經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影及介入中上肢徑路異常時(shí)PTCA導(dǎo)絲的應(yīng)用價(jià)值

許浩軍 于宗良 朱建中 顧明 汪強(qiáng) 谷惠敏

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影及介入中上肢徑路異常時(shí)PTCA導(dǎo)絲的應(yīng)用價(jià)值

許浩軍 于宗良 朱建中 顧明 汪強(qiáng) 谷惠敏

目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)中，上肢血管異常時(shí)PTCA導(dǎo)絲的應(yīng)用價(jià)值。方法 我院近3年行橈動(dòng)脈造影及介入治療2000例，如果 0.035"J型導(dǎo)絲和親水超滑導(dǎo)絲在右上肢血管推送過程中遇到阻力，遂撤出導(dǎo)絲，進(jìn)行上肢局部血管造影。疑似橈動(dòng)脈痙攣的，局部推注維拉帕米100～200μg后再次復(fù)查血管造影。結(jié)果仍有40例未能成功，其中橈動(dòng)脈環(huán)9例、嚴(yán)重橈動(dòng)脈狹窄18例、橈動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小8例、橈動(dòng)脈痙攣5例，隨機(jī)分成PTCA導(dǎo)絲組和改股動(dòng)脈組。PTCA導(dǎo)絲組改用PTCA導(dǎo)絲，最終完成冠狀動(dòng)脈造影檢查；改股動(dòng)脈組直接經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。比較兩組手術(shù)成功率、操作時(shí)間、造影劑用量及局部出血、血腫并發(fā)癥等情況。結(jié)果 兩組完成冠狀動(dòng)脈造影成功率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（95%比 100%，P=0.746）。PTCA 導(dǎo)絲組操作時(shí)間長于改股動(dòng)脈組［（950.0±125.3）s比（710.0±98.3）s，P=0.032］。兩組造影劑用量比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［（50.0±6.3）ml比（47.0±5.9）ml，P=0.18］。改股動(dòng)脈組出血、血腫并發(fā)癥多于PTCA組（20%比0%，P=0.035）。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療術(shù)中，當(dāng)上肢血管發(fā)生異常，常規(guī)導(dǎo)絲不能完成時(shí)，換用PTCA導(dǎo)絲，操作輕柔，并發(fā)癥發(fā)生率低，是安全有效的，特別對不適合經(jīng)股動(dòng)脈造影的患者尤為適合。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；橈動(dòng)脈；PTCA導(dǎo)絲

由于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠脈造影具有穿刺出血并發(fā)癥少、術(shù)后臥床時(shí)間短或不需要臥床及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來已在各大心臟中心廣泛開展。但隨著廣泛開展，病例數(shù)增加，會發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈路徑異常的發(fā)生率比股動(dòng)脈途徑高，特別是老年女性患者的發(fā)生率更高，這樣增加了手術(shù)的難度，這時(shí)使用常規(guī)的0.035"J型導(dǎo)絲或親水超滑導(dǎo)絲往往不能成功，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以使用更細(xì)的PTCA導(dǎo)絲來完成操作從而提高了手術(shù)的成功率。我科近3年行橈動(dòng)脈造影及介入治療病例中先后使用常規(guī)0.035"J型導(dǎo)絲和親水超滑導(dǎo)絲未能通過嚴(yán)重狹窄、發(fā)育細(xì)小、痙攣及有橈動(dòng)脈環(huán)的部位共有40例，隨機(jī)分成PTCA導(dǎo)絲組和改股動(dòng)脈組，比較兩組手術(shù)成功率、操作時(shí)間、造影劑用量及局部出血、血腫并發(fā)癥等情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年1月在我院行橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影及介入治療術(shù)的患者2000例，其中先后使用常規(guī)0.035"J型導(dǎo)絲和親水超滑導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈及上肢血管血管困難的病例共有40例，隨機(jī)分成PTCA導(dǎo)絲組和改股動(dòng)脈組。入組患者均簽署知情同意書。PTCA導(dǎo)絲組20例，男性 12例，女性 8例，平均年齡（58.3±12.6）歲；高血壓16例，2型糖尿病8例，高脂血癥9例，吸煙10例。改股動(dòng)脈組20例，男性10例，女性10例，平均年齡（57.3±11.3）歲；高血壓 15例，2型糖尿病10例，高脂血癥7例，吸煙9例。兩組一般資料比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查 予1%利多卡因局部浸潤麻醉橈骨莖突上方1 cm處，應(yīng)用Terumo公司橈動(dòng)脈穿刺套裝，穿刺成功后，置入直導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲置入6F動(dòng)脈鞘管，沿側(cè)管注入普通肝素2500 U，如需進(jìn)一步介入治療，則補(bǔ)充肝素至70～100 U/kg。

