負(fù)壓封閉引流術(shù)在開放性骨折患者中的療效

冉茂勤，吉利春，王建剛（重慶市第十三人民醫(yī)院：.消毒供應(yīng)中心；.外二科；.骨科40005）

負(fù)壓封閉引流術(shù)在開放性骨折患者中的療效

冉茂勤1，吉利春2，王建剛3
（重慶市第十三人民醫(yī)院：1.消毒供應(yīng)中心；2.外二科；3.骨科400053）

目的 探討負(fù)壓封閉引流（VSD）術(shù)在開放性骨折患者中的療效及護(hù)理。方法 選取該院骨科2013年1月至2014年3月收治的開放性骨折患者80例，按照住院編號(hào)將其分為對(duì)照組（雙數(shù)號(hào)）和觀察組（單數(shù)號(hào)），各40例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)創(chuàng)面清理，觀察組采用VSD，比較兩組患者急性期創(chuàng)面的療效、住院時(shí)間、治愈后創(chuàng)面及護(hù)理過(guò)程中遇到的主要問(wèn)題。結(jié)果 治療后，觀察組急性期創(chuàng)面恢復(fù)總有效率［95.0%（38/40）］顯著高于對(duì)照組［75.0%（30/40）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者住院時(shí)間［（25.2±2.5）d］、治愈后創(chuàng)面面積［（10.3±1.3）cm2］均顯著優(yōu)于對(duì)照組［（36.0±3.3）d、（18.4±2.1）cm2］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VSD護(hù)理過(guò)程中最常見的問(wèn)題是引流管阻塞，發(fā)生率高達(dá)52.5%（21/40）。結(jié)論 VSD術(shù)在開放性骨折創(chuàng)面治療中具有加速創(chuàng)面愈合、減少感染、縮短住院時(shí)間、縮小術(shù)后創(chuàng)面等療效，管道阻塞是VSD護(hù)理中需要克服的主要問(wèn)題，應(yīng)以加強(qiáng)預(yù)防為主。

負(fù)壓傷口療法； 骨折，開放性； 創(chuàng)傷和損傷； 封閉敷料； 護(hù)理； 治療結(jié)果

開放性骨折治療在克服創(chuàng)面感染和保證骨折的最終愈合方面對(duì)骨科醫(yī)生提了新的要求，一直以來(lái)是骨科領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一［1］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術(shù)應(yīng)用于各種復(fù)雜的創(chuàng)面治療方面并取得了良好效果，VSD技術(shù)在多年的廣泛臨床運(yùn)用中被證明是治療復(fù)雜創(chuàng)面行之有效的方法之一［2-3］。VSD技術(shù)是指用含有引流管的高分子材料泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，結(jié)合生物半透膜特殊的密閉作用，造成一個(gè)與外界隔絕的環(huán)境，通過(guò)負(fù)壓裝置引流創(chuàng)面的創(chuàng)面處理方法［4］。其作為一種要求嚴(yán)格的創(chuàng)面處理技術(shù)，創(chuàng)面需確保密封狀態(tài)下運(yùn)行，負(fù)壓維持時(shí)間長(zhǎng)，VSD術(shù)對(duì)護(hù)理技術(shù)也提出了新的要求。本研究通過(guò)對(duì)開放性骨折患者實(shí)施VSD治療，觀察VSD術(shù)在開放性骨折患者中的療效，并總結(jié)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的常見問(wèn)題和解決方案，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2013年1月至2014年3月收治的開放性骨折患者80例作為研究對(duì)象，按入院編號(hào)分為觀察組（單數(shù)號(hào)）和對(duì)照組（雙數(shù)號(hào)），各40例。觀察組中男22例，女18例；年齡18～64歲，平均（37.8± 2.7）歲；上肢創(chuàng)面24例，下肢創(chuàng)面16例；創(chuàng)面面積18～90 cm2，平均（32.0±2.1）cm2。對(duì)照組中男19例，女21例；年齡19～61歲，平均（37.6±2.1）歲；上肢創(chuàng)面22例，下肢創(chuàng)面18例；創(chuàng)面面積14～98 cm2，平均（31.2±1.8）cm2。所有患者均為Ⅱ～Ⅲ度開放性骨折（按Gustilo分型［5］）創(chuàng)面，并排除合并其他器質(zhì)性疾病，所有患者對(duì)本次研究均已知情，并簽署了知情同意書。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面位置及創(chuàng)面面積等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料及技術(shù) VSD敷料外觀類似海綿，干燥時(shí)材料變硬，吸收水分后變得柔軟濕潤(rùn)，需配合對(duì)氧、水蒸氣具有良好透過(guò)性的生物半透性薄膜使用。

