多項(xiàng)無創(chuàng)指標(biāo)對急性心肌梗死患者心源性死亡的預(yù)警分析

李勇國 王艷飛 王瑋

臨床研究

多項(xiàng)無創(chuàng)指標(biāo)對急性心肌梗死患者心源性死亡的預(yù)警分析

李勇國 王艷飛 王瑋

目的 探討多項(xiàng)無創(chuàng)指標(biāo)對冠心病急性心肌梗死（AMI）患者心源性死亡風(fēng)險的預(yù)警價值。方法 入選AMI患者100例為觀察組，同期住院的非冠心病患者100例為對照組。收集臨床資料，并于入院后3周內(nèi)行動態(tài)心電圖（Holter）檢查，檢測心率震蕩（HRT）指標(biāo)即震蕩起始（TO）、震蕩斜率（TS）；心率變異性（HRV）指標(biāo)即NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；QT離散度（QTd）及經(jīng)心率校正的QT離散度（QTcd）心電指標(biāo)。同期行心臟彩超檢查，檢測左心室舒張期末徑（LVEDd）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。以AMI患者心源性死亡為終點(diǎn)事件，將觀察組分為死亡組（n=15）和存活組（n=85）。根據(jù)檢測結(jié)果，對AMI組與非AMI組和AMI患者死亡組與存活組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，評價多項(xiàng)指標(biāo)對AMI患者心源性死亡的預(yù)警價值。結(jié)果 ①AMI組與非冠心病組TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEDd P=0.000（P＜0.05），LVEF P=0.002（P＜0.05）。②急性心梗死亡組與存活組TS及SDNN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值為0.000及0.023（P＜0.05），TO、QTd、QTcd、LVEF及LVEDd等指標(biāo)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。③對各組各項(xiàng)指標(biāo)陽性積分對比分析發(fā)現(xiàn)，AMI患者積分多明顯增高（P＜0.05），AMI心源性死亡患者積分均≥4，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用較單項(xiàng)指標(biāo)對AMI患者心源性死亡的陽性預(yù)測值高，多項(xiàng)指標(biāo)異常積分≥4，心源性死亡風(fēng)險極大。結(jié)論 ①AMI患者的HRT明顯減弱甚至消失，HRV降低，QT間期明顯延長及QTd明顯增大。②AMI患者LVEDd明顯增大，LVEF明顯下降。多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對AMI患者心源性死亡的陽性預(yù)測值高。

急性心肌梗死；心源性死亡；心率震蕩；心率變異；猝死預(yù)測因子

急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率逐年上升，已成為死亡率最高的心血管疾病。國內(nèi)每年就有10萬新發(fā)病例[1]。在眾多心源性死亡的原因中，AMI是導(dǎo)致心源性死亡的主要原因之一，若能早期準(zhǔn)確識別AMI發(fā)生心源性死亡的高危患者，采取有用的預(yù)防措施，可降低AMI患者的死亡風(fēng)險。因此，對心源性死亡的預(yù)測已成為一個重要研究課題，其方法主要有有創(chuàng)與無創(chuàng)兩種[2]。有創(chuàng)性方法主要有冠脈病變、功能檢測評估和心電生理檢查等介入方法。無創(chuàng)方法通過Holter等進(jìn)行研究，是近年來心血管疾病研究熱點(diǎn)之一[3]。Holter可長時程連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電信號，并用計(jì)算機(jī)軟件對室性早搏發(fā)生頻率（PVC）、非持續(xù)性室速（NSVT）、QT、QTd、信號疊加平均心電圖（SAECG）、心室晚電位（VLP）、T波交替（TWA）、心率變異性（HRV）、心率震蕩（HRT）、心率減速力（Dc）、缺血性J波等多項(xiàng)心電指標(biāo)進(jìn)行定量分析，從中發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)心臟性猝死的異常心電信息，對心臟性猝死風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警。心臟超聲檢測可獲得左心室舒張期末徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等反映心臟重構(gòu)和心功能狀況的無創(chuàng)性檢測指標(biāo)，也可用于心臟性猝死風(fēng)險預(yù)警評估。國內(nèi)外采用單一無創(chuàng)指標(biāo)研究，其預(yù)警價值有限。本研究根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，分析評估多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對急性心肌梗死心源性死亡的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年5月至2013年10月在昆明市第一人民醫(yī)院確診為AMI并接受住院治療行冠脈造影明確的AMI穩(wěn)定期患者100例為觀察組，其中男性65例、女性35例，年齡37～86（64.04±12.10）歲；另選取同期住院經(jīng)冠脈造影證實(shí)和（或）臨床診斷為非冠心病患有高血壓的患者100例為對照組，其中男性48例、女性52例，年齡32～87（61.74±12.44）歲。收集患者住院臨床資料，入院后3周內(nèi)行Holter檢查?；颊咭话阗Y料見表1，AMI組患者情況見表2。

