艾滋病相關(guān)淋巴瘤的CT影像表現(xiàn)及病理結(jié)果

胡天麗　劉晉新　張烈光　江松峰　陳碧華　官宛華

(廣州市第八人民醫(yī)院放射科， 廣州 510060)

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· 感染與炎性反應(yīng)放射學(xué) ·

艾滋病相關(guān)淋巴瘤的CT影像表現(xiàn)及病理結(jié)果

胡天麗劉晉新*張烈光江松峰陳碧華官宛華

(廣州市第八人民醫(yī)院放射科， 廣州 510060)

目的分析艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)合并淋巴瘤的CT影像表現(xiàn)及病理結(jié)果，探討其影像表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，提高對(duì)AIDS相關(guān)淋巴瘤的認(rèn)識(shí)。 方法回顧分析39例經(jīng)臨床活檢病理確診為AIDS合并淋巴瘤患者的影像資料，總結(jié)分析AIDS合并淋巴瘤的影像表現(xiàn)及特點(diǎn)。 結(jié)果39例艾滋病合并淋巴瘤的病理類型均為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma， NHL)；影像學(xué)表現(xiàn)中淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)病變共39例，以淋巴結(jié)腫大為主，其中腋窩淋巴結(jié)腫大16例，頸部淋巴結(jié)腫大9例，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大7例，腹腔淋巴結(jié)腫大6例，腹股溝淋巴結(jié)腫大1例；淋巴結(jié)結(jié)外病變34例，以占位性病變?yōu)橹?，累及部位廣泛，包括軟組織腫塊20例，發(fā)生于肝12例，骨骼/軟骨10例，消化道8例，肺6例，腎上腺4例，腎及脾各3例，胰腺及肌肉各2例，腮腺、膽囊、前列腺及精囊腺、膀胱各1例。 結(jié)論艾滋病相關(guān)淋巴瘤主要以NHL為主，廣泛累及淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外器官，淋巴結(jié)外病變發(fā)生率高、且常多臟器受累是其影像學(xué)特點(diǎn)，艾滋病相關(guān)淋巴瘤的影像表現(xiàn)與病理符合度高，但確診仍需結(jié)合其病理結(jié)果。

艾滋?。涣馨土?；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)是由于人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)感染而導(dǎo)致的慢性傳染病，由于其免疫功能低下，容易并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤。在艾滋病感染患者中，淋巴瘤發(fā)病率高達(dá)3%～10%[1-3]，僅次于卡波西肉瘤。本文回顧性分析39例艾滋病相關(guān)淋巴瘤(acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma， ARL)的CT影像表現(xiàn)及其病理結(jié)果，旨在增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集廣州市第八人民醫(yī)院2008年1月至2016年1月期間收治的39例艾滋病合并淋巴瘤病例，其中男性34例，女性5例，年齡5～72歲，平均年齡46.3歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊12例，頸部腫塊7例，腹部腫塊5例，頜下腫塊4例，腹股溝腫塊3例，胸壁腫塊2例，左頂部、頜面部、腮腺、背部腫塊及右肩部腫塊各1例；發(fā)熱6例，頭痛、腹痛3例，腹脹及腹瀉、咳嗽及疲乏、納差各2例，血便1例。

1.2檢查方法

本組39例行多部位CT檢查，采用Philips Mx8000 MSCT 機(jī)行常規(guī)螺旋掃描和(或)HRCT掃描，常規(guī)螺旋掃描層厚6.5 mm，層間距6.5 mm；局部HRCT連續(xù)掃描，層厚1 mm，層間距1 mm。

1.3圖像分析

所有病例的影像學(xué)資料均由2位高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行分析評(píng)估，確定淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)(以下簡(jiǎn)稱結(jié)內(nèi))病變累及淋巴結(jié)的部位，病灶密度、范圍，與周圍組織的關(guān)系，以及淋巴結(jié)結(jié)外(以下簡(jiǎn)稱結(jié)外)病變累及的器官、表現(xiàn)方式、與周圍組織的關(guān)系等。