1.2.2 創(chuàng)面處理 所有創(chuàng)面嚴(yán)格無(wú)菌的條件下行一期處理：行清創(chuàng)術(shù)，徹底清除、清洗污染創(chuàng)面，消滅無(wú)效腔，切除部分污染嚴(yán)重或壞死組織，盡量保留軟組織避免骨周血運(yùn)的過(guò)度破壞。

1.2.2.1 對(duì)照組 經(jīng)一期方法處理后，對(duì)感染、軟組織嚴(yán)重缺損傷口行延期或減少?gòu)埩p合，同時(shí)留置碘伏引流條或引流管，表面覆蓋無(wú)菌敷料。術(shù)后同時(shí)給予常規(guī)換藥、更換敷料處理。感染創(chuàng)面采用抗生素進(jìn)行沖洗。待患者創(chuàng)面肉芽組織新生、引流干凈、傷周腫脹減輕后，可以行創(chuàng)面縫合或植皮手術(shù)。

1.2.2.2 觀察組 首先經(jīng)一期方法處理后，按照創(chuàng)面的大小修剪VSD敷料，敷料緊貼創(chuàng)面或填塞創(chuàng)面間隙，敷料超過(guò)創(chuàng)面邊緣3 cm以上，對(duì)敷料與敷料連接處或與創(chuàng)面皮緣連接處間斷縫合，皮膚擦拭干凈后，采用生物半透明膜將敷料封閉起來(lái)，通過(guò)VSD敷料將硅膠管與負(fù)壓吸引裝置連接，負(fù)壓維持在125～450 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa）。

1.2.3 護(hù)理方法 術(shù)后對(duì)患者皮膚、引流通暢度、敷料塌陷觀察，記錄引流量。同時(shí)，對(duì)負(fù)壓引流的患者確保創(chuàng)面密封嚴(yán)密、各部分接口無(wú)漏氣、引流管無(wú)脫落和彎折，負(fù)壓源工作正常。術(shù)后觀察引流液顏色、性狀、量及氣味，并做好記錄。注意感染的控制、皮膚護(hù)理、負(fù)壓的控制及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)也要避免引流裝置的脫落，引起無(wú)效引流。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)方法［6］顯效：創(chuàng)面一期清創(chuàng)后，期間未發(fā)生明顯感染，創(chuàng)面順利植皮；有效：創(chuàng)面經(jīng)一期清創(chuàng)后，創(chuàng)面發(fā)生感染跡象，但經(jīng)二期清創(chuàng)或積極抗感染治療后見效明顯；無(wú)效：創(chuàng)面經(jīng)一期清創(chuàng)后，創(chuàng)面發(fā)生明顯感染，經(jīng)二次期清創(chuàng)、積極抗感染治療后，創(chuàng)面恢復(fù)仍不理想?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急性期創(chuàng)面恢復(fù)療效比較 治療后，觀察組患者的創(chuàng)面恢復(fù)總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.275，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者急性期創(chuàng)面的療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而治愈后創(chuàng)面面積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.32、39.40，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組n 住院時(shí)間（d） 治愈后創(chuàng)面面積（cm2）40 40 tP--25.2±2.5 36.0±3.3 27.32 ＜0.05 10.3±1.3 18.4±2.1 39.40 ＜0.05

2.3 VSD術(shù)中的常見護(hù)理問(wèn)題 VSD護(hù)理過(guò)程中最常見的問(wèn)題是引流管阻塞，發(fā)生率高達(dá)52.5%，是VSD護(hù)理中面臨的主要問(wèn)題，其次為輔料干結(jié)，而皮膚過(guò)敏發(fā)生率最低，見表3。

表3 VSD術(shù)中常見護(hù)理問(wèn)題發(fā)生情況（n=40）

3 討 論

開放性骨折多為高能量傷，骨折端缺少組織保護(hù)，創(chuàng)面常污染嚴(yán)重，有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)感染［7-8］。對(duì)合并組織嚴(yán)重?fù)p毀或伴嚴(yán)重感染的開放性骨折一直是骨科領(lǐng)域的難題之一。對(duì)于Anderson-Gustilo分類中的Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重、組織活力判定困難的復(fù)雜創(chuàng)面，延期閉合創(chuàng)面成為首選［9］。傷口的開放增加了感染和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，四肢開放性骨折的感染率與周圍軟組織損傷程度有關(guān)，隨著周圍軟組織損傷程度的增加，感染率也在逐漸升高。因此，創(chuàng)口經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后，急需一種合適的方法保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。

