急診、擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的療效觀察

王文廣河南省安陽鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院骨二科，河南安陽　455004

急診、擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的療效觀察

王文廣
河南省安陽鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院骨二科，河南安陽455004

［摘要］目的 研究急診和擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的臨床療效。方法 選擇2013年3月～2015年3月來我院就診的60例股骨頸骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對照組擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組在急診期即行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨訪6個月觀察兩組術(shù)后一般情況和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后1個月觀察組髖關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)良率為60.00%，顯著高于對照組的33.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 股骨頸患者在急診期即行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期內(nèi)可顯著改善患者髖關(guān)節(jié)活動功能及相關(guān)癥狀，效果優(yōu)于擇期手術(shù)，但兩種手術(shù)時機(jī)的選擇對遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況影響不大，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情，以能迅速緩解疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)活動功能為準(zhǔn)則選擇手術(shù)時機(jī)。

［關(guān)鍵詞］股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；急診期手術(shù)；擇期手術(shù)

股骨頸骨折主要是因患者骨質(zhì)疏松、髖周肌群退變不能抵消髖部有害應(yīng)力所致，好發(fā)于中老年人。骨折發(fā)生后可并發(fā)關(guān)節(jié)脫位、骨盆骨折及休克，嚴(yán)重時可引起股骨頭缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者工作和生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折主要的外科手術(shù)方法之一，近年來，學(xué)界對何時行該置換術(shù)能取得最佳療效尚存爭議［1-2］，為此，我院開展了急診和擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對比研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2015年3月來我院就診的60例股骨頸骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡52～78歲，平均（63.7±9.4）歲；骨折原因：跌倒12例，高處墜落11例，交通事故7例。觀察組男17例，女13例；年齡54～80歲，平均（64.1±8.8）歲；骨折原因：跌倒13例，高處墜落12例，交通事故5例。所有患者均為閉合性損傷。兩組患者在性別、年齡、骨折原因等基本病歷資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查確診；②所有患者均為閉合性損傷；③兩組患者均了解本次研究內(nèi)容，且簽署了知情同意書；④此次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有風(fēng)濕性疾病或代謝性疾病患者；②合并有惡性腫瘤患者；③精神意識障礙患者。

1.3方法

1.3.1對照組（1）術(shù)前準(zhǔn)備行擇期手術(shù)者多因合并有糖尿病、高血壓及其他心腦血管疾病，術(shù)前應(yīng)給予恰當(dāng)藥物治療控制基礎(chǔ)疾病，血壓要求控制在160 mmHg/90 mmHg以下，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，對于合并有嚴(yán)重心肌梗死或心功能衰竭的患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌證。（2）手術(shù)方法：①患者取健側(cè)臥位，持續(xù)硬膜外麻醉后，在患者骶骨和恥骨聯(lián)合處安放固定托，手術(shù)選擇后外側(cè)入路。以大粗隆為中心作長約10 cm弧形切口，長度以能顯露股骨近端髓腔和臀大肌表面筋膜為宜。②依次鈍性分離闊筋膜、筋膜前后緣及附著于筋膜內(nèi)的臀中肌肌纖維，再鈍性剝離股骨粗隆處的滑囊、臀小肌與上關(guān)節(jié)囊間隙。清除骨贅，松解關(guān)節(jié)囊，使股骨頭脫位，再用定位桿明確需要截骨的高度和角度，以術(shù)前準(zhǔn)備好的模板對假體柄和關(guān)節(jié)進(jìn)行試樣，若截骨未能完全結(jié)合，則需另作縱向外側(cè)截骨。③顯露髖臼后，去除股骨頭圓韌帶和馬蹄凹?xì)埩舻能浗M織，若增生骨贅覆蓋髖臼切跡，應(yīng)用骨刀除去，再用髖臼銼磨削髖臼，以能有適宜的假體包容為度。④按從小到大的順序用柱形髓腔鉆進(jìn)行擴(kuò)髓，以使擴(kuò)出的髓腔較假體大1～2 mm為宜，修正髓腔銼的方向，檢查髓腔銼和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，清除骨髓腔內(nèi)碎屑，植入適宜的股骨假體柄，設(shè)置引流管，逐層縫合。

1.3.2觀察組術(shù)前行心電圖、血常規(guī)等常規(guī)檢查，仔細(xì)詢問病史，排除合并有心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重急慢性疾病等手術(shù)禁忌證后，即行安排手術(shù)，手術(shù)方法同對照組。

1.4觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥。②觀察兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動功能 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［3］評估髖關(guān)節(jié)活動功能，評價內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛狀況、功能恢復(fù)、畸形及活動度四個方面，滿分100分，評分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。其中髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：90分≤評分≤100分；良：80分≤評分＜90分；可：70分≤評分＜80分；差：評分＜70分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料以（%）表示，計量資料以（±s）表示，組間對比行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著低于對照組 （P＜0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組手術(shù)一般情況比較

