美國(guó)：看病首選家庭醫(yī)生

高榮偉

在美國(guó)，很多人都有家庭醫(yī)生。作為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者，美國(guó)家庭醫(yī)生分流了大部分病人，其數(shù)量占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的80%以上。美國(guó)的家庭醫(yī)生成為醫(yī)療體系的中堅(jiān)力量。

患者生命健康的第一道“守門人”

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系非常復(fù)雜，主要包括兩部分：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是政府對(duì)退休老人和殘疾人的“醫(yī)療照顧”保險(xiǎn)（Medicare），以及州政府經(jīng)營(yíng)的、為低收入居民服務(wù)的“醫(yī)療救濟(jì)”保險(xiǎn)（Medicaid），此外，退伍軍人可以申請(qǐng)退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)（VA）。享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，只需支付很少的月費(fèi)、預(yù)付額等費(fèi)用，其余的費(fèi)用一律由政府埋單。這類人有病可以看私人醫(yī)生，也可以直接看?？漆t(yī)生。

據(jù)了解，美國(guó)的醫(yī)生主要分為兩類，一類是專科醫(yī)生（specialist），一類是私人醫(yī)生（PCP）。專科醫(yī)生可以是全職在醫(yī)院工作的，也可以自己在外面開(kāi)私人?？圃\所，例如婦產(chǎn)科、心臟科、皮膚科或者單獨(dú)的耳鼻喉?？圃\所。PCP有自己的診所，他們包看百病，所以私人醫(yī)生又叫“全科醫(yī)生”。私人醫(yī)生的核心工作是為客戶提供個(gè)性化的健康咨詢與指導(dǎo)、定期體檢，定期對(duì)客戶的健康狀況作出綜合性評(píng)價(jià)與疾病預(yù)警，必要時(shí)還向客戶提供疾病診治的醫(yī)療協(xié)助服務(wù)。如果遇到自己解決不了的病患，私人醫(yī)生就會(huì)把病人轉(zhuǎn)到其他的?？圃\所去治療，畢竟他們的醫(yī)療條件有限。私人醫(yī)療保險(xiǎn)是由私人保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，主要有兩種：HMO和PPO。HMO（Health Maintenance Organizations）適用于美國(guó)的較低收入人群，為管理式保險(xiǎn)計(jì)劃，其保險(xiǎn)費(fèi)相對(duì)便宜。根據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)政策的要求，購(gòu)買HMO保險(xiǎn)的病人必須由保險(xiǎn)公司指定一名私人醫(yī)生，私人醫(yī)生的名字會(huì)印在病人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡上，病人看病首先要找自己的家庭醫(yī)生，除非發(fā)生意外情況叫了急救車。如病情較重，要看指定范圍外的?？漆t(yī)生，必須通過(guò) PCP 轉(zhuǎn)診，且事先要征得保險(xiǎn)公司的同意。如果病人繞過(guò)PCP，“自說(shuō)自話”徑直跑到醫(yī)院或者?？漆t(yī)生診所，那是要吃“閉門羹”的。

家庭醫(yī)生與各專科醫(yī)生的關(guān)系是緊密合作的，在一般疾病以及慢性病治療上，要由家庭醫(yī)生出面治療并協(xié)調(diào)各?？漆t(yī)生管理患者?？梢哉f(shuō)，在當(dāng)今美國(guó)以患者為中心的家庭醫(yī)療體系當(dāng)中，家庭醫(yī)生是掌舵人。家庭醫(yī)生不僅負(fù)責(zé)患者的診斷治療、分流轉(zhuǎn)診和會(huì)診，而且撰寫(xiě)綜合轉(zhuǎn)會(huì)診報(bào)告，同患者探討診療計(jì)劃，定期隨訪，并在平時(shí)按不同年齡階段負(fù)責(zé)進(jìn)行健康普查等工作。

PPO（Preferred Provider Organization）為自選式保險(xiǎn)計(jì)劃，保險(xiǎn)費(fèi)較貴，適用于中產(chǎn)階級(jí)生活優(yōu)渥人群。與HMO不同，PPO保險(xiǎn)不用通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，就能直接看?？漆t(yī)生。盡管如此，絕大多數(shù)的PPO客戶也都為自己找了家庭醫(yī)生并更愿意由他們來(lái)協(xié)助轉(zhuǎn)診，不僅因?yàn)檎宜饺酸t(yī)生看病是一種傳統(tǒng)，更重要的是，私人醫(yī)生掌握了自己全部的醫(yī)療史。小病可以由他們解決，大病則可以從私人醫(yī)生那里得到專業(yè)的意見(jiàn)。

除了私人醫(yī)生和?？漆t(yī)生，還有一種超級(jí)私人醫(yī)生，他們存在于醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，費(fèi)用極其高昂，一般是由富豪級(jí)人物聘請(qǐng)他們作為自己的家庭醫(yī)生，隨時(shí)上門應(yīng)診。當(dāng)然，這類人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件許可，一般會(huì)同時(shí)聘請(qǐng)多名家庭醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行會(huì)診。