AMI組患者終點(diǎn)事件為心源性死亡，根據(jù)該組患者死亡和存活情況將其分為死亡組和存活組。心源性死亡15例（死亡組），男性12例，女性3例，包括住院期間出現(xiàn)心源性死亡及心梗治療出院后1年內(nèi)出現(xiàn)心源性死亡的患者。該組患者多死于心衰、室性心動過速及室顫等惡性心律失常，情況記錄欠完善。存活組85例（非死亡組）。

表1 AMI組和非冠心病組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 AMI組和非冠心病組患者一般臨床資料比較（±s）

性別 吸煙 高血壓 糖尿病 冠脈病變 PCI術(shù)男 女 有 無 有 無 有 無 單支 雙支 三支 有 無AMI組 100 64.04±12.10 65 35 41 59 55 45 28 72 21 50 29 97 3非冠心病組 100 61.74±12.44 48 52 38 62 100 0 20 80 0 0 0 0 0 P值 0.187 0.015 0.886 0.000 - 0.000 -組別 例數(shù) 年齡（歲）

表2 AMI組患者冠脈情況

1.2 測量指標(biāo)與方法

1.2.1 心率震蕩指標(biāo) 采用美國Mortara 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀監(jiān)測，采用H-Scribe4.21、H-Scribe 7.0系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)心電圖分析，計(jì)算機(jī)自動測算R-R間期及震蕩起始（TO）、震蕩斜率（TS）指標(biāo)。

1.2.2 心率變異性指標(biāo) 心率變異性（HRV）是指逐次心動周期之間的時間變異數(shù)。常用的HRV分析方法包括時域分析、頻域分析和非線性分析[3]。本研究通過系統(tǒng)采用時域分析自動測出NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）。

1.2.3 QT離散度指標(biāo) QTd是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最大QT間期與最小QT間期之差。QTcd是經(jīng)過心率校正后的QTd。Holter系統(tǒng)自動測算QT間期及QTd。

1.2.4 超聲心動圖指標(biāo) 使用美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀Vivid 7，探頭頻率2～4 MHz，通過 simpon方法測量出左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)。

1.2.5 相關(guān)指標(biāo)危險分層界值與診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)各指標(biāo)相關(guān)研究文獻(xiàn)[4]對這些評價指標(biāo)進(jìn)行危險分層，并設(shè)定各指標(biāo)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀察組與對照組計(jì)量資料各指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。眾多指標(biāo)中對心源性死亡影響較大的統(tǒng)計(jì)分析采用Logistic回歸分析，可信區(qū)間取95%。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 心梗組與非冠心病組各指標(biāo)對比分析 急性心梗組與非冠心病組TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd等項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.2 AMI死亡組與存活組各指標(biāo)對比分析 急性心梗死亡組與存活組TS及SDNN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TO、QTd、QTcd、LVEF及LVEDd等指標(biāo)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表5。