1.2.2 導(dǎo)管導(dǎo)絲的操作 所有病例開始時(shí)使用J型0.035"導(dǎo)絲，如果操作過程中遇阻力，就停止操作，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)造影導(dǎo)管推注5 ml以0.9%氯化鈉溶液按1∶1比例稀釋后的造影劑行上肢血管造影評價(jià)血管解剖形態(tài)。如果疑似橈動(dòng)脈痙攣，則推注維拉帕米100～200μg后復(fù)查血管造影。造影顯示橈動(dòng)脈環(huán)9例，嚴(yán)重橈動(dòng)脈狹窄18例，橈動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小8例，橈動(dòng)脈痙攣5例。再次換用泥鰍導(dǎo)絲（親水涂層，長150 cm，直徑0.035 inch，日本Terumo公司），如果泥鰍導(dǎo)絲前進(jìn)仍然困難或遇到阻力，那在PTCA導(dǎo)絲組中，換用PTCA導(dǎo)絲（Runthrough導(dǎo)絲，日本Terumo公司），根據(jù)血管走形將導(dǎo)絲頭端1 mm處塑形呈45°～90°彎曲，旋轉(zhuǎn)送入，輕柔操作，全程透視，通過狹窄、發(fā)育細(xì)小、痙攣及有橈動(dòng)脈環(huán)的部位（如圖1～4）至鎖骨下動(dòng)脈，造影導(dǎo)管沿PTCA導(dǎo)絲前行至鎖骨下動(dòng)脈，然后交換為支撐力強(qiáng)的0.035"J型導(dǎo)絲，完成冠狀動(dòng)脈造影。術(shù)閉，拔除橈動(dòng)脈鞘管，TR-band壓迫止血，1～2 h后放氣減少壓力，6 h后取下壓迫器。在改股動(dòng)脈組，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F股動(dòng)脈鞘管，在J型0.035"導(dǎo)絲的引導(dǎo)下使用6 F JL4.0、6 F JR4.0導(dǎo)管完成左右冠脈造影。術(shù)閉，拔除股動(dòng)脈鞘管，彈力繃帶加壓壓迫，沙袋壓迫6 h，右下肢制動(dòng)24 h，如果行介入治療的話，術(shù)后6 h拔除股動(dòng)脈鞘管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 橈動(dòng)脈扭曲伴嚴(yán)重狹窄（箭頭處）

圖2 PTCA導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄段（箭頭處）

圖3 橈動(dòng)脈環(huán)（箭頭處）

圖4 PTCA導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈環(huán)（箭頭處）

2 結(jié)果

PTCA導(dǎo)絲組有1例因橈動(dòng)脈環(huán)合并嚴(yán)重扭曲未能成功，后改為股動(dòng)脈途徑，該組成功率95%；改股動(dòng)脈組成功率100%。兩組冠狀動(dòng)脈造影成功率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（95%比100%，P=0.746）。PTCA導(dǎo)絲組操作時(shí)間長于改股動(dòng)脈組［（950.0±125.3）s比（710.0±98.3）s，P=0.032］。兩組造影劑用量比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［（50.0±6.3）ml比（47.0±5.9）ml，P=0.180］。改股動(dòng)脈組發(fā)生局部出血、血腫并發(fā)癥4例，PTCA導(dǎo)絲組未發(fā)生出血并發(fā)癥，改股動(dòng)脈組出血、血腫并發(fā)癥多于PTCA組（20%比0%，P=0.035）。

3 討論

1989年，荷蘭的Campeau[1]完成了人類第一次經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。相比于傳統(tǒng)的股動(dòng)脈途徑，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI具有手術(shù)并發(fā)癥少、患者痛苦小及術(shù)后無須制動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，因此近年來已成為許多國家PCI的主要選擇徑路。然而橈動(dòng)脈途徑PCI也有不利之處，其中由于解剖變異導(dǎo)致的橈動(dòng)脈入路失敗占到較高比例。Yoo等[2]測量了1191名健康韓國人的橈動(dòng)脈，迂曲率為4.2%，老年人的發(fā)生率更高。Valsecchi等[3]報(bào)道橈動(dòng)脈迂曲發(fā)生率達(dá)到3.8%。此外，還存在高位橈動(dòng)脈、橈尺動(dòng)脈環(huán)、橈動(dòng)脈發(fā)育不良等變異，當(dāng)使用常規(guī)0.035"導(dǎo)絲或親水超滑導(dǎo)絲操作失敗時(shí)，可以使用PTCA導(dǎo)絲來完成操作。本研究通過使用PTCA導(dǎo)絲完成冠脈造影術(shù)的成功率95%，只有1例因橈動(dòng)脈環(huán)合并嚴(yán)重扭曲未能成功，高于目前報(bào)道的27.3%～65.0%[4,5]。我們分析成功率高與本研究的樣本量小有關(guān)。

