起搏參數(shù)調(diào)整對老年起搏器植入患者生活質(zhì)量影響的研究

張代民 濮江沁 陳紹良 郭濤 李淑敏

臨床研究

起搏參數(shù)調(diào)整對老年起搏器植入患者生活質(zhì)量影響的研究

張代民 濮江沁 陳紹良 郭濤 李淑敏

目的 探討起搏參數(shù)調(diào)整對老年起搏器植入患者生活質(zhì)量的影響。方法 80例接受永久起搏治療的患者，男性41例，女性39例，年齡65～86（70.5±11.5）歲。隨訪期間采用常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、6 min步行測距、生活質(zhì)量評分等指標(biāo)，觀察起搏系統(tǒng)干預(yù)前后的療效、心功能分級和生活質(zhì)量變化。結(jié)果 隨訪期內(nèi)實施起搏系統(tǒng)干預(yù)共168次，其中調(diào)整AVD 27例、調(diào)整起搏頻率19例、調(diào)整感知性能14例、改變起搏模式8例、起搏故障探查術(shù)6例、VVI改DDD 8例，3例起搏器介導(dǎo)性心動過速被糾治。優(yōu)化起搏系統(tǒng)前后，“起搏患者生活質(zhì)量測評”分值提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 優(yōu)化起搏系統(tǒng)可確保起搏治療高效、安全，顯著提高患者生活質(zhì)量。起搏系統(tǒng)優(yōu)化應(yīng)堅持提高隨訪效率、個體化原則。

生活質(zhì)量；心臟起搏；優(yōu)化；起搏器生活質(zhì)量測評；量表

植入起搏器已成為救治心臟病患者最有效的手段之一。隨著人口老年化到來和醫(yī)學(xué)模式改變，要求臨床醫(yī)生在保護患者生命同時，最大限度提高患者生活質(zhì)量，這已成為國內(nèi)外新的研究熱點[1-4]。通過調(diào)整生理性起搏和恰當(dāng)房室延遲（AVD）等多項參數(shù)，可以提高患者生活質(zhì)量、改善疾病預(yù)后和減少起搏相關(guān)并發(fā)癥[5-8]。但是，如何評價起搏患者的生活質(zhì)量及怎樣對起搏器實施有效參數(shù)調(diào)整等，均尚無成熟模式可循，優(yōu)化起搏系統(tǒng)的方法和技術(shù)遠未規(guī)范[9-11]。同時由于老年患者自身特質(zhì)，多種疾病集于一身，植入起搏器后，不但要考慮對心血管疾病的糾治，而且要改善其他系統(tǒng)疾病，使起搏治療發(fā)揮最大功效，因此，以生活質(zhì)量作為評價指標(biāo)，更能反映多器官、多系統(tǒng)協(xié)調(diào)反應(yīng)。故本研究旨在探討起搏系統(tǒng)參數(shù)調(diào)整對老年起搏器植入患者生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 動態(tài)隨訪已接受起搏治療患者80例，男性41例，女性39例，年齡65～86（70.5±11.5）歲。其中DDD起搏30例、DDDR起搏32例、VVI起搏5例、VVIR起搏13例。隨訪時間3～30（24.0± 0.9）個月。術(shù)前心臟病史6～240（96.0±16.4）個月。所有患者均因治療原發(fā)病和（或）心律失常，服用一種或多種藥物治療。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會贊同，參與研究患者簽訂知情同意書。

1.2 起搏患者隨訪及評估指標(biāo) 植入起搏器最初半年內(nèi)，每月1次門診隨訪；以后每3個月電話、信函或門診隨訪1次；起搏器理論壽命末半年改為每月門診隨訪1次。如有特殊不適，則要求患者提前隨訪。每次隨訪均詳細(xì)詢問病史、查體，必要時行常規(guī)心電圖描記、動態(tài)心電圖監(jiān)測、X線檢查、起搏器工作參數(shù)程控、起搏器的存儲資料詢問、磁鐵試驗。記錄起搏系統(tǒng)測試及參數(shù)調(diào)整結(jié)果。

1.3 評估指標(biāo) 生活質(zhì)量評定，開始和每次調(diào)整起搏系統(tǒng)后再次隨訪均行“起搏患者生活質(zhì)量測評表”填寫。該量表含4個領(lǐng)域共34個條目，其中，軀體功能維度11條、心理功能維度9條、社會角色維度7條、一般認(rèn)知維度7條，具有較高信度和效度[12]。所有問卷盡量由患者自己填寫，不能完成者由專人協(xié)助完成。采用6 min步行距離、超聲心動圖和心功能分級等指標(biāo)對心功能進行評定。