1.4病例確診標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照艾滋病診療指南(2011版)[4]；所有病例均經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室或廣州市第八人民醫(yī)院研究所行蛋白免疫印跡(Western blotting，WB)法確證試驗(yàn)，確認(rèn)抗HIV-1抗體陽性。

1.4.2非霍奇金淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腫瘤分冊(cè)[5]。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin ’s lymphoma，NHL)：通過選取不同病變部位(包括結(jié)內(nèi)或結(jié)外病變組織)進(jìn)行手術(shù)或穿刺活檢，由廣州市第八人民醫(yī)院病理科進(jìn)行病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)后，確診為淋巴瘤，并采用2001年世界衛(wèi)生組織的淋巴瘤分類方案[6]進(jìn)行分類。

2　結(jié)果

2.139例ARL患者的CT表現(xiàn)和累及部位

39例ARL患者的CT表現(xiàn)中，結(jié)內(nèi)病變表現(xiàn)為多部位淺表淋巴結(jié)腫大，本組病例中淺表淋巴結(jié)腫大有26例，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大7例；腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大6例；主要以頸部、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)腫大為主， 淋巴結(jié)腫大明顯，部分呈腫塊狀，最大者可達(dá)140 mm×125 mm，中央可見低密度壞死區(qū)，周圍組織受推壓，未見明顯侵犯。

39例結(jié)外病變累及器官或組織十分廣泛，這里主要總結(jié)肝臟、胃腸道及腎臟受累情況：①肝臟受累12例，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)灶，最大者直徑約50 mm，平掃及三期增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為低密度；其中1例累及右側(cè)腎上腺，1例累及膽囊，3例合并肝門區(qū)或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大；2例化學(xué)治療后肝內(nèi)結(jié)節(jié)灶消失或明顯縮小，1例未進(jìn)行化學(xué)藥物治療于10 d后復(fù)查肝內(nèi)結(jié)節(jié)灶明顯增大；未侵犯肝內(nèi)血管。②胃腸道受累8例，表現(xiàn)為胃內(nèi)腫塊3例，結(jié)腸、直腸內(nèi)腫塊各1例，小腸內(nèi)腫塊1例、合并胃壁及全段結(jié)腸壁增厚，2例十二指腸壁增厚，1例合并腹膜后淋巴結(jié)輕度增大；腫塊平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；腸管壁不均勻增厚，管壁增厚可達(dá)2 cm，管腔狹窄，漿膜面顯示不清，周圍組織間隙模糊不清。③腎臟受累3例，腎臟腫大，1例表現(xiàn)為雙腎多發(fā)低密度灶，2例表現(xiàn)為腎門區(qū)低密度腫塊，合并周圍組織浸潤(rùn)，分界不清，增強(qiáng)掃描病灶仍呈低密度改變，密度不均勻，并且出現(xiàn)“血管漂浮征”。詳見表1和圖1。

表1　39例ARL患者的CT表現(xiàn)及受累部位

ARL：acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma;CT:computed tomography.

2.2 39例ARL患者的病理結(jié)果

39例ARL的取樣部位為：腋窩組織14例，頸部組織12例，腹股溝組織5例，下頜及腸道組織各4例，肺組織3例，鼻咽、右心房腫物、胸壁、胃及肝組織各1例。39例均經(jīng)病理證實(shí)為NHL，其中B系NHL 30例，包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤17例(包括2例漿母細(xì)胞瘤)，Burkitt淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma， BL)8例，5例B系NHL沒有具體分亞型；1例為間變性大細(xì)胞淋巴瘤(即是NHL的一種獨(dú)立類型)；其余8例NHL未具體分系別及型別。

圖1　不同部位ARL的CT表現(xiàn)

A and B： man， thirty-six， b-cell NHL， enlargement of both cervical lymph nodes， soft tissue mass in left neck and low density area inside(A), soft tissue mass in left lung and multiple nodules in both lung can be seen in the same patient(B)； C and D: man， forty-eight， NHL， soft tissue mass in lower right abdomen(C)， the mass is shrink significantly after chemotherapy(D)； E and F: man， forty-four， Burkitt’s lymphoma， enlargement of left axillary lymph nodes(E), low density nodule of liver S5 section can be seen in the same patient.(F)；ARL：acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma； CT:computed tomography；NHL：non-Hodgkin ’s lymphoma.