2.2兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動功能比較

術(shù)后1個月觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動功能比較［n（%）］

3　討論

急診手術(shù)是指在傷后24 h內(nèi)即行外科手術(shù)，擇期手術(shù)是指在有效控制基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)之上再行相關(guān)外科手術(shù)。目前學(xué)界對手術(shù)時機(jī)的選擇意見尚不統(tǒng)一，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)充分考慮患者基礎(chǔ)疾病［4-5］，股骨頸骨折患者多為老年人，多合并有高血壓、心臟病及糖尿病等慢性疾病，在內(nèi)科合并癥穩(wěn)定后再行手術(shù)治療可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有資料顯示，合并有內(nèi)科疾病的股骨頸患者在急診期手術(shù)可顯著增加手術(shù)風(fēng)險［6］。然而，有學(xué)者認(rèn)為［7，8］，盡早手術(shù)可顯著降低術(shù)中出血量及手術(shù)時間，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異，可能與不同醫(yī)師手術(shù)操作的熟練程度、患者對手術(shù)的耐受性及術(shù)中依從性有關(guān)。與郭濤［9］等研究結(jié)果一致。但也有研究發(fā)現(xiàn)［10］早期急診手術(shù)不僅能顯著降低股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還有助于改善術(shù)后1年死亡率，結(jié)果差異可能與樣本量差異及隨訪時間有關(guān)。

本研究中，觀察組術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05），提示急診手術(shù)可顯著緩解患者疼痛，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖位置，迅速改善髖關(guān)節(jié)周圍血運狀況。目前研究證實股骨頸血運主要由股骨內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)動脈和圓韌帶動脈提供，而中老年患者圓韌帶動脈已經(jīng)退化甚至閉鎖［11］，因此中老年患者股骨頸內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)動脈對維持股骨頭正常血運具有重要意義。股骨頸骨折發(fā)生后，股骨頸內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)動脈受損甚至斷裂，早期急診手術(shù)有利于迅速修復(fù)血管，恢復(fù)血運，降低股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，保護(hù)髖關(guān)節(jié)活動功能。此外，早期急診手術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，有利于恢復(fù)肌力，并為髖關(guān)節(jié)活動功能提供穩(wěn)定條件。

本研究還顯示，急診手術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后引流量均顯著低于擇期手術(shù)患者，與吳雄飛［12］等報道一致?？赡芘c早期急診手術(shù)使患者盡早獲得良好復(fù)位效果，骨折斷端相互嵌插，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓減小有關(guān)。田敏等［13］認(rèn)為早期急診手術(shù)有利于盡早糾正髖關(guān)節(jié)周圍血管的扭曲痙攣狀態(tài)，恢復(fù)重建血管的連續(xù)性，減少出血量，保護(hù)神經(jīng)肌肉功能。梁嘉銘［14］則指出早期急診手術(shù)能避免血腫機(jī)化誘發(fā)的纖維肉芽組織增生，降低出血量，減少手術(shù)時間。另外，本研究中兩組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往文獻(xiàn)報道相符［15］，提示股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期手術(shù)效果與手術(shù)時間關(guān)系不大?？赡苁谴藭r兩組患者髖關(guān)節(jié)周圍血運重建均已完成，功能鍛煉使患者髖關(guān)節(jié)活動均逐漸恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為在手術(shù)時機(jī)的選擇上應(yīng)以能改善患者疼痛癥狀、迅速恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能為原則。

綜上，股骨頸骨折患者在急診期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著低于擇期手術(shù)，且術(shù)后1個月內(nèi)髖關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)情況也顯著優(yōu)于擇期手術(shù)，但手術(shù)時機(jī)的選擇對最終髖關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)情況的影響差異不大。

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［中圖分類號］R687.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0073-03

收稿日期：（2016-04-20）

Efficacy observation on emergency and selective total hip arthroplasty in treatment of femoral neck fracture

WANG Wenguang
The Second Department of Orthopaedics，General Workers'Hospital of He'nan Anyang Iron and Steel Group Company，Anyang455004，China

［Abstract］Objective To explore the clinical efficacy of emergency and selective total hip arthroplasty（THA）in treatment of femoral neck fracture.Methods 60 patients with femoral neck fracture treated in our hospital from March 2013 to March 2015 were selected and randomly divided into two groups，each with 30 cases.Patients in the control group were given selected THA，while those in the observation group were given emergency THA.The patients were followed up for 6 months to observe the general conditions after operation and the recovery of hip joint.Results The excellent and good rate of activity function of hip joint was 60%in the observation group at 1 month after operation，which was significantly higher than the 33.33%in the control group（P＜0.05）.There was no significant difference between two groups at 6 months after operation（P＞0.05）.The duration of operation，blood loss in operation，and postoperative drainage volume in the observation group were significantly shorter/lower than those on the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in incidence of complications between two groups（P＞0.05）.Conclusion The short-term effect of emergency THA is better than that of selective THA in patients with femoral neck fracture by improving the activity function and symptoms of the hip joint.But the long-term effects show little difference between two methods of operation.To choose the proper operation time，surgeons should consider the condition of patients，to rapidly relieve pain and improve the activity function of hip joint.

［Key words］Femoral neck fracture；Total hip arthroplasty；Emergency surgery；Selective surgery