2.3 各組各項(xiàng)指標(biāo)積分對比分析 將AMI組（n= 100）、非冠心病組（n=100）、AMI組中的死亡組（n= 15）及存活組（n=85）每位患者按其所檢測的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行積分，其中任何一項(xiàng)指標(biāo)陽性積分為1分，2項(xiàng)指標(biāo)陽性積分為2分，依此類推，共7項(xiàng)指標(biāo)，最高積分為7分。AMI心源性死亡患者均有多項(xiàng)指標(biāo)陽性，積分明顯增高。見表6。

結(jié)合本研究統(tǒng)計(jì)AMI心源性死亡患者的多項(xiàng)指標(biāo)陽性積分均≥4（表6），將積分≥4作為重要的預(yù)警評估積分指標(biāo)進(jìn)行分析，見表7。

表3 各相關(guān)指標(biāo)危險分層界值與陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)

表4 急性心梗組與非心梗組各指標(biāo)比較（±s）

表4 急性心梗組與非心梗組各指標(biāo)比較（±s）

注：TO：震蕩起始；TS：震蕩斜率；SDNN：NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDd：左室舒張末期內(nèi)徑

組別 例數(shù) TO（%） TS（ms/RRI） SDNN（ms） QTd（ms） QTcd（ms） LVEF（%） LVEDd（mm）心梗組 100 0.56±2.02 2.38±1.67 64.51±16.13 79.77±42.06 74.60±45.78 59.55±8.81 51.54±7.96非冠心病組 100 -1.74±2.56 4.72±4.37 105.67±23.50 42.01±7.60 33.16±9.26 63.66±9.30 45.50±7.92 t值 7.044 -5.005 -14.440 8.821 8.872 -3.212 5.337 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

表5 急性心梗死亡組與存活組各指標(biāo)對比分析（±s）

表5 急性心梗死亡組與存活組各指標(biāo)對比分析（±s）

注：TO：震蕩起始；TS：震蕩斜率；SDNN：NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDd：左室舒張末期內(nèi)徑

組別 例數(shù)死亡組 15存活組 85 TO（%） TS（ms/RRI） SDNN（ms） QTd（ms） QTcd（ms） LVEF（%） LVEDd（mm）1.05±0.86 1.46±0.68 57.53±17.19 77.20±28.89 73.26±36.37 57.17±13.17 49.87±9.20 0.47±2.15 2.55±1.74 65.74±16.60 80.22±44.09 74.83±47.42 59.96±7.84 51.83±7.75 t值 1.800 -4.260 -2.410 -0.340 -0.146 -0.796 -0.782 P值 0.078 0.000 0.023 0.736 0.885 0.438 0.445

表6 各組各項(xiàng)指標(biāo)陽性積分的百分比（%）

表7 各組多項(xiàng)指標(biāo)陽性積分≥4的百分比（%）

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)對AMI患者心源性死亡風(fēng)險的預(yù)警價值分析 以單項(xiàng)指標(biāo)及多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行AMI患者心源性死亡風(fēng)險預(yù)測的分析評估見表8，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測價值較大。

表8 單項(xiàng)指標(biāo)與多項(xiàng)指標(biāo)陽性的預(yù)測價值對比分析

3 討論

許多研究表明，心臟性死亡的眾多病因中AMI后發(fā)生心臟性死亡位居首位，多由嚴(yán)重的室性心律失常及嚴(yán)重的心力衰竭所致[5，6]。本研究表明，AMI組患者的TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd與非冠心病組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AMI患者HRT的變化表明，其HRT減弱或消失，TS減弱、TO增加，AMI組TO值較非冠心病組升高明顯，而TS值較非冠心病組顯著降低。有研究[7]表明，HRT能反映自主神經(jīng)功能。當(dāng)AMI發(fā)生時，由于心肌缺血，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，自主神經(jīng)的平衡被打亂，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)反射功能改變、心室重構(gòu)等導(dǎo)致心室激動異常，進(jìn)而導(dǎo)致室顫的發(fā)生[8]。有研究[9]證實(shí)，HRT對AMI患者心源性死亡具有預(yù)測價值。