3　討論

3.1艾滋病相關(guān)淋巴瘤的臨床特點(diǎn)

ARL的病因和發(fā)病機(jī)制至今不明，但大部分學(xué)者[7-8]認(rèn)為可能與E-B病毒再激活有關(guān)。HIV病毒主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，破壞輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+T淋巴細(xì)胞)，使機(jī)體免疫功能受損，最后并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤。AIDS患者的腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群，約25%～40% HIV-1血清學(xué)陽性的患者最終發(fā)生腫瘤，其中NHL約占10%。國內(nèi)外學(xué)者[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，AIDS患者發(fā)生淋巴瘤的概率是非AIDS人群的60倍左右，且大多數(shù)病例均發(fā)生在艾滋病期，特別是當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL時(shí)[11]。

有研究[12]表明，95%ARL為B細(xì)胞來源，其中大多數(shù)為高度惡性淋巴瘤，主要為Burkitt淋巴瘤，其余為中度惡性淋巴瘤(主要為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)，低度惡性淋巴瘤較少見[12-14]。本組病例顯示，ARL最常見的亞型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其次是Burkitt淋巴瘤，分別占病例總數(shù)的43.6%及20.5%，考慮與樣本量相對(duì)較少有關(guān)。

淋巴瘤分為淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)病變、結(jié)外病變、結(jié)外伴結(jié)內(nèi)病變。首次診斷時(shí)，如無淋巴瘤病史，難以判定局限性結(jié)外淋巴瘤為原發(fā)或繼發(fā)。NHL可侵犯淋巴結(jié)、結(jié)外淋巴組織、結(jié)外非淋巴組織，或同時(shí)都有，單純淋巴結(jié)病變占1/3[15-16]。因此，絕大多數(shù)結(jié)外淋巴瘤為NHL。ARL臨床表現(xiàn)多種多樣，主要與受累的部位有關(guān)。本組病例中大多表現(xiàn)為結(jié)內(nèi)病變及結(jié)外病變共存，共有34例，比例高達(dá)87.18%(34/39)，并且結(jié)外病變受累器官非常廣泛(包括軟組織、消化道、肝、骨骼或軟骨、肺、腎上腺及膽脾胰等，少見部位如泌尿生殖系亦有累及)，并且表現(xiàn)出侵襲性高的特點(diǎn)。

3.2艾滋病相關(guān)淋巴瘤的影像學(xué)特征

1)結(jié)內(nèi)病變：淺表淋巴結(jié)腫大可為首發(fā)表現(xiàn)，也可為并發(fā)表現(xiàn)。全身廣泛淋巴結(jié)腫大是ARL主要影像學(xué)表現(xiàn)之一。淺表淋巴結(jié)腫大主要是頸部、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)腫大， 淋巴結(jié)腫大明顯，直徑常超過30 mm，并可見中央壞死[8，17-18]，這有別于AIDS患者單純性淋巴結(jié)腫大，單純性腫大淋巴結(jié)常較小，直徑小于20 mm，壞死少見。本組病例中淺表淋巴結(jié)腫大有26例，累及頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)，部分明顯腫大，最大者可達(dá)140 mm×125 mm，中央可見低密度區(qū)?？v隔及肺門淋巴結(jié)腫大7例；腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大6例。

