慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

古　雪, 敬雪明, 李　鈴, 朱其榮, 梅小平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 四川 南充　637000)

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·論著·

慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

古雪, 敬雪明, 李鈴, 朱其榮, 梅小平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 四川 南充637000)

目的探討慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為預(yù)防與控制其醫(yī)院感染的發(fā)生提供理論依據(jù)。方法采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查某院2012年1月—2015年1月的慢性重型乙型肝炎住院患者的醫(yī)院感染發(fā)生情況，并對(duì)其醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果共調(diào)查126例慢性重型乙型肝炎患者，發(fā)生醫(yī)院感染49例，106例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為38.89%。醫(yī)院感染部位以呼吸道為主(47例次，占44.34%)，其次為腹腔(34例次，占32.08%)。共檢出醫(yī)院感染病原菌76株，其中革蘭陰性菌41株(53.95%)，革蘭陽(yáng)性菌33株(43.42%)，真菌2株(2.63%)?；颊吣挲g≥60歲、住院日數(shù)≥30 d、 合并并發(fā)癥、侵襲性操作、血清清蛋白<35 g/L、白細(xì)胞<4×109/L是慢性重型乙型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高，以呼吸道及腹腔感染為主，年齡較大、住院時(shí)間長(zhǎng)、侵襲性操作、低蛋白血癥及血白細(xì)胞低均是其醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

慢性重型乙型肝炎； 危險(xiǎn)因素； 醫(yī)院感染； 病原菌

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：518-520,523]

慢性重型乙型肝炎患者由于肝細(xì)胞大面積壞死，其病情重、發(fā)展快、治療時(shí)間長(zhǎng)，存活率低于50%，加之肝衰竭導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降等原因，易發(fā)生醫(yī)院感染，由此需大量、長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物，增加了耐藥菌株的產(chǎn)生，也增加了患者的住院費(fèi)用[1-4]。本研究回顧性調(diào)查慢性重型乙型肝炎患者的臨床資料，分析慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)臨床預(yù)防醫(yī)院感染和合理用藥提供理論依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象調(diào)查某院2012年1月—2015年1月的慢性重型乙型肝炎住院患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性重型乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[5]。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]。

1.3標(biāo)本采集與培養(yǎng)標(biāo)本采集：根據(jù)患者臨床癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)，在診斷為慢性重型乙型肝炎且有醫(yī)院感染，并未使用抗菌藥物前，取患者的痰、咽拭子、腹腔積液、血、尿、糞、局部病灶分泌物、骨髓等標(biāo)本按照操作規(guī)范進(jìn)行送檢。若在抗菌藥物使用過(guò)程中再次出現(xiàn)體溫升高或癥狀加重，須反復(fù)多次留取培養(yǎng)標(biāo)本。培養(yǎng)方法：除引流物直接引入培養(yǎng)基，其余標(biāo)本將標(biāo)本導(dǎo)管頂端置于細(xì)菌培養(yǎng)瓶中，檢測(cè)儀器為法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2-60。

1.4菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)菌株分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)檢測(cè)出的菌株按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[7]進(jìn)行分離，鑒定使用法國(guó)BioMerieux公司的VITEK32全自動(dòng)分析儀進(jìn)行。試劑：Mueller-Hinton，瓊脂培養(yǎng)基由英國(guó)OXOID有限公司提供。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)試驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)院感染情況2012年1月—2015年1月共有126例慢性重型乙型肝炎住院患者，其中男性103例、女性23例；年齡(40.61±4.54)歲；病程為1～12年，平均(5.98±2.56)年；發(fā)生醫(yī)院感染49例，106例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為38.89%。49例發(fā)生醫(yī)院感染的慢性重型乙型肝炎患者中，男性40例，女性9例。醫(yī)院感染部位以呼吸道為主(47例次，占44.34%)，其次為腹腔(34例次，占32.08%)，胃腸道(8例次，占7.55%)，血液(5例次，占4.72%)，泌尿道、口腔及其他部位各4例次(各占3.77%)。

