內(nèi)鏡相關(guān)感染及其預(yù)防與控制研究進(jìn)展

蔡　玲(CAI Ling)，張浩軍(ZHANG Hao-jun)，楊亞紅(YANG Ya-hong)

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州　730000)

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·綜述·

內(nèi)鏡相關(guān)感染及其預(yù)防與控制研究進(jìn)展

蔡玲(CAI Ling)，張浩軍(ZHANG Hao-jun)，楊亞紅(YANG Ya-hong)

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000)

內(nèi)鏡； 醫(yī)院感染； 內(nèi)鏡相關(guān)感染； 預(yù)防控制

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于臨床診斷、治療及科學(xué)研究中。但是近年來大量?jī)?nèi)鏡相關(guān)感染不斷被報(bào)道，其中也不乏暴發(fā)事件；由內(nèi)鏡相關(guān)感染引起的嚴(yán)重危害，在全球范圍內(nèi)是一個(gè)新的公共健康威脅，已引起醫(yī)務(wù)人員和患者的高度重視，因此內(nèi)鏡的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作顯得尤為重要。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作進(jìn)行了大量研究，筆者就內(nèi)鏡的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及其效果進(jìn)行綜述，以期為內(nèi)鏡的醫(yī)院感染防控提供借鑒。內(nèi)鏡作為一種侵入性的診療設(shè)備，直接接觸患者體腔和黏膜，并且其材料和形狀特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不耐高溫高壓，用后清洗消毒難度大，故易發(fā)生內(nèi)鏡相關(guān)感染，從2000年開始已出現(xiàn)多次因內(nèi)鏡污染而造成的病原菌感染暴發(fā)流行，見表1。病原菌有革蘭陰性菌(主要為假單胞菌屬)及革蘭陽性菌(主要為葡萄球菌屬)，部分內(nèi)鏡甚至檢出多重耐藥菌，如耐碳青酶烯類腸桿菌(CRE)[1]、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA)[2]等；檢出的病毒主要有乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)[2-3]，給內(nèi)鏡的消毒滅菌帶來新的考驗(yàn)。內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中不可避免的接觸患者的血液、體液[4]，以及來自患者的多種致病微生物，如幽門螺桿菌、HBV、HCV、分枝桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬和人類免疫缺陷病毒(HIV)等，故職業(yè)暴露發(fā)生率較高。

表1　近15年公開報(bào)道的內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)事件

1　內(nèi)鏡相關(guān)感染發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素

1.1醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)淡薄, 規(guī)章制度不健全醫(yī)院感染培訓(xùn)不到位，從業(yè)者專業(yè)知識(shí)掌握不夠，規(guī)章制度不健全等均導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)淡漠，易引起內(nèi)鏡相關(guān)感染。余德蘭等[6]對(duì)某市3所三級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡室的護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染及自我防護(hù)的調(diào)查，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容知曉率為54.55%，高危操作防護(hù)知曉率為72.73%，職業(yè)暴露處理方法知曉率為63.63%。王玉敏[7]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡工作人員參加專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)較少，部分新進(jìn)工作人員甚至未進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)，科室內(nèi)部也無工作人員的相關(guān)培訓(xùn)管理計(jì)劃，致使部分工作人員專業(yè)知識(shí)掌握不夠，醫(yī)院感染防控意識(shí)淡??；部分內(nèi)鏡室規(guī)章制度不健全，如消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度、內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)控檢查制度、感染管理考核制度不健全，以致工作人員無章可循。

1.2建筑布局及流程不合理，設(shè)施配備不足大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于建筑格局或管理層醫(yī)院感染意識(shí)淡薄，導(dǎo)致內(nèi)鏡室布局、流程不符合規(guī)范要求，診療室和清洗消毒室未分開，無獨(dú)立的內(nèi)鏡貯藏室。據(jù)報(bào)道[8]部分基層醫(yī)院基本清洗設(shè)備缺乏，如無專用流動(dòng)水清洗，清洗消毒槽不足，不能滿足多臺(tái)內(nèi)鏡的清洗消毒工作；專用儲(chǔ)鏡柜配備不足，導(dǎo)致消毒后的內(nèi)鏡儲(chǔ)存方法不合理，易造成污染。林貴先等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮內(nèi)鏡價(jià)格昂貴，為控制成本，內(nèi)鏡及附件數(shù)量配備相對(duì)不足，而就診患者較多，接臺(tái)操作頻繁，為了在有限時(shí)間內(nèi)完成患者的診療工作，往往不按操作規(guī)程清洗，人為縮短清洗消毒時(shí)間，從而導(dǎo)致內(nèi)鏡的消毒失敗，引發(fā)內(nèi)鏡相關(guān)感染。