1.4 起搏系統(tǒng)優(yōu)化 對原植入VVI/VVIR起搏器擇期更換時，或病情需要，無持續(xù)房顫，則改行DDD起搏系統(tǒng)植入，方法同常規(guī)DDD起搏術(shù)，但盡量使用原心室電極；對起搏系統(tǒng)感知異常、腹部跳動不適的患者，改變起搏電極單雙極配置；調(diào)整起搏頻率、感知狀態(tài)、起搏輸出，確保實現(xiàn)各種特殊功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SAS 6.12統(tǒng)計軟件包。所有觀察指標(biāo)均行起搏系統(tǒng)干預(yù)前后對比；計量資料采用±s表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗后行配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 起搏系統(tǒng)干預(yù)情況 80例患者隨訪期間內(nèi)，27例調(diào)整AVD 68次，8例單腔改雙腔，19例調(diào)整起搏頻率41次，14例調(diào)整感知21次，9例調(diào)整輸出電壓21次，6例故障檢查10次，8例改變起搏模式12次。為了實現(xiàn)VAD起搏，消除真（假）融合，改善心功能，節(jié)省電能而分別調(diào)整AVD范圍在120～225 ms；40例低限起搏頻率為50 bpm。

2.2 干預(yù)效果 6例單腔起搏器植入患者改為雙腔起搏器之后，起搏模式為DDD，見表1。

表1 6例單腔改雙腔起搏患者療效觀察（±s）

表1 6例單腔改雙腔起搏患者療效觀察（±s）

注：與優(yōu)化前比較，aP＜0.05

組別 左室射血分?jǐn)?shù)（%）心功能分級（Ⅰ-Ⅳ）6 min步行距離（m）住院頻率（次/3個月） QLIPP優(yōu)化前 31.23±3.58 2.97±0.82 309.5±19.71 1.37±0.71 96.21±8.91優(yōu)化后 38.91±2.17a1.51±0.67a 396.51±11.92a 0.61±0.68a 109.32±3.51a

2.3 起搏系統(tǒng)干預(yù)對生活質(zhì)量的影響 7例起搏故障檢測，排除故障原因，恢復(fù)起搏正常狀態(tài)。80例患者經(jīng)過168次起搏系統(tǒng)干預(yù)后，生活質(zhì)量測評表QLIPP總得分由99.21±6.81提高到113.12±5.73（P＜0.05）；起搏系統(tǒng)調(diào)整前后，患者生活質(zhì)量測評表得分提高程度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 優(yōu)化起搏系統(tǒng)前后QLIPP得分（±s）

表2 優(yōu)化起搏系統(tǒng)前后QLIPP得分（±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 軀體功能 心理功能 社會維度 一般認(rèn)識 總量表得分干預(yù)前 27.52±2.73 23.09±2.69 22.82±2.31 20.18±2.09 99.21±6.81干預(yù)后 41.27±5.98a24.31±3.01a25.32±2.42a23.91±2.53a113.12±5.73a

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，患者的生活質(zhì)量越來越受到重視。“起搏患者生活質(zhì)量測評表”是在臨床觀察基礎(chǔ)上參考國際流行的MOSSF-36、WHOQOL、SCL-90等量表，結(jié)合國人文化背景和起搏患者群的特殊表現(xiàn)自行開發(fā)。該量表具有較高的信度和效度[12]。本研究優(yōu)化起搏系統(tǒng)后，“起搏患者生活質(zhì)量測評”分值提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。QLIPP不論是各領(lǐng)域分值還是總分值都能反映起搏患者生活質(zhì)量的變化。

起搏系統(tǒng)植入時默認(rèn)的出廠參數(shù)或根據(jù)當(dāng)時病情簡單初設(shè)的參數(shù)，隨著時間推移，不能保證始終與患者實際病情相吻合，即使術(shù)中參數(shù)合理，隨著年齡增長和病情變化都可能需要改變，尤其老年患者，隨訪中及時調(diào)整起搏系統(tǒng)是確保起搏系統(tǒng)發(fā)揮最佳作用的主要途徑。本研究對80例患者進行168例次起搏系統(tǒng)干預(yù)，保證起搏系統(tǒng)運行狀態(tài)正常，而且使起搏系統(tǒng)滿足不同個體、不同時期的生理需要，做到因人、因時而異。

本研究在確保有效起搏前提下，通過起搏系統(tǒng)優(yōu)化，盡可能逼近生理性起搏，保持房室順序收縮和最佳房室間期是提高心泵功能、減少心律失常事件、減少起搏相關(guān)癥狀的重要手段，減少不必要的脈沖發(fā)放，節(jié)約能耗，延長了起搏器工作壽命，亦減少更換起搏器帶來的手術(shù)風(fēng)險和費用，減少重復(fù)住院次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費用。原來因為費用、技術(shù)等多種原因只安裝了VVI起搏器的患者，適時改為DDD起搏可使患者獲益。本研究中8例發(fā)生心功能惡化的VVI起搏患者，改為DDD起搏后，左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離、心功能分級明顯改善，住院頻率降低，心功能和生活質(zhì)量均明顯改善，與Hoijer等[13]的報道結(jié)果類似。

心臟起搏作為高效、安全的心血管非藥物治療方法，確保起搏器植入后起搏參數(shù)要適合個體化需要尤為重要。由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，在考慮心超等參數(shù)滿意外，更應(yīng)該兼顧其他系統(tǒng)疾病。因此，應(yīng)以生活質(zhì)量作為評價指標(biāo)，極大滿足老年患者的需要。起搏器植入后，以生活質(zhì)量來指導(dǎo)起搏系統(tǒng)參數(shù)調(diào)整的優(yōu)化策略應(yīng)列為起搏治療的基本內(nèi)容加以研究和推廣。

［1］姚錦容，韓偉華，林永霞，等.292例永久心臟起搏器置入術(shù)患者的長期隨訪分析.中國心血管病研究，2011，9：193-195.