VSD術(shù)使用的材料生物相容性佳，極少有患者對(duì)其過(guò)敏的報(bào)道，通透性良好，結(jié)合使用具有半透膜功能的生物透性薄膜，能有效阻止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面。VSD術(shù)適應(yīng)性廣，可應(yīng)用于多種外科嚴(yán)重組織損毀傷的過(guò)渡治療［10］。本研究中，觀察組急性期創(chuàng)面恢復(fù)的總有效率（95.0%）顯著高于對(duì)照組（75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者住院時(shí)間及治愈后創(chuàng)面面積均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于四肢開放性骨折，與傳統(tǒng)敷料相比，VSD術(shù)具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）增加創(chuàng)面供血，改善創(chuàng)面的缺血、缺氧，促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)和增殖，通過(guò)負(fù)壓裝置，壞死的組織和體液被一同吸出，形成了細(xì)菌不易滋生的環(huán)境；（2）敷料將創(chuàng)面與外界隔絕，減少了創(chuàng)面污染和交叉感染的概率；（3）改善創(chuàng)面的血液微循環(huán)，加速炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，加速的血流可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)組織代謝；（4）動(dòng)物模型顯示VSD具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生成的作用，使創(chuàng)面形成低氧或相對(duì)低氧環(huán)境，抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)，降低局部感染率；（5）使用傷口封閉式負(fù)壓引流可以減少使用皮瓣閉合傷口，傷口與醫(yī)院環(huán)境隔離開，降低感染發(fā)生率。

引流管阻塞是VSD護(hù)理中最常見的問(wèn)題，引流中引流出的大塊固體物是造成引流不暢的原因。VSD管道阻塞嚴(yán)重影響裝置的繼續(xù)使用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組40例患者中發(fā)生導(dǎo)管阻塞21例（52.5%），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。李相芬等［12］提出，對(duì)多根VSD管道進(jìn)行編號(hào)，每4小時(shí)交替變換沖洗管的方法預(yù)防管道阻塞；對(duì)發(fā)生阻塞的管道，向管道中注入生理鹽水，待管內(nèi)物質(zhì)軟化后，增加吸引壓力至350～400 mm Hg，均取得了滿意效果，值得推薦。

綜上所述，VSD術(shù)治療嚴(yán)重組織缺損的開放性骨折，早期具有加速創(chuàng)面愈合、減少感染、縮短二期植皮周期的顯著療效。在縮短住院時(shí)間、縮小術(shù)后創(chuàng)面面積等遠(yuǎn)期療效方面同樣效果明顯。引流管阻塞是護(hù)理中需要克服的主要問(wèn)題，應(yīng)以加強(qiáng)預(yù)防為主。

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Efficacy of vacuum sealing drainage used in patients with open fracture

Ran Maoqin1，Ji Lichun2，Wang Jiangang3
（1.Disinfection and Supply Center；2.Second Department of Surgery；3.Department of Orthopedics，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital 400053，China）

Objective To investigate the efficacy and nursing problems of vacuum sealing drainage（VSD）technology in the patients with open fractures.Methods Eighty patients with open fractures treated in the orthopedic department of our hospital from January 2013 to March 2014 were selected and randomly divided into the control group（even number）and observation group（odd number）according to the admission number，40 cases in each group.The control group adopted the traditional wound cleaning，while the observation group adopted VSD.The effect of wound surface in acute stage，hospitalization time and main problems met in the wound surface and during the nursing process were compared between the two groups.Results The total efficiency rate of wound surface during acute stage in the observation group was 95.0%（38/40），which was significantly higher than 75.0%（30/40）in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；in the observation group，the hospitalization time was（25.2±2.5）d，wound area after healing was（10.3±1.3）cm2，which were significantly lower than（36.0±3.3）d and （18.4±2.1）cm2in the control group，differences were statistically significant（P＜0.05）.The most usual problem during the VSD nursing process was the drainage tube blockage，its occurrence rate reached up to 52.5%（21/40）.Conclusion The VSD technology has the effects of accelerating wound healing，reducing infection，decreasing the hospitalization time and shortening postoperative wound surface，the drainage tube blockage is main problem needing to overcome during the VSD nursing process，so strengthening prevent should be taken as the principal thing.

Negative-pressure wound therapy； Fractures，compound； Wounds and injuries； Occlusive dressing；Nursing care； Treatment outcome

·論 著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.019

A

1009-5519（2016）16-2501-02

冉茂勤（1978-），主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作。

2016-04-25）