2013 ACC/AHA血脂指南發(fā)布前后中國患者他汀類藥物使用情況的單中心回顧性分析

吳娜瓊 郭遠(yuǎn)林 朱成剛 高瑩 劉庚 孫靜 董倩 李建軍

臨床研究

2013 ACC/AHA血脂指南發(fā)布前后中國患者他汀類藥物使用情況的單中心回顧性分析

吳娜瓊 郭遠(yuǎn)林 朱成剛 高瑩 劉庚 孫靜 董倩 李建軍

目的 2013 ACC/AHA血脂指南的發(fā)布對于中國醫(yī)生他汀類藥物處方情況的影響尚無相關(guān)研究。本研究旨在調(diào)查該指南發(fā)布前后心血管科醫(yī)生對于極高?；颊咛幏剿☆愃幬锏姆N類及劑量有無發(fā)生變化。方法 本研究為單中心、回顧性橫斷面研究，連續(xù)入選2752例于2011年4月至2015年1月在阜外醫(yī)院住院，并且已在門診接受他汀類藥物治療（≥4周）的冠心病患者。根據(jù)在2013 ACC/AHA血脂指南公布時(shí)間之前和之后入院將這些患者分為2組，A組為在指南公布時(shí)間之前入院簡稱“指南前”組，B組為在指南公布時(shí)間之后入院簡稱“指南后”組。分析兩組患者應(yīng)用他汀類藥物的種類差別及經(jīng)過他汀類藥物治療后LDL-C達(dá)標(biāo)情況的差別。結(jié)果 兩組患者的基線特征無顯著差別（A組n=1231，B組n=1521，P＞0.05）。兩組間應(yīng)用他汀類藥物的種類構(gòu)成情況如下：阿托伐他汀的應(yīng)用比例在兩組間保持穩(wěn)定而且在兩組內(nèi)均占主要類別（A組53.60%，B組50.08%，P＞0.05），但瑞舒伐他汀的應(yīng)用比例B組明顯高于A組（19.53%比10.47%）。兩組阿托伐他汀的平均劑量［（18.75±6.66）mg比（18.56±5.06）mg］和瑞舒伐他汀的平均劑量［（10.79±4.38）mg比（10.34±2.72）mg］，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者應(yīng)用他汀類藥物治療后的LDL-C平均水平分別為（2.40±0.98）mmol/L和（2.32±0.84）mmol/L，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；B組LDL-C＜1.8 mmol/L的患者比例較A組高（27.9%比24.7%，P=0.059）。結(jié)論 自2013年ACC/AHA血脂指南公布之后，中國冠心病患者的他汀類藥物使用情況及血脂達(dá)標(biāo)情況與之前相比無顯著改善，提示中國極高?；颊叩难芾砣杂泻艽蟮奶岣呖臻g。

2013ACC/AHA指南；他??；達(dá)標(biāo)；冠狀動(dòng)脈疾病

自2013 ACC/AHA降低膽固醇指南公布以來，有關(guān)他汀類藥物在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的一級和二級預(yù)防中的地位越來越受到重視[1]。其中，有關(guān)強(qiáng)化他汀療法（即他汀日劑量的LDL-C降幅≥50%，瑞舒伐他汀20～40 mg/d或阿托伐他汀40～80 mg/d）在極高危患者中的應(yīng)用推薦尤其受到關(guān)注。然而這樣的指南推薦是否對臨床實(shí)踐快速產(chǎn)生影響不得而知。本研究旨在調(diào)查該指南發(fā)布前后心血管科醫(yī)生對于極高?；颊咛幏剿☆愃幬锏姆N類及劑量有無發(fā)生變化,以及極高?；颊叩难V改善與否。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選于2011年4月至2015年1月在阜外醫(yī)院住院確診的冠心病患者2752例，均已在門診接受他汀類藥物治療（＞2周）。根據(jù)在2013 ACC/AHA血脂指南公布時(shí)間之前和之后入院將這些患者分為2組（A組為在指南公布時(shí)間之前入院，B組為在指南公布時(shí)間之后入院）。根據(jù)2013 ACC/AHA血脂指南建議，本研究中所入選的患者均屬于確診ASCVD患者，屬極高危患者及能從他汀類藥物中獲益的人群。