AMI患者較非冠心病組QTd、QTcd延長，反映AMI患者心肌缺血致纖維化影響傳導(dǎo)致心室復(fù)極的不均一及電活動的不穩(wěn)定性，出現(xiàn)QT間期明顯延長，易導(dǎo)致惡性心律失常、心源性死亡等。QT間期受心率和心電圖質(zhì)量影響，目前統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)未明確，仍需要大量臨床研究證實(shí)[10]。

AMI患者心率變異性減弱，心率變異性的變化也受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的影響，包括SDNN反映交感神經(jīng)活性指標(biāo)的減弱。一項(xiàng)多中心研究[11]表明，AMI恢復(fù)期SDNN＜50 ms的患者，1年的死亡率明顯高于50 ms≤SDNN＜100 ms及SDNN≥100 ms組。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能紊亂是觸發(fā)心肌缺血的重要因素，缺血發(fā)生的共同因素是副交感神經(jīng)張力減弱?，F(xiàn)已公認(rèn)HRV降低是一個評估AMI后發(fā)生惡性心律失常和心源性死亡的強(qiáng)有力的指標(biāo)，現(xiàn)在國內(nèi)外均應(yīng)用于臨床。本研究表明，SDNN明顯減弱說明迷走神經(jīng)活性下降伴交感神經(jīng)活性占優(yōu)，但HRV也受心理因素及心功能等影響。

除此之外，在AMI早期，由于心肌梗死區(qū)域心肌組織的變性壞死和心肌間質(zhì)充血、水腫引起心臟收縮力減弱、順應(yīng)性下降及心肌收縮的不協(xié)調(diào)性，所以AMI后患者的心排出量和射血分?jǐn)?shù)常有明顯下降。在超聲心動圖中，LVEF最為常用，也是最強(qiáng)的心源性猝死（SCD）和全因死亡預(yù)測因素。本研究提示 LVEF降低，LVEDd增大。一般認(rèn)為，當(dāng)LVEF＜50%，即提示左心室收縮功能異常。相關(guān)指南認(rèn)為，對于LVEF＜30%～35%、心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級的非缺血性心肌病患者應(yīng)當(dāng)采用植入型體內(nèi)自除顫器（ICD）預(yù)防SCD。

AMI的死亡組與非死亡組各指標(biāo)比較，死亡組TO及TS值較非死亡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TS值的變化較TO值的變化更顯著，說明TS值降低幅度越大AMI后發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險也就越高，與相關(guān)文獻(xiàn)指出TS的預(yù)測能力較TO的預(yù)測能力強(qiáng)一致，其機(jī)制考慮可能與心率的變化程度有關(guān)系[12]。

將每位患者的各個指標(biāo)進(jìn)行積分比較，任意一項(xiàng)指標(biāo)陽性時積分為1分，任意2個指標(biāo)陽性時積分為2分，依次類推，共7個指標(biāo)，積分最高為7分。從本研究來看，冠心病組及死亡組多數(shù)患者均為4個或者4個以上的指標(biāo)陽性，并且積分越高患者心源性死亡的風(fēng)險越大，說明多個指標(biāo)聯(lián)合陽性時對急性心肌梗死后發(fā)生心源性死亡的預(yù)測價值更高。對單個與2個及多個指標(biāo)聯(lián)合對急性心肌梗死后死亡預(yù)測的研究表明，HRT、TO、TS、HRV、SDNN、QT、QTd、QTcd、LVEDd、LVEF指標(biāo)中單一指標(biāo)的敏感度與特異度為 83.5%、6.7%、80.6%、7.9%、84.9%、14.8%、91.4%、23.8%、60%、13.7%，靈敏度及特異度表明這些指標(biāo)對AMI后發(fā)生心源性死亡陽性預(yù)測的診斷及陰性預(yù)測的診斷?；颊哽`敏度、特異度即真陽性率及真陰性率，真陰性率偏低與存活組有關(guān)，存活組為AMI后未死亡的心?；颊?，其陽性指標(biāo)也較多，對特異度有影響。而多個指標(biāo)聯(lián)合后其靈敏度及陽性預(yù)測值等均比單個指標(biāo)時提高，結(jié)合對患者各個陽性指標(biāo)進(jìn)行積分后提示死亡組積分較高，即陽性指標(biāo)越多患者的死亡率越高，同時也表明TO、TS、SDNN、QTd、QTcd、LVEF、LVEDd等多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對心源性死亡的預(yù)測價值高于單個指標(biāo)與2個指標(biāo)結(jié)合的預(yù)測價值。但各類指標(biāo)本身均有局限性，受心率、性別、心理因素、心功能、檢測技術(shù)、指標(biāo)間的相關(guān)性等影響較多，證實(shí)單個指標(biāo)的預(yù)測價值有限。上述指標(biāo)對AMI后發(fā)生心源性死亡的機(jī)制各不相同，將上述指標(biāo)結(jié)合起來能從不同的機(jī)制反映預(yù)測價值，使相關(guān)預(yù)測更全面、更準(zhǔn)確。

