不同手術(shù)方法在腮腺腫瘤手術(shù)中面神經(jīng)功能恢復(fù)的效果對(duì)比

賴卓凱　謝怡　趙云峰

[摘要]目的 對(duì)比研究不同面神經(jīng)解剖手術(shù)方法在腮腺腫瘤手術(shù)中面神經(jīng)功能恢復(fù)的效果。方法 將2012年6月～2015年6月在我院行手術(shù)治療的72例腮腺腫瘤患者根據(jù)解剖方式不同分為A組（36例）和B組（36例），分別采用面神經(jīng)總干順行法和沿下頜緣支逆向解剖法解剖面神經(jīng)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 A組面神經(jīng)功能分級(jí)以Ⅱ～Ⅲ為主，明顯低于B組（P<0.05）；A組患者中2例發(fā)生面神經(jīng)總干損傷，B組中2例頰支損傷，6例下頜緣支損傷，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組研究中的面神經(jīng)損傷患者皆為暫時(shí)性損傷，A組面神經(jīng)功能恢復(fù)正常分級(jí)的時(shí)間顯著低于B組（P<0.05）。結(jié)論 與沿下頜緣支逆向解剖法相比，面神經(jīng)總干順行法對(duì)面神經(jīng)損傷程度輕，且恢復(fù)快。因此，腮腺手術(shù)在面神經(jīng)總干顯露不受影響的情況下，建議優(yōu)先選擇順行法進(jìn)行面神經(jīng)解剖。

[關(guān)鍵詞]腮腺腫瘤；腮腺手術(shù)；面神經(jīng)解剖

[中圖分類號(hào)]R782.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）11-220-03

腮腺腫瘤是最為常見的涎腺腫瘤，其中約80%為良性病變，20%為惡性腫瘤；臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)發(fā)生無痛性腫塊，可有面神經(jīng)麻痹、面部疼痛、唾液減少、聽力下降、張口受阻、吞咽困難等，給患者的身體健康和正常生活造成極大的影響。目前，對(duì)于腮腺腫瘤最有效的方法仍是手術(shù)切除，且以徹底清除病變組織為治療原則。腮腺切除術(shù)是口腔頜面外科常用術(shù)式之一，其核心是解剖面神經(jīng)并保留，但此過程容易造成面神經(jīng)損傷繼發(fā)永久性面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的面部美觀及生活質(zhì)量，而面神經(jīng)解剖方式的選擇是減少面神經(jīng)損傷、減低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。目前，面神經(jīng)解剖方式主要分為兩種，一是由面神經(jīng)主干向其分支解剖，即順行法；一是逆行法，即由下頜緣支、頰支、顴支等面神經(jīng)分支向主干解剖。本研究旨在對(duì)比研究順行法和沿下頜緣支逆向法在腮腺手術(shù)中對(duì)面神經(jīng)功能恢復(fù)的效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月～2015年6月在我院行手術(shù)治療的腮腺腫瘤患者72例，其中男49例，女23例；年齡23～77歲，平均（46.4±10.9）歲；病程2～38個(gè)月，平均（13.06±2.17）個(gè)月；腫塊直徑1.5～5.8cm，平均（2.94±0.91）cm；腫塊位置：耳垂下39例，耳前區(qū)27例，耳后6例；左側(cè)34例，右側(cè)38例。所有患者均為首發(fā)，且術(shù)前面神經(jīng)功能正常、無口角歪斜；術(shù)后病理證實(shí)：多形性腺瘤59例，腺淋巴瘤13例。將本組患者根據(jù)解剖方式不同分為A組（36例）和B組（36例），分別采用總干順行法和沿下頜緣支逆向解剖法解剖面神經(jīng)。兩組一般資料（包括性別、年齡、病程、腫塊位置、大小等）無明顯差異（P>0.05），可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.2方法

兩組患者均由一組醫(yī)護(hù)人員在氣管插管全麻下完成相應(yīng)手術(shù)。A組以總干順行法解剖面神經(jīng)，具體操作為：常規(guī)消毒、鋪巾，患者墊肩仰臥，頭偏向健側(cè)，于患側(cè)距離耳屏前2mm的皺折處作“N”形切口，將位于腮腺區(qū)的肌皮瓣翻起，依據(jù)腫塊大小，可將切口向上、下延長；沿胸鎖乳突肌前緣分離腮腺后界至乳突尖，向上充分暴露外耳道軟骨，分離腮腺，找到面神經(jīng)總干，沿總干確定顳面干和頸面干，然后根據(jù)病變位置對(duì)相應(yīng)分支進(jìn)行解剖。B組應(yīng)用沿下頜緣支逆向解剖法，具體操作為：常規(guī)消毒、鋪巾，患者墊肩仰臥，頭偏向健側(cè)，于耳屏前作“S”形切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮瓣向前后翻開，操作過程中可看見胸鎖乳突肌表面行走的耳大神經(jīng)，保留耳后分支，離斷深入腺體的耳大神經(jīng)分支；面神經(jīng)下頜緣支走向平行于下頜骨下緣，位于咬肌表面，可在腮腺前下緣和下頜骨下緣相交處找到；然后沿下頜緣支逆向解剖，暴露面神經(jīng)頸面干和總干，再沿總干找到顳面干及分支，游離腮腺。兩組患者手術(shù)完成后，對(duì)患者胸鎖乳突肌進(jìn)行充分填充，可避免術(shù)后面部畸形的發(fā)生；術(shù)畢，對(duì)皮膚、皮下組織及頸闊肌進(jìn)行對(duì)位分層縫合，并放置引流管2～3d，加壓包扎術(shù)口7d。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)后7d采用House-Brackman（H-B）面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行Ⅰ～Ⅵ級(jí)的面神經(jīng)功能評(píng)估，相應(yīng)的病情程度如下。Ⅰ級(jí)：正常，面部運(yùn)動(dòng)完全正常；Ⅱ級(jí)：輕度功能障礙，可見輕微面部功能受限；Ⅲ級(jí)：中度功能障礙，面部運(yùn)動(dòng)明顯受限，但面部形態(tài)正常；Ⅳ級(jí)：中重度功能障礙，面部運(yùn)動(dòng)明顯受限和（或）面部形態(tài)異常；Ⅴ級(jí)：面神經(jīng)重度損傷，面部不對(duì)稱，面部運(yùn)動(dòng)受限；Ⅵ級(jí)：完全麻痹。