2.2醫(yī)院感染病原菌分布臨床送檢標(biāo)本256份，剔除同一患者檢出的重復(fù)菌株，共獲得臨床分離病原菌76株，分離率29.69%，其中革蘭陰性(G-)菌41株，占53.95%，革蘭陽(yáng)性(G+)菌33株，占43.42%，真菌2株，占2.63%。慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染病原菌分布見(jiàn)表1。

表149例慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染病原菌分布

Table 1Distribution of pathogens causing HAI in 49 patients with severe CHB

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)G-菌4153.95 大腸埃希菌1519.74 肺炎克雷伯菌1013.16 銅綠假單胞菌56.58 鮑曼不動(dòng)桿菌45.26 陰溝腸桿菌33.95 產(chǎn)氣腸桿菌22.63 變形桿菌屬22.63G+菌3343.42 糞腸球菌1114.47 表皮葡萄球菌79.21 屎腸球菌67.90 其他凝固酶陰性葡萄球菌56.58 金黃色葡萄球菌22.63 其他G+菌22.63真菌22.63 白假絲酵母菌22.63合計(jì)76100.00

2.3醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析單因素分析結(jié)果表明，患者年齡≥60歲、住院日數(shù)≥30 d、 并發(fā)癥、侵襲性操作、血清清蛋白<35 g/L、白細(xì)胞<4×109/L是慢性重型乙型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素；不同性別和預(yù)防性使用抗菌藥物的患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染單因素分析

Table 2Univariate analysis on risk factors for HAI in patients with severe CHB

因素調(diào)查例數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率(%)χ2P性別 男性1034038.830.388>0.05 女性23939.13年齡 ≥60231565.227.865<0.05 <601033433.01住院日數(shù)(d) ≥30824251.2223.149<0.05 <3044715.91并發(fā)癥 有463371.7424.657<0.01 無(wú)801620.00侵襲性操作 有624064.5216.842<0.01 無(wú)64914.06預(yù)防性使用抗菌藥物 是502142.000.891>0.05 否762836.84血清清蛋白(g/L) ≥35481020.839.687<0.01 <35783950.00血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) ≥4752026.679.786<0.01 <4512956.86

3　討論

繼發(fā)醫(yī)院感染是慢性重型乙型肝炎患者住院期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的原因之一。本研究顯示，126例慢性重型乙型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染49例，醫(yī)院感染發(fā)病率38.89%，最常見(jiàn)的醫(yī)院感染部位是呼吸道(47例次，占44.34%)，其次為腹腔(34例次，占32.08%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-10]。以呼吸道感染為主的原因可能為：(1)慢性重型乙型肝炎屬于慢性肝衰竭，內(nèi)毒素血癥明顯，患者易出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)、低蛋白血癥和腹腔積液、肝肺綜合征等多種并發(fā)癥，加之慢性肝衰竭患者免疫力較低，為發(fā)生感染提供了條件；(2)醫(yī)院人員流動(dòng)性大，同時(shí)患者長(zhǎng)期臥床治療，增加了患者呼吸道感染的機(jī)會(huì)；(3)患者病情危重、呼吸道黏膜水腫，咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，機(jī)體對(duì)氣道分泌物的有效清除能力下降，痰不易排出，為細(xì)菌的滋生提供了條件，從而導(dǎo)致醫(yī)院呼吸道感染所占比例較高。腹腔感染較多的原因可能為：(1)慢性重型乙型肝炎患者肝小葉受損后易造成肝血流量相對(duì)不足，血液中細(xì)菌滅活功能下降，血液循環(huán)至腹膜時(shí)則易引發(fā)感染；(2)肝衰竭患者肝細(xì)胞大量壞死，解毒能力降低，為細(xì)菌的入侵再次創(chuàng)造了機(jī)會(huì)；(3)慢性肝衰竭患者庫(kù)普弗細(xì)胞功能減退，解除細(xì)菌毒素能力下降，同時(shí)肝衰竭患者多數(shù)伴有腹腔積液，容易發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，加之部分患者可能在對(duì)腹腔多次機(jī)械穿刺等因素的誘導(dǎo)之下，更易發(fā)生腹腔感染；(4)由于低蛋白血癥、腸壁水腫、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受損、腸黏膜屏障功能破壞、腸道病原菌易位和菌群失衡，也易發(fā)生感染；(5)慢性肝衰竭患者常伴有腸壁通透性增加、膽汁分泌不足、內(nèi)毒素吸收增加、內(nèi)毒素血癥水平增加，內(nèi)毒素排泄減少等因素，均是導(dǎo)致患者病情加重或誘發(fā)醫(yī)院感染特別是腹腔感染的原因；另外廣譜抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用，導(dǎo)致患者菌群失衡，產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，進(jìn)而形成腹腔感染或二重感染的機(jī)會(huì)[11]。本研究顯示，分離的76株醫(yī)院感染病原菌中，主要以G-菌為主，常見(jiàn)的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等；其次為G+菌，如糞腸球菌、表皮葡萄球菌等。醫(yī)院感染病原菌中細(xì)菌占97.37 %，主要來(lái)自呼吸道和腹腔，可能與廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用、免疫功能下降等因素有關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生[12]。