1.2 研究方法 本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性橫斷面研究，對所有入選患者進(jìn)行人口學(xué)資料及臨床資料采集，其中高血壓定義為血壓＞140/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）或正在服用降壓藥物者；糖尿病定義為空腹血糖＞7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L，或OGTT 2 h血糖＞11.1 mmol/L，或正在應(yīng)用降糖藥物或胰島素；吸煙定義為正在吸煙或戒煙＜1個(gè)月者。同時(shí)收集患者的血脂資料如總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 B組患者平均年齡較 A組大［（58.24±10.02）歲比（57.37±9.77）歲，P＜0.05］，男性比例（B組76.2%比A組73.7%，P＞0.05）、高血壓（B組64.3%比A組63.9%，P＞0.05）及糖尿?。˙組 27.6%比 A組 27.6%，P＞0.05）、吸煙（B組56.9%比A組55.4%，P＞0.05）比例未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高脂血癥比例B組較A組高（B組79.2%比A組73.1%，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組間他汀類藥物構(gòu)成比的比較 兩組患者使用的他汀類藥物種類包括辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀。A組使用上述他汀類藥物的比例為：辛伐他汀26.55%、阿托伐他汀53.60%、瑞舒伐他汀10.47%、普伐他汀5.16%、氟伐他汀2.18%、洛伐他汀0.80%、匹伐他汀1.24%。B組使用上述他汀類藥物的比例為：辛伐他汀 20.78%、阿托伐他汀50.08%、瑞舒伐他汀19.53%、普伐他汀3.76%、氟伐他汀2.43%、洛伐他汀0.67%、匹伐他汀2.75%。上述他汀類藥物使用情況兩組間的構(gòu)成比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但與A組相比，B組使用瑞舒伐他汀的比例增加（19.53%比10.47%）；不過阿托伐他汀在兩組中的比例無顯著變化且均占主要比例（A組53.60%比B組50.08%，P＞0.05）。見圖1。

表1 兩組間患者基線資料及血脂譜的比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組間患者基線資料及血脂譜的比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：A組：在指南公布時(shí)間之前入院；B組：在指南公布時(shí)間之后入院。TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù) 年齡LDL-C（mmol/L）A組 1231 57.37±9.77 909（73.7） 789（63.9） 902（73.1） 341（27.6） 684（55.4） 3.99±1.16 1.75±1.16 1.02±0.28 2.40±0.98 B組 1521 58.24±10.07 1160（76.2） 973（64.3） 1199（79.2） 417（27.6） 865（56.9） 3.84±1.10 1.73±1.00 1.05±0.27 2.32±0.84 P值 0.0223 0.1315 0.8583 0.0002 0.9747 0.4368 0.0002 0.5742 0.0186 0.0183（歲） 男性 高血壓 高脂血癥 糖尿病 吸煙 TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）

2.3 兩組間他汀類藥物使用平均劑量的比較 兩組中洛伐他汀及匹伐他汀使用比例低于3%，故對其他五種他汀類藥物使用的平均劑量進(jìn)行了比較。僅辛伐他汀的平均劑量B組較A組增加（24.89 mg比19.18 mg，P＜0.05），其他他汀類藥物的平均劑量在兩組間均無顯著變化，其中阿托伐他汀的平均劑量（A組18.75 mg，B組18.56 mg）小于指南所推薦的40～80 mg/d，瑞舒伐他汀的平均劑量（A組10.79 mg，B組10.34 mg）亦均小于指南所推薦的20～40 mg/d。見圖2。

2.4 兩組間患者LDL-C達(dá)標(biāo)情況比較 兩組平均TC水平［B組（3.84±1.10）mmol/L比A組（3.99± 1.16）mmol/L，P＜0.05］及LDL-C水平［B組（2.32± 0.84）mmol/L比A組（2.40±0.98）mmol/L，P＜0.05］B組較A組低，TG水平兩組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［B組（1.73±1.00）mmol/L比A組（1.75±1.16）mmol/L，P＞0.05］；而HDL-C水平B組較A組高［B組（1.05±0.27）mmol/L比A組（1.02±0.28）mmol/L，P＜0.05］。見表1。B組LDL-C＜1.8 mmol/L的患者比例較A組有升高趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（B組27.9%比A組24.7%，P=0.059）。