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Predictive value of multiple non-invasive index on cardiac death of patients with acute myocardial infarction

LI Yong-guo，WANG Yan-fei，WANG Wei.Department of Cardiology，the First People′s Hospital in Kunming，Kunming 650000，China

LI Yong-guo，E-mail：231473913@qq．com

Objective Several indicators of the noninvasive tests were used in this study to warn the risk of Cardiac death for the patients.MethodsOne hundred patients with AMI were selected as AMI group and 100 patients without CHD were selected as control group.The clinical data was collected.Holter was done for all of the patients during their hospitalization to test heart rate turbulence（HRT）for the indicators of shock initiation（TO）and turbulence slope（TS），heart rate variability（HRV）for the indicator of standard deviation of NN（SDNN）and QT dispersion（QTd）as well as heart rate corrected QT dispersion（QTcd）.And echo-cardiogram was taken to test the left ventricular end-diastolic dimension（LVEDd）and the left ventricular ejection fraction（LVEF）.The AMI group was subdivided as death sub-group（n=15）and survival sub-group（n=85）according to the final outcome of Cardiac death.The noninvasive test data of each group and sub-group were analyzed contrastively.And the abnormal changes of single indicator and multiple indicators in different group and sub-group were analyzed to evaluate the warning value to cardiac death for the patients of AMI.Results⑴TO，TS，SDNN，QTd，QTcd，LVEDd and LVEF were different significantly（P＜0.05）between AMI group and control group.⑵TO，TS and LVEDd were different significantly（P＜0.05） between death sub-group and survival sub-group.SDNN，QTd，QTcd andLVEF were not different significantly（P>0.05）between the two sub-groups.⑶TS was the most influential factor to the cardiac death by logistic analysis.⑷The abnormal changes of multiple indicators were more frequent in AMI group and the positive rate（%）of the multiple abnormality was significantly higher（P＜0.05）than the control group.⑸The score of the abnormal indicators was significantly higher（P＜0.05）in AMI group，and the score of the dead patients was all≥4.⑹The warning to risk of cardiac death with multiple indicators may be more effective than with single indicator.If the sore was≥4，the risk of cardiac death would be extremely high.Conclusion⑴HRT was decreased or lost，HRV was decreased，QT interval was delayed and QTd was increased significantly in the patients with AMI.⑵The Increased LVEDd and decreased LVEF in the patients of AMI.Multiple indicators were more predictive value of cardiac death in patients with AMI.

Acute myocardial infarction（AMI）；Cardiac death；Heart rate turbulence（HRT）；Heart rate variability（HRV）；Predictor of sudden death

650000 云南省昆明市，昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

李勇國，E-mail：231473913@qq．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．012

R542.2+2

A

1672-5301（2016）02-0137-05

2015-09-02）