單因素分析結(jié)果表明，患者年齡≥60歲、住院日數(shù)≥30 d、 合并并發(fā)癥、侵襲性操作、血清清蛋白<35 g/L、白細(xì)胞<4×109/L是慢性重型乙型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素；與性別和預(yù)防性使用抗菌藥物無(wú)關(guān)。研究[12]表明，腹腔穿刺、靜脈插管、人工肝血漿置換治療、留置導(dǎo)尿等侵入性操作均是慢性重型乙型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，這可能與慢性重型乙型肝炎患者抵抗力差有關(guān)，機(jī)體不足以抵抗細(xì)菌的侵襲，發(fā)生醫(yī)院感染的概率明顯增加；肝衰竭時(shí)，患者機(jī)體解毒能力較差，機(jī)體內(nèi)毒素長(zhǎng)期積累傷及其他器官，如合并其他疾病，如白細(xì)胞減少、低蛋白血癥等均是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。研究[13]顯示，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，減少侵入性操作，縮短住院時(shí)間等措施可減少慢性重型乙型肝炎患者醫(yī)院感染的發(fā)生。

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(本文編輯：陳玉華)

Characteristics and risk factors for healthcare-associated infection in patients with severe chronic hepatitis B

GUXue,JINGXue-ming，LILing,ZHUQi-rong,MEIXiao-ping

(TheAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and risk factors for healthcare-associated infection(HAI) in patients with severe chronic hepatitis B(CHB), and provide theoretical basis for preventing and controlling HAI.MethodsRetrospective survey was used to investigate the occurrence of HAI in hospitalized patients with severe CHB in a hospital between January 2012 and January 2015, risk factors for HAI were analyzed.ResultsA total of 126 patients with severe CHB were investigated,49 patients developed 106 times of HAI, incidence of HAI was 38.89%. The main HAI site was respiratory tract (n=47，44.34%)，the next was abdominal cavity (n=34, 32.08%). A total of 76 isolates of pathogens were detected, gram-negative bacteria, gram-positive bacteria, and fungi accounted for 53.95%(n=41)，43.42%(n=33)，and 2.63%(n=2)respectively. Risk factors for HAI in patients with severe CHB were patients’ age≥60 years, length of hospital stay≥30 days, complications, invasive operation, serum albumin<35 g/L, and white blood cell count(WBC)<4×109/L.ConclusionIncidence of HAI in patients with severe CHB is high, the majority are respiratory tract and abdominal cavity infection, risk factors are old age, long length of hospital stay, invasive operation, hypoalbuminemia, and low WBC count.

severe chronic hepatitis B; risk factor; healthcare-associated infection; pathogen

2015-09-24

古雪(1991-)，女(漢族)，四川省廣安市人，研究生，主要從事病毒性肝炎診治的研究。

梅小平E-mail:1124377569@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.020

R575.1R181.3+2

A

1671-9638(2016)07-0518-04