3 討論

2013年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國國立心肺血液研究所（NHLBI）共同發(fā)布了降脂治療的最新指南[1]。該指南的公布在美國及中國均引起了業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注和爭議。其中爭議最大的包括強(qiáng)效他汀類藥物在極高?；颊咧械膽?yīng)用，以及取消LDL-C的靶標(biāo)值。而本研究正是著眼于上述爭議點(diǎn)，在中國患者中進(jìn)行一項(xiàng)單中心、回顧性橫斷面研究，以2013 ACC/AHA血脂指南在線公布日（2013年11月12日）為切點(diǎn)，對該血脂指南公布之前及之后阜外醫(yī)院臨床醫(yī)生針對確診冠心病患者（即指南中所定義的確診ASCVD患者，屬極高?；颊撸┦褂盟☆愃幬锏姆N類和劑量情況進(jìn)行了比較。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該指南發(fā)布前后使用他汀類藥物的種類構(gòu)成比沒有明顯差別，但其中瑞舒伐他?。▽購?qiáng)效他汀）的使用比例在指南發(fā)布之后有所增加，而且阿托伐他?。ㄒ鄬購?qiáng)效他?。┰谥改瞎记昂缶贾饕壤２贿^，在平均使用劑量方面，除辛伐他汀在指南公布之后有所增加之外，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的使用劑量均沒有明顯變化，并沒有達(dá)到該指南所推薦的“強(qiáng)效”劑量（即指南所推薦的瑞舒伐他汀20～40 mg/d，阿托伐他汀40～80 mg/d）。

另一方面，以往的指南中建議將心血管疾病患者的LDL-C降至2.6 mmol/L以下，對于一些高危患者推薦降至1.8 mmol/L以下[2]。而新指南則不再推薦將LDL-C及非HDL-C降到特定的目標(biāo)值[1]。指南制定專家組表示，目前無任何來自隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)支持臨床上將血脂降至上述目標(biāo)值，因此新指南中不再將LDL-C和非HDL-C目標(biāo)值納入冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防中。新指南采用他汀治療的強(qiáng)度來取代LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值，明確了需要將他汀治療作為四類人群的一級或二級預(yù)防。為降低上述人群發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，指南建議根據(jù)患者類型啟動(dòng)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類藥物治療，以降低LDL-C水平。

然而，盡管本指南建議取消LDL-C目標(biāo)值，但在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生更傾向于保留LDL-C目標(biāo)值，故本研究沿用2011 ESC/ESA血脂指南所提出的針對極高?；颊週DL-C目標(biāo)值＜1.8 mmol/L作為參考目標(biāo)值[2,3]，對2013 ACC/AHA血脂指南公布前后兩組冠心病患者LDL-C達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行了比較，達(dá)標(biāo)率兩組之間無明顯差別，但新指南公布之后的LDL-C達(dá)標(biāo)率呈增加趨勢，可能與瑞舒伐他汀的使用比例增加有關(guān)。

中國臨床實(shí)踐與歐美指南之間存在差距，原因是多方面的，包括患者因素及醫(yī)生因素。中國進(jìn)行的多項(xiàng)研究顯示，他汀類藥物使用情況及血脂達(dá)標(biāo)情況均不盡人意[4-6]。DYSIS-China是一項(xiàng)橫斷面研究[4]，納入了2012年4月至2012年10月間在全國122個(gè)中心接受降脂藥物治療的25 697例血脂異?；颊?，受試者接受了臨床檢查并存有接受降脂治療期間的空腹血脂譜記錄，采用Logistic回歸分析，基于當(dāng)前中國指南的分類，評估血脂異常的預(yù)測因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論低危、中危、高危，還是極高?；颊?，其LDL-C達(dá)標(biāo)率均較低，尤其是極高?；颊?，LDL-C達(dá)標(biāo)率僅39.7%[4]。朱蕓等[6]入選自2006年1月至2007年1月共66家醫(yī)院門診65歲以上CHD患者，對其血脂情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于老年CHD患者，其中女性、高血壓病程（10～30年）、糖尿病病史及血脂異常病史是老年CHD患者血脂不達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。梁棕等[7]在中國患者進(jìn)行的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對心肌梗死合并心衰患者在行PCI術(shù)前給予口服40 mg/d阿托伐他汀治療，能有效降低血清中的炎癥因子，增高血清中的炎癥保護(hù)因子,從而保護(hù)心功能。