［2］Kusmoto FM，Goldschbager N.Medical progress：cardiac pacing. N Engl J Med，1996，334：89-97．

［3］Borges JBC，de Barros RT，de Carvalho SMR，et al.Correlation between quality of life，functional class and age in patients with cardiac pacemaker.Rev Bras Cir Cardiovasc，2013，28：47-53．

［4］Zhang DM，Guo T，Li SM.Quality of Life for Patients with Pacemakers by Modified Parameters.PACE，2003，26：S89．

［5］王方正，陳新.重視心臟起搏治療患者的臨床隨訪.中華心律失常學(xué)雜志，1999，3：85-86．

［6］Whinnett ZI，Sohaib SMA，Jones S，et al.British randomised controlled trial of AV and VV optimization（“BRAVO”）study：rationale，design，and endpoints.BMC Cardiovascular Disorders，2014，14：42．

［7］Whinnett ZI，F(xiàn)rancis DP，Denis A，et al.Comparison of different invasive hemodynamic methods for AV delay optimization in patients with cardiac resynchronization therapy：implications for clinical trial design and clinical practice.Int J Cardiol，2013，168：2228-2237.

［8］Stofmeel MAM，van Stel HF，van Hemel NM，et al.The relevance of health related quality of life in paced patients.Int J Cardiol，2005，102：377-382.

［9］David N.Relationships between Pacing Mode and Quality of Life：Evidence from Randomized Clinical Trials.Card Electrophysiol Rev，2003，7：401-405.

［10］Fleischmann KE，Orav EJ，Lamas GA，et al.Pacemaker implantation and quality of life in the Mode Selection Trial（MOST）.Heart Rhythm，2006，3：653-659.

［11］Udo EO，van Hemel NM，Zuithoff NPA，et al.Long term quality-of-life in patients with bradycardia pacemaker implantation.Int J Cardiol，2013，168：2159-2163．

［12］張代民，郭濤，李淑敏.起搏器患者生活質(zhì)量量表的編制及信效度分析.中國臨床康復(fù)，2002，6：3490-3491．

［13］Hoijer CJ，Bandt J，Willenheimer R，et al.Improved cardicac function and quality of life following upgrade to dual chamber pacing after long-term ventricular stimulation.Eur Heart J，2002，23：490．

Quality of life for aged patients with pacemaker by modified pacing parameters

ZHANG Dai-min＊，PU Jiang-qin，CHEN Shao-liang，et al.＊Department of Cardiology，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

ZHANG Dai-min，E-mail：daiminzh@126.com

Objective To observe quality of life of patients with pacing system by dynamical adjusting pacemaker parameters during continuous follow-up.MethodsThe study comprised 80 patients with pacemakers. To investigate the therapeutic benefits and quality of life on patients with pacing system during follow-up period，we performed multi-approaches，such as ECG，Holter monitoring electrocardigram，ultrasonic cardiogram，cardiac function，6 minutes walk and questionnaires.The special pacemaker instrument was used to evaluate quality of life of patients with pacing system.QLIPP（quality of life instrument for patients with pacemaker）was developed by Zhang，et al as Chinese culture background.ResultsDuring follow-up period，multi-parameters of pacing system were optimized according to individual principle.AVD was adjusted in 27 cases，pacing frequency adjusted in 19 cases，sensation adjusted in 14 cases，pacing pattern adjusted in 8 cases，check pacing malfunction in 6 cases，update single chamber to double chamber pacemakers in 8 cases.QLIPP scores of post-optimization in patients with pacing system were higher than the scores of pre-optimization.ConclusionDynamic modified pacing system parameters increase quality of life of patients with pacemakers as well as obeying individual principles.

Quality of life；Cardiac pacing；Optimization；Questionnaire for patients with pacemaker；Scale

國家人社部和南京市留學(xué)回國人員科技活動擇優(yōu)資助項目（項目編號：2014）；江蘇省雙創(chuàng)人才（項目編號：2015）；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展資金（項目編號：YKK15102）

210006 江蘇省南京市，南京市第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科（張代民、濮江沁、陳紹良）；南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系（濮江沁）；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（郭濤、李淑敏）

張代民，E-mail：daiminzh@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．009

R541.7

A

1672-5301（2016）02-0127-03

2015-09-08）