在美國(guó)人心目中，家庭醫(yī)生是他們的醫(yī)學(xué)顧問(wèn)和健康的守護(hù)神。一個(gè)人沒(méi)有生病的時(shí)候，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)督促其定期檢查，監(jiān)控健康，防止大病產(chǎn)生。此外，家庭醫(yī)生平日里還要負(fù)責(zé)教育他們，如何更好維護(hù)自己的健康。假如一個(gè)人生病了，家庭醫(yī)生是第一線的處理醫(yī)生，根據(jù)每一個(gè)人的醫(yī)療檔案，用專業(yè)知識(shí)制定最合適的治療方案，判斷是否有必要轉(zhuǎn)診。這種健康守門人制度，有效解決了醫(yī)療信息不對(duì)稱問(wèn)題，不僅避免患者盲目求醫(yī)，而且也可以避免醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療，滋生醫(yī)療腐敗等問(wèn)題。

看病第一步：預(yù)約

在美國(guó)，人們生病了，不會(huì)直接上大醫(yī)院排隊(duì)、掛號(hào)、看病，而是在第一時(shí)間找“自家”的醫(yī)生。在美國(guó)，要看自己的家庭醫(yī)生是要預(yù)約的，要提前一兩天打電話進(jìn)行預(yù)約。在美國(guó)政府部門或正規(guī)公司工作的人都知道，上班時(shí)不能打電話談私事，不過(guò)跟醫(yī)生預(yù)約看病則是例外。如果不預(yù)約，患者直接去看醫(yī)生，一旦碰上病人多，就需要久等，而在等候的時(shí)間可能造成交叉感染的危險(xiǎn)。預(yù)約的好處是，確保醫(yī)生能夠有充裕的時(shí)間，為患者仔細(xì)認(rèn)真地檢查、治療；預(yù)約可以讓病人在舒服的環(huán)境中，準(zhǔn)時(shí)得到最到位的診治。如果不進(jìn)行預(yù)約，前來(lái)看病的患者們就有可能排起長(zhǎng)龍，此時(shí)醫(yī)生煩躁的心情可想而知，可能會(huì)一兩分鐘就打發(fā)病號(hào)：“下一個(gè)！”據(jù)了解，美國(guó)家庭醫(yī)生每天大約只看十多個(gè)患者，所以病人必須提前預(yù)約，而且不可遲到。通常患者要提前十幾分鐘抵達(dá)診所，因?yàn)檫€要填些表格什么的。一般來(lái)說(shuō)，到了私人醫(yī)生的辦公室，先要在大廳里等，然后安排到診室。一般情況下，診室是一個(gè)個(gè)單獨(dú)的小房間，這里不僅安靜，而且私密性好。大廳有一些娛樂(lè)性雜志、畫(huà)報(bào)等供患者及家屬等待時(shí)消遣。由于病人健康狀況是由私人醫(yī)生一直跟蹤服務(wù)的，所以他手頭會(huì)有病人全面的健康檔案，他知道患者的血型、過(guò)往病史，對(duì)什么東西過(guò)敏，曾經(jīng)做過(guò)什么手術(shù)，目前服用藥物及病人的家族病史?？傊磺信c病人健康有關(guān)的資料，他都可以通過(guò)電腦等一覽無(wú)遺。

那么，這樣的“預(yù)約制度”會(huì)不會(huì)發(fā)生急診病人“病死了都沒(méi)輪上看醫(yī)生”的情形呢？首先，假如不是病得很嚴(yán)重，但是還必須當(dāng)天看醫(yī)生的話，的確有時(shí)候是約不到家庭醫(yī)生的，特別是口碑好的家庭醫(yī)生，每天日程都排得很滿。趕上患者多的時(shí)候，預(yù)約到幾周以后也是很常見(jiàn)的事情。不過(guò)，如果患者特別著急，一旦他跟家庭醫(yī)生說(shuō)明情況之后，醫(yī)生一般也會(huì)給患者加急。需要說(shuō)明的是，幾乎所有家庭醫(yī)生的診所都有好幾個(gè)醫(yī)生駐診，如果病情較急，特殊情況下可以讓另外一位醫(yī)生暫時(shí)先看，然后把治療記錄交給自己的家庭醫(yī)生跟進(jìn)。

其次，假如是較為嚴(yán)重的病，就會(huì)由家庭醫(yī)生推薦給?？漆t(yī)生。家庭醫(yī)生是全科常規(guī)醫(yī)生，他們能夠應(yīng)付常見(jiàn)病，一旦遇到重病，比如腫瘤、心臟病等重大疾病時(shí)，家庭醫(yī)生就會(huì)考慮將患者轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生。此時(shí)，家庭醫(yī)生需要向患者解釋轉(zhuǎn)診原因，征得患者同意后，方可填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單。