本研究常規(guī)導(dǎo)絲未能通過的40例病例中，通過局部血管造影顯示嚴(yán)重橈動(dòng)脈狹窄病例數(shù)最多，與年齡大、合并危險(xiǎn)因素多有關(guān)，術(shù)中需要和局部痙攣相鑒別，通過局部推注維拉帕米100～200μg后再次復(fù)查造影，痙攣往往能緩解，但是仍有5例橈動(dòng)脈痙攣未能緩解，可能與患者高度緊張、反復(fù)多次穿刺橈動(dòng)脈、導(dǎo)絲反復(fù)嘗試通過引起局部血管損傷有關(guān)。我們體會到，對于高度緊張的患者，術(shù)前可適當(dāng)采用鎮(zhèn)靜處理，術(shù)中和患者交流分散注意力，穿刺時(shí)應(yīng)提高成功率，盡量做到一針見血，減少反復(fù)穿刺誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣，如已經(jīng)出現(xiàn)血管痙攣，可停止穿刺，給予舌下含服硝酸甘油，休息片刻后再嘗試，如仍無法感知搏動(dòng)，可改穿肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈。穿刺成功送入鞘管后如出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，應(yīng)首先測量動(dòng)脈壓，如壓力正常，可經(jīng)鞘管給予硝酸甘油、異搏定、利多卡因，俗稱雞尾酒，如痙攣仍不能緩解可考慮使用PTCA導(dǎo)絲。

此前，國內(nèi)外均有報(bào)道應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲輔助通過橈動(dòng)脈環(huán)完成冠狀動(dòng)脈造影，但例數(shù)不多，且成功率偏低，未進(jìn)行隨機(jī)對照研究[4-6]。本研究將冠脈造影中先后使用常規(guī)0.035"J型導(dǎo)絲和親水超滑導(dǎo)絲未能通過的共有40例患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行臨床資料及數(shù)據(jù)對照，PTCA導(dǎo)絲組的成功率、造影劑用量與股動(dòng)脈途徑組比較未見無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PTCA導(dǎo)絲組操作時(shí)間延長與需透視下輕柔緩慢操作導(dǎo)絲，將血管拉直，導(dǎo)管通過后，需更換0.035"導(dǎo)絲J型導(dǎo)絲有關(guān)。由于股動(dòng)脈途徑穿刺出血并發(fā)癥高于橈動(dòng)脈途徑，本研究中改股動(dòng)脈組局部出血、血腫并發(fā)癥比較高，分析與該組老年女性、肥胖者居多，由于局部組織疏松，穿刺、壓迫不當(dāng)易引起血腫有關(guān)。因此，本研究經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療術(shù)中，當(dāng)上肢血管發(fā)生異常，常規(guī)導(dǎo)絲不能完成時(shí)，換用PTCA導(dǎo)絲，操作輕柔，并發(fā)癥發(fā)生率非常低，是安全可行的，特別對于不適合經(jīng)股動(dòng)脈的患者尤為適合。但本研究樣本量小，需今后進(jìn)行大樣本量研究。

［1］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography.Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16：3-7.

［2］Yoo BS，Yoon J，Ko JY，et al.Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures：arterial diameter，branching anomaly and vessel tortuosity.Int J Cardiol，2005，101：421-427.

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［4］Numasawa Y，Kawamura A，Kohsaka S，et al.Anatomical variations affect radial artery spasm and procedural achievement of transradial cardiac catheterization.Heart Vessels，2014，29：49-57.

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Significance of PTCA guide wire in abnormal upper limb vasculature during transradial coronary angiography and intervention

XU Hao-jun，YU Zong-liang，ZHU Jian-zhong，et al.Department of Cardiology，Kunshan First People′s Hospital Affiliated to Jiangsu University，Kunshan 215300，China

Objective To evaluate the value of PTCA guidewire in abnormal upper limb vasculature during transradial coronary angiography and intervention.Methods A total of 2000 patients underwent transradial coronary angiography and intervention in past three years in our hospital.Guide wire and local angiography were performed in the upper limb if pushing 0.035"J type guidewire and hydrophilic super smooth guide wire encountered resistance in the right upper limb vasculature.When radial artery spasm was suspected，100-200 μg verapamil was injected and local angiography was performed again.However，there were still 40 cases failed，including 9 cases of radioulnar loop，18 cases of severe radial artery stenosis，8 cases of small radial artery，5 cases of radial artery spasm.We randomized the 40 cases into two groups:one group was switched to PTCA guidewire，another group was reverted to transfemoral approach.The operation success rate，operation time，amount of contrast media usage and complications of local hemorrhage and hematoma were compared.Results The success rate was not significantly different（95%vs 100%，P=0.746）.Procedure duration was longer in PTCA guidewire group［（950.0±125.3）s vs （710.0±98.3）s，P=0.032］.The amount of contrast media usage was not significant［（50.0±6.3）ml vs （47.0±5.9）ml，P=0.18］.Complications of local hemorrhage and hematoma were more in femoral artery group（20%vs 0%，P=0.035）.Conclusion PTCA guide wire is safe and effective during transradial coronary angiography and intervention when upper limb vasculature was abnormal and conventional guidewire cannot be completed.It is especially suitable for patients who do not fit the femoral artery.

Coronary angiography；Radial artery；PTCA guide wire

215300 江蘇省昆山市，江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.008

R541.4

A

1672-5301（2016）08-0703-03

2016-01-21）