2)結(jié)外病變：ARL的淋巴結(jié)外病變發(fā)生率高達(dá)98%[7]，這與其NHL病理類型有關(guān)，本組ARL結(jié)外病變有34例，廣泛累及多器官及組織，包括全身多處軟組織，胸部(肺、胸壁等)，腹部(消化道、肝膽脾胰、腎及腎上腺等)，骨骼及肌肉、泌尿生殖系等。

3)淋巴結(jié)外淋巴瘤：侵犯腹腔臟器的影像特點(diǎn)，本組病例腹部多臟器受累，以累及消化道為主，達(dá)23.53%，消化道病變主要表現(xiàn)為胃腸道內(nèi)軟組織腫塊。有報(bào)道[19]為腸壁明顯增厚，范圍廣而且彌漫，但管腔相對(duì)狹窄不明顯，病變繼續(xù)發(fā)展可見腸腔狹窄。ARL累及肝臟者，多表現(xiàn)為肝臟內(nèi)局灶性病變，一般發(fā)生于門靜脈分支附近或者門靜脈周圍，病變密度較均勻，較少發(fā)生壞死，CT表現(xiàn)為低密度；累及腎上腺者，表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)灶；累及腎臟者，表現(xiàn)為低密度腫塊和(或)包繞腎門；膽囊、胰腺、下泌尿系、腹膜和腹/胸壁受累相對(duì)少見[7]，但本組病例均有累及。

4)ARL：累及骨骼者，主要為股骨、骨盆、脊柱或顱骨溶骨性骨質(zhì)破壞及明顯軟組織腫塊，軟組織病變范圍明顯大于骨質(zhì)破壞范圍，骨膜反應(yīng)罕見。侵及髂骨及髖關(guān)節(jié)，可產(chǎn)生不規(guī)則低密度區(qū)及骨質(zhì)破壞， 可伴軟組織腫塊影[20-21]。本組病例中累及骨骼/軟骨者有10例骨溶性骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫塊，包括顱底骨質(zhì)、上頜骨、肋骨及髂骨等。

5)ARL累及胸部影像學(xué)表現(xiàn)：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)滲出性病變、胸腔積液多見，肺內(nèi)腫塊少見[22]，偶見胸壁腫塊和溶骨性骨破壞。本組病例中累及肺部主要表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊、斑片滲出及結(jié)節(jié)灶，偶見胸壁軟組織腫塊，肺內(nèi)病灶經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診為NHL。

3.3不同部位的淋巴瘤需與不同的疾病相鑒別

3.3.1頸部淋巴瘤的CT表現(xiàn)主要與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史，患者年齡多數(shù)偏大；淋巴瘤則多有全身癥狀及其他部位的淋巴結(jié)增大，CT見一側(cè)或雙側(cè)頸區(qū)多發(fā)增大的淋巴結(jié)，呈軟組織密度，融合灶較大，小的病灶密度均勻，大的病灶大多不規(guī)則壞死，增強(qiáng)掃描瘤灶強(qiáng)化不明顯，壞死區(qū)不強(qiáng)化，但僅憑CT征象兩者不易鑒別。淋巴結(jié)結(jié)核病灶多局限于一側(cè)，融合灶較小，增強(qiáng)掃描后較多出現(xiàn)邊緣性環(huán)形強(qiáng)化，患者全身情況較好等，與頸淋巴瘤較好鑒別。

3.3.2消化道淋巴瘤

胃淋巴瘤需與胃癌相鑒別，特別是浸潤(rùn)性的胃癌，二者均可表現(xiàn)為光滑的向心性胃壁增厚或局限性腫塊，但胃癌患者的胃腔顯著狹窄，易有鄰近侵犯；小腸淋巴瘤當(dāng)表現(xiàn)為局限性腸壁增厚時(shí)，需與放射性腸炎、肉芽腫性腸炎等鑒別，但多部位腸區(qū)受累，或者當(dāng)伴有肝脾、淋巴結(jié)增大時(shí)都高度提示腸壁增厚是由于淋巴瘤所造成；大腸淋巴瘤需與腸癌相鑒別，CT表現(xiàn)主要是腸壁明顯增厚，且范圍一般較結(jié)腸癌更廣泛，平掃呈低密度，強(qiáng)化不如結(jié)腸癌明顯。