1.4術(shù)后隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行1～24個(gè)月的隨訪，中位隨訪期10個(gè)月，隨訪率100%，詳細(xì)記錄患者面癱癥狀恢復(fù)正常分級(jí)的時(shí)間，本研究將H-B分級(jí)≤Ⅱ級(jí)認(rèn)為面神經(jīng)功能正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]的形式表示，分別進(jìn)行t和X²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組面神經(jīng)功能分級(jí)及面神經(jīng)損傷情況比較

A組面神經(jīng)功能分級(jí)以Ⅱ～Ⅲ為主，明顯低于B組（P<0.05）；A組患者中2例（5.55%）發(fā)生面神經(jīng)總干損傷，B組中2例（5.55%）頰支損傷，6例（16.67%）下頜緣支損傷，兩組差異顯著（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2兩組面神經(jīng)功能恢復(fù)正常分級(jí)的時(shí)間比較

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，無失訪患者。A組面神經(jīng)功能恢復(fù)正常分級(jí)的時(shí)間為（2 84±0.96）個(gè)月，顯著低于B組（6 49±2.37）個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.56，P<0.05）。

3討論

腮腺腫瘤是口腔頜面外科的常見疾病之一，多為良性，常見類型為多形性腺瘤及腺淋巴瘤，另有乳頭狀囊腺瘤、基底細(xì)胞瘤等；惡性腫瘤發(fā)病率較低，但具有生長迅速、病情進(jìn)展快、易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，治療難度極大，良性腫瘤雖不具侵襲性，但仍有惡性病變的可能，所以應(yīng)盡早治療。目前，對(duì)于腮腺腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，但單純摘除病變組織存在較高的復(fù)發(fā)率，因此手術(shù)切除病變組織的同時(shí)進(jìn)行淺葉腮腺、部分淺葉腮腺或全腮腺切除，而腮腺與面神經(jīng)的關(guān)系極為密切，操作時(shí)易導(dǎo)致面神經(jīng)損傷而引發(fā)永久性面癱，給患者的身心及正常生活、工作帶來非常嚴(yán)重的影響。因此，解剖、保留面神經(jīng)成為腮腺腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵步驟。顯露面神經(jīng)有兩種方法，即順行法和逆行法，不同學(xué)者對(duì)于在保留面神經(jīng)和腮腺腫瘤和腮腺淺葉切除術(shù)時(shí)所建議采用的解剖面神經(jīng)的方式不同，在我國，以后者較為常用，原因在于：（1）面神經(jīng)分支位置表淺，易于暴露，而面神經(jīng)總干位置深在，解剖難度大，且總干周圍血管粗大，破損后不易止血；（2）面神經(jīng)分支數(shù)量較多，術(shù)中即便造成損傷也不會(huì)引起嚴(yán)重后果，而總干僅有一支，若損傷則后果嚴(yán)重；（3）逆行法操作簡(jiǎn)單、技術(shù)難度較低，而順行法對(duì)臨床醫(yī)生的解剖基礎(chǔ)及外科技能要求均較高，不易掌握。但面神經(jīng)總干位置恒定、解剖標(biāo)識(shí)清晰，順行法中沿面神經(jīng)總干向分支解剖時(shí)，操作更流暢、更簡(jiǎn)單快速，且不易損傷細(xì)小的面神經(jīng)分支，因此更容易保護(hù)面神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生。劉洪等的研究顯示，順行法解剖對(duì)面神經(jīng)的損傷程度明顯低于逆行法，且面神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于逆行法（P<0.05）。本研究中，A組面神經(jīng)功能分級(jí)以Ⅱ～Ⅲ為主，明顯低于B組（P<0.05）；A組患者中2例（5.55%）發(fā)生面神經(jīng)總干損傷，B組中2例（5.55%）頰支損傷，6例（16.67%）下頜緣支損傷，兩組研究中的面神經(jīng)損傷患者皆為暫時(shí)性損傷，A組面神經(jīng)功能恢復(fù)正常分級(jí)的時(shí)間顯著低于B組（P<0.05）。說明順行法較逆行法給患者造成的損傷更小，更有利于患者面神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，面神經(jīng)總干順行法對(duì)面神經(jīng)損傷程度輕，且恢復(fù)快。因此，腮腺手術(shù)在面神經(jīng)總干顯露不受影響的情況下，建議優(yōu)先選擇順行法進(jìn)行面神經(jīng)解剖，尤其是病變發(fā)生在分支部位或與分支明顯粘連時(shí)，更應(yīng)選擇順行法。而順行法操作難度大，對(duì)臨床醫(yī)生技術(shù)要求高。因此，手術(shù)醫(yī)師在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)對(duì)病變位置、面神經(jīng)總干及其分支進(jìn)行全面了解，綜合評(píng)估后做出最佳選擇。