不過本研究發(fā)現(xiàn)，在中國臨床實(shí)踐中自2013 ACC/AHA新指南公布以來高強(qiáng)度他汀類藥物的使用并沒有顯著增加，其中一項(xiàng)因素是基于安全性考慮。HPS2-THRIVE研究[8]是一項(xiàng)全球多中心涉及他汀應(yīng)用的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中國患者使用辛伐他汀發(fā)生肌病的比例較歐美人群高10倍，由此可見他汀的可耐受劑量存在種族差異。

自2013年ACC/AHA血脂指南公布之后，在我國大型心臟中心就診的冠心病患者的他汀類藥物使用情況及血脂達(dá)標(biāo)情況無顯著改善，提示我國極高?；颊叩难芾砑八☆愃幬锸褂们闆r仍有很大提高空間。

圖1 兩組間他汀類藥物種類構(gòu)成比之比較

圖2 兩組間使用不同他汀類藥物的劑量比較

［1］Stone NJ，Robinson JG，Lichtenstein AH，et al.2013 ACC/ AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，2014，129：S1-45.

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［6］朱蕓，王凈，鮑燕，等.老年冠心病患者血壓、血糖及血脂達(dá)標(biāo)率的現(xiàn)況調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，21：1479-1485.

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Changes of statin use and target achievement in Chinese patients with coronary artery disease affected by 2013 ACC/AHA guideline

WU Na-qiong，GUO Yuan-lin，ZHU Cheng-gang，et al.Division of Dyslipidemia，State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，F(xiàn)u Wai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100037，China

LI Jian-jun，E-mail：l3901010368@163.com

Objective The impact of 2013 ACC/AHA guideline regarding the treatment of blood cholesterol on real clinical practice has not been investigated in China.MethodsIn this retrospectively cross-sectional study，we enrolled consecutively 2752 patients with confirmed coronary artery disease（CAD）who took statins in outpatient department before they were admitted to the ward in Fu Wai hospital from April 2011 to January 2015. These patients were divided into the two groups according to the admission time before or after online publication date of 2013 ACC/AHA guideline.The situation of different kinds of statins application and the difference of average level of LDL-C after treatment of statins between the two groups were analyzed，the change of the control rate of LDL-C＜1.8 mmol/L in both groups were also analyzed.ResultsThere was no significant difference in baseline characteristics between group A（n=1231）and group B（n=1521）.Importantly，we found that the constituent ratioof different kinds of statins application was significantly different between the two groups（P＜0.05），and the proportion of Rosuvastatin application grew up in group B（19.53%）when compared with group A（10.47%），the proportion of Atorvastatin application kept stable and maintained the most majority in two groups（53.60%in group A，50.08%in group B，P＜0.05）.However，we found that the mean dosage of Atorvatatin［（18.75±6.66）mg vs（18.56±5.06）mg］or Rosuvastatin［（10.79±4.38）mg vs（10.34±2.72）mg］had no significant change between the two groups.Unfortunately，it was found that the average of LDL-C level in each group was higher than 1.8 mmol/L［（2.40±0.98）mmol/L in group A vs（2.32±0.84）mmol/L in group B］，and the control rate of LDL-C（LDL-C＜1.8 mmol/L）in both groups was low，however there was a trend of growing up about the control rate after the announcement of 2013 ACC/AHA guideline（24.7%in group A vs 27.9%in group B，P=0.059）.ConclusionNo much change was found in Chinese patients with arteriosclerotic cardiovascular disease（ASCVD）concerning lipid management including dosage and target achivement in this signle center，samll sample size study，suggesting that there is a great room for the improvement on the treatment of blood cholesterol in China.

2013ACC/AHA guideline；Statin；Target achievement；Coronary heart disease

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國家心血管病中心阜外醫(yī)院血脂異常與心血管疾病診治中心

李建軍，E-mail:l3901010368@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．007

R541.4

A

1672-5301（2016）02-0119-04

2015-10-26）