如果一個(gè)人病得很嚴(yán)重，病情緊急，還可以立即到家庭醫(yī)生所屬醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)院看急診。在美國(guó)，每一個(gè)行醫(yī)的醫(yī)生，無(wú)論受雇于大醫(yī)院也好，自己開(kāi)個(gè)小診所也好，都隸屬于一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)。每一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)通常擁有幾家甚至幾十家、幾百家醫(yī)院，因此不會(huì)出現(xiàn)大量急診病人集中在急診室的情形。假如病人有疑難雜癥，需要進(jìn)行大手術(shù)之類，家庭醫(yī)生無(wú)法搞定的時(shí)候，就要通過(guò)醫(yī)療集團(tuán)里面的大醫(yī)院來(lái)處理了。比如發(fā)生“半夜高燒、胳膊摔斷、心肌梗死”等等，這些情況可以直接由親友送醫(yī)院急診室，或者打911電話。所以，只要不是自己認(rèn)定非自己的家庭醫(yī)生不看，就不會(huì)出現(xiàn)“病死了都沒(méi)醫(yī)生看”的情形。

怎樣選擇自己的家庭醫(yī)生

美國(guó)人看病，首先要選擇一個(gè)自己的家庭醫(yī)生。選擇家庭醫(yī)生時(shí)，每一個(gè)人要根據(jù)自己的實(shí)際情況作出適當(dāng)?shù)倪x擇。比如小孩子出生以后要選兒科醫(yī)生作為他們的家庭醫(yī)生，兒科醫(yī)生可以一直看病看到小孩長(zhǎng)大至21歲為止。有時(shí)候，家庭醫(yī)生還不止一個(gè)人。比如，一個(gè)女生，從出生到17歲，她的家庭醫(yī)生是一個(gè)“兒科醫(yī)生”。到了18歲以上，除了自己的家庭醫(yī)生以外，還有一位婦科醫(yī)生做自己的家庭醫(yī)生。另外，看牙要有個(gè)“牙科家庭醫(yī)生”，配眼鏡要有個(gè)“配眼鏡家庭醫(yī)生”。

家庭醫(yī)生式服務(wù)在美國(guó)發(fā)展到今天已經(jīng)比較成熟和完善。從培訓(xùn)過(guò)程來(lái)看，美國(guó)有著長(zhǎng)達(dá)11年周密的家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度、嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度和7年一個(gè)周期的全部家庭醫(yī)生不分年齡、不論背景，重新考試，合格者繼續(xù)從業(yè)、不合格者吊銷執(zhí)業(yè)資格的“嚴(yán)酷”淘汰制度。從學(xué)歷來(lái)看，美國(guó)的醫(yī)生從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)非常高。據(jù)了解，家庭醫(yī)生要由正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，且必須取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，而能授予醫(yī)學(xué)博士頭銜的大學(xué)，個(gè)個(gè)是名校。博士畢業(yè)后還要經(jīng)過(guò)3年的家庭醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師實(shí)習(xí)期，然后通過(guò)多種嚴(yán)格的考試才能行醫(yī)。從個(gè)人能力來(lái)看，家庭醫(yī)生要求全面掌握臨床各科常見(jiàn)病、易發(fā)病和預(yù)防保健知識(shí)，且經(jīng)過(guò)社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、康復(fù)訓(xùn)練學(xué)等全科知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。據(jù)美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAFP）統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)今注冊(cè)成AAFP會(huì)員的醫(yī)生和學(xué)生人數(shù)是120900人，其中每個(gè)人都是“過(guò)五關(guān)斬六將”方才取得AAFP會(huì)員資格的。

那么，家庭醫(yī)生是不是一旦選擇了，就要“從一而終”呢？據(jù)知情人士說(shuō)，“在美國(guó)，家庭醫(yī)生制還是蠻靈活的，如果病人不喜歡或者不信任自己的醫(yī)生，隨時(shí)可以換一個(gè)。如果搬家了，也不得不換醫(yī)生。不過(guò)總體來(lái)看，大部分人還是有自己固定的家庭醫(yī)生的?！?/p>

總之，私人醫(yī)生的出現(xiàn)極大地滿足了人們進(jìn)行個(gè)性化保健消費(fèi)的需要，是對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源的有效補(bǔ)充與完善。美國(guó)家庭醫(yī)生與有消費(fèi)能力的個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)，通過(guò)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的原則自由搭配，優(yōu)勝劣汰，保證了美國(guó)基本醫(yī)療價(jià)格供應(yīng)相對(duì)低廉，以及相對(duì)可靠的醫(yī)療服務(wù)保證，不僅有效避免了醫(yī)療過(guò)程中的腐敗現(xiàn)象，而且避免了醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，通過(guò)非理性、過(guò)激的行為向院方索取高額醫(yī)療賠償?shù)摹搬t(yī)鬧”現(xiàn)象。AAFP顯示，美國(guó)每年所有的門診量中，約每四個(gè)患者中有一個(gè)患者是到家庭醫(yī)生診所看的；80%～90%的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈，僅10%～15%需要轉(zhuǎn)診到?？圃\所或者大醫(yī)院治療。

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