shí)施[8]。對老年患者進(jìn)行嚴(yán)格術(shù)前評估，改善和治療各種合并癥后實(shí)施麻醉，補(bǔ)充局麻藥應(yīng)根據(jù)患者情況、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間確定局麻藥的種類和劑量[9]。通過9 mg左右小劑量布比卡因濃度0.75%重比重液進(jìn)行麻醉操作，而麻醉平面及深度的提供也極為快速、有效，通過硬膜外麻醉補(bǔ)充麻醉時(shí)間或平面的不足，維持血壓及脈搏的平穩(wěn)需及時(shí)補(bǔ)液，促使麻醉發(fā)揮最佳效用。對老年肥胖者，腰麻的藥量應(yīng)適當(dāng)減少。采用椎管內(nèi)麻醉能夠降低血流動力學(xué)影響，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)不明顯，術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用硬膜外麻醉，對術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行完善，能夠有效避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生，患者的肺部感染就會減少，深靜脈血栓的形式也會得以降低，低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率低，對穩(wěn)定患者情緒、提高手術(shù)效果具有重要意義[10]。對于高血壓患者，CSEA更利于起到保護(hù)心血管作用，可促使心肌缺血的降低，降低肺部感染、肺不張、肺栓塞、低氧血癥以及深靜脈血栓等并發(fā)癥，提高髖關(guān)節(jié)活動度，同時(shí)減少了靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用，使肝腎功能避免了損害，有利于患者早期康復(fù)。全麻狀態(tài)下患者可較好的避免置換操作聲音及相關(guān)影響造成的不良刺激，能夠配合手術(shù)順利進(jìn)行；患者在全麻狀態(tài)下能夠耐受各種體位，有利于醫(yī)生監(jiān)測。另外，老年患者肺組織功能退化，肺活量降低，降低了通氣/灌流比，易發(fā)生各種肺部并發(fā)癥[11-12]，CSEA時(shí)能夠行有效的通氣和供氧，對患者的生理進(jìn)行改善和調(diào)控，為術(shù)中和術(shù)后管理創(chuàng)造了條件。

本研究74例老年患者中，實(shí)施CSEA與全身麻醉均能提供良好的滿意的確切的麻醉效果，CSEA低血壓發(fā)生率高，而全身麻醉高血壓發(fā)生率高；術(shù)中出血量、患者對麻醉效果和主刀醫(yī)師滿意度、缺氧、心動過緩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組組術(shù)后6 h VAS評分、惡心嘔吐、頭暈嗜睡和肺部感染明顯比對照組低；術(shù)后鎮(zhèn)痛CSEA效果明顯好，肺部感染、惡心嘔吐和頭暈嗜睡的發(fā)生率明顯降低。CSEA是一種效果確切且可行的麻醉方法。

綜上所述，老年股骨頸骨折手術(shù)采用CSEA和全麻均均能起到良好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，CSEA作用迅速、肌松完全、麻醉時(shí)間延長，鎮(zhèn)痛明顯，還可施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，安全性高，且蘇醒的時(shí)間較早、并發(fā)癥更少，降低病死率，可為手術(shù)的順利實(shí)施提供保障，提高康復(fù)水平和老年生活質(zhì)量，具有積極的臨床意義，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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(學(xué)術(shù)編輯：李剛)

Clinical observation of combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture surgery

ZHANG Yong

(Department of Anesthesiology,People’s Hospital of Jiangyou,Jiangyou 621700,Sichuan，China)

【Abstract】Objective：To explore clinical effects of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA)in elderly patients with femoral neck fracture surgery and provide a theoretical basis for clinical anesthesia.Methods：74 cases of femoral neck fracture in elderly patients were randomly divided into combined spinal-epidural anesthesia group (observation group,n=37)and general anesthesia group(control group,n=37)in our hospital from February 2014 to August 2014.The amount of intraoperative blood loss,effects of postoperative analgesia,and occurrence of high and low blood pressure,pulmonary infection,hypoxia,bradycardia,nausea and vomiting,dizziness and drowsiness were recorded.Anesthetic effects of anesthesia,satisfaction rates of surgeon physician,muscle relaxation,anesthesia excellent rate,the rate of adverse reactions,onset time and recovery duration were tested,and operative effects were compared.Results：The incidence of hypotension in observation group was higher than that in the control group (18.92% vs.5.41%),while the incidence of high blood pressure lower than that of the control group (0.00% vs.16.22%),the difference was statistically significant(P<0.05).Compared the amount of intraoperative blood loss,hypoxia,bradycardia,Anesthetic effects and satisfaction rates of surgeon physician in two groups,the difference was not statistically significant (P>0.05).VAS score,nausea and vomiting,dizziness and drowsiness and pulmonary infection at 6 hours after surgery in observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05).Anesthesia excellent rate (97.30% vs.78.37%),satisfaction rate of muscle relaxation (94.59% vs.75.58%)in the observation group were higher than those of the control group,the rate of adverse reactions (5.41% vs.35.14%)in observation group lower than that in control group.Onset time and recovery duration of anesthesia in observation group were significantly earlier than those in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion：The effects of anesthesia and postoperative analgesia are good using CSEA or general anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture surgery,but the onset time of CSEA is better,with high security and reliability,waking-up earlier,fewer complications and reduced mortality.CSEA provides a guarantee for successful implementation of the operation,improve the level of rehabilitation and the quality of life of the elderly,it is worth to widespread promoted use in clinical.

Combined spinal-epidural anesthesia;General anaesthesia;Elderly;Femoral neck fractu

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.039論著

2015-09-20

張勇(1970-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:yong90101@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.074.html

1005-3697(2016)04-0589-04

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