3.3.3 肝臟淋巴瘤

單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型需與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌鑒別，尤其需要與少血供型肝細(xì)胞肝癌鑒別，一般肝癌即使少血液供應(yīng)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期仍可見不同程度的強(qiáng)化，并可見腫瘤血管，而靜脈期及延遲期顯示腫塊密度降低，且甲胎蛋白多為陽性，這些特點(diǎn)與單發(fā)肝臟淋巴瘤還是可以鑒別的；多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊需與肝臟轉(zhuǎn)移瘤鑒別，對(duì)于典型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤較容易鑒別，但對(duì)于不典型多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，僅依據(jù)CT難以鑒別，此時(shí)需結(jié)合臨床其他相關(guān)檢查。

3.3.4 腹膜后淋巴瘤

需與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤和腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤一般有原發(fā)腫瘤病史和原發(fā)瘤灶的CT表現(xiàn)，如只憑CT圖像較難與淋巴瘤鑒別。腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核活動(dòng)期因?yàn)闈B出、粘連而周圍輪廓欠清，結(jié)核性淋巴結(jié)增大具有自限性，增強(qiáng)掃描可因淋巴結(jié)內(nèi)干酪性壞死而出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化[23]。

ARL主要發(fā)生于較晚期的AIDS患者，具有高度惡性，主要以NHL為主，廣泛累及淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外器官，淋巴結(jié)外病變發(fā)生率高、且常多臟器受累是其影像學(xué)特點(diǎn)，艾滋病合并淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理符合度高，但確診仍需結(jié)合臨床[24]。

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編輯孫超淵

CT imaging appearances and pathology results of AIDS related lymphoma

Hu Tianli， Liu Jinxin*， Zhang Lieguang， Jiang Songfeng， Chen Bihua， Guan Wanhua

(DepartmentofRadiology，TheEighthPeople’sHospitalofGuangzhou，Guangzhou510060，China)

ObjectiveTo analyze and investigate the CT imaging features and pathological results of AIDS related lymphoma, improving the cognition of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) related lymphoma. MethodsData of 39 cases with biopsy-pathologically proved AIDS-related lymphoma (ARL) were retrospectively analyzed, the specific imaging features of ARL were summarized. ResultsAll the pathological types of 39 cases with ARL were non-Hodgkin ’s lymphomas (NHL); There were 39 lymphomas of lymph node, the main manifestations were enlargement of lymph nodes, including axillary lymph nodes (n=16), cervical lymph nodes (n=9), mediastinal and lung lymph nodes (n=7), abdominal lymph nodes(n=6), inguinal lymph node (n=1); there were 34 extranodal lymphomas, the main manifestations were space-occupying lesions, including soft tissue mass (n=20), liver (n=12), bone/cartilage (n=10), digestive tract (n=8), lung (n=6), adrenal gland (n=4), kidney (n=3), spleen (n=3), pancreas (n=2), muscle (n=2), parotid (n=1), cholecyst (n=1), prostate (n=1), seminal vesicle (n=1) and bladder (n=1), respectively. ConclusionNHL is the primary type of ARL. The main imaging features were extensive lymphnodes involvement and extranodal lesions. Though the imaging manifestations of AIDS complicated with lymphoma were well correlated with pathology findings, the imaging findings still need to be combined with pathological findings to obtain definite diagnosis.

acquired immunodeficiency syndrome；lymphoma；tomography；X-ray computed

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重點(diǎn)項(xiàng)目(20121A021015)。This study was supported by the Key Projects of Medicine Health and Science Technology of Guangzhou(20121A021015).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.011]

R 81

2016-06-03)

*Corresponding author， E-mail：liujx83710378@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-07-2021∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.044.html