1.3內(nèi)鏡及附件清洗、消毒程序不規(guī)范因內(nèi)鏡管道狹長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有活動(dòng)的旋鈕、閉塞的盲端、尖銳的鉗瓣，易導(dǎo)致洗刷不到位，不能保證內(nèi)鏡清洗消毒的效果，易引起內(nèi)鏡相關(guān)感染。馬小芳等[10]對(duì)某市5所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)鏡消毒滅菌情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格率僅為79.60%。2011—2013年某市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)內(nèi)鏡內(nèi)腔面合格率為85.19%[11]。而趙云云等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)某市23所設(shè)置有胃鏡室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有69.60%的胃鏡清洗、消毒程序不達(dá)標(biāo)，不符合規(guī)范要求。對(duì)污染的內(nèi)鏡及附件清洗、消毒滅菌不規(guī)范是導(dǎo)致病原體傳播的原因，主要表現(xiàn)為內(nèi)鏡清洗不徹底，殘留的有機(jī)物及無機(jī)鹽干擾消毒滅菌效果[13]；細(xì)菌生物膜形成，導(dǎo)致消毒滅菌失敗[14]；消毒滅菌方法選擇不正確或消毒劑使用不規(guī)范，達(dá)不到消毒滅菌效果；消毒后沖洗用水水質(zhì)不合格或干燥不徹底，造成內(nèi)鏡再污染[15]。張勤等[16]發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院使用全自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗消毒后，依然會(huì)出現(xiàn)內(nèi)鏡消毒失敗的現(xiàn)象，分析后發(fā)現(xiàn)存在操作人員對(duì)設(shè)備過度依賴、未實(shí)施有效預(yù)清洗、機(jī)身自身清潔消毒不到位、未建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及維護(hù)保養(yǎng)流程等原因。

1.4職業(yè)防護(hù)措施不到位內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員因工作環(huán)境的原因，不可避免地接觸患者的血液、體液，化學(xué)消毒劑和濃度較高的有毒氣體[17]，故職業(yè)暴露發(fā)生率較高，且近年來有增加的趨勢(shì)。李毓琴[18]對(duì)某院半年內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡診斷治療前的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、HCV及HIV三項(xiàng)檢測(cè)，陽性率為8.03%，其中HBsAg陽性率為6.09%、HCV為1.45%、HIV為0.48%。但部分醫(yī)務(wù)人員忽視自身職業(yè)安全防護(hù)，在診療前不按規(guī)定為患者常規(guī)進(jìn)行HBsAg、HCV、HIV及梅毒螺旋體等病原體檢測(cè)。駱春華[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)鏡室職業(yè)危害性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和職業(yè)防護(hù)落實(shí)不到位，如無相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備(防水圍裙、袖套等)，診療室密閉、陰暗、潮濕、通風(fēng)欠佳，戊二醛消毒劑未及時(shí)加蓋，氣味大。

1.5管理部門監(jiān)管不力管理部門對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)管不力或流于形式，不能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)感染隱患，是造成內(nèi)鏡相關(guān)感染的重要因素。醫(yī)院感染管理科對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒劑濃度與效果監(jiān)測(cè)不足，如內(nèi)鏡室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑、內(nèi)鏡內(nèi)腔外壁等指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析不足。內(nèi)鏡室常會(huì)忽視對(duì)除內(nèi)鏡之外的物體表面的清潔與消毒，如引流管、內(nèi)鏡四槽、泠光源機(jī)器表面、貯水槽、治療車表面等，若環(huán)境表面不及時(shí)清潔消毒極可能會(huì)導(dǎo)致環(huán)境中潛藏的病原菌增多。林貴先等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院感染管理科僅注重環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，而不注重清洗、消毒流程及方法的督查，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

2　內(nèi)鏡相關(guān)感染的預(yù)防與控制

2.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)，建立健全規(guī)章制度加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控和職業(yè)防護(hù)意識(shí)，建立健全規(guī)章制度并監(jiān)督執(zhí)行。許琴芬[8]在內(nèi)鏡相關(guān)感染管理中引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，注重對(duì)工作人員的職業(yè)道德教育，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，宣傳感染控制的重要性，提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)自覺性和責(zé)任感。駱春華[19]建議通過不同形式的培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理意識(shí)，對(duì)內(nèi)鏡室工作人員重點(diǎn)解讀衛(wèi)生部頒發(fā)的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(2004年)》，掌握內(nèi)鏡的構(gòu)造、保養(yǎng)及各種消毒劑的使用方法，了解手衛(wèi)生規(guī)范、物體表面的消毒方法等。依據(jù)相關(guān)規(guī)范，完善內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度、內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)控檢查制度、感染管理考核制度、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)制度，制定內(nèi)鏡清洗消毒操作流程，做到有檢查、有反饋、有整改，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，使各項(xiàng)工作做到有章可循。

2.2分區(qū)明確、布局流程合理，加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備建設(shè)內(nèi)鏡室建筑布局及工作流程應(yīng)符合醫(yī)院感染控制原則，張淑軍等[15]將內(nèi)鏡室按功能分為候診區(qū)、診療區(qū)、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室、生活區(qū)等5區(qū)，并且清洗消毒室與診療區(qū)分別設(shè)有獨(dú)立的通道，避免交叉；不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行；上、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行。倪鳳瓊[20]指出內(nèi)鏡室房間面積應(yīng)與接診人員相匹配，有大功率排氣扇，每日診療前后及消毒后均應(yīng)通風(fēng)30 min以上，以保證室內(nèi)良好的環(huán)境；內(nèi)鏡件數(shù)、活檢鉗等設(shè)備與醫(yī)院檢查患者數(shù)相匹配。內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、治療車、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、專用流動(dòng)水清洗消毒槽(四槽或五槽)、專用儲(chǔ)鏡柜等。診室配備空氣消毒設(shè)備，定時(shí)對(duì)空氣進(jìn)行消毒[16]。

2.3加強(qiáng)內(nèi)鏡及環(huán)境的清洗消毒管理，確保診療安全內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院感染的發(fā)生，龐華蘭等[21]指出加強(qiáng)內(nèi)鏡及附件的清洗消毒工作，可使接受內(nèi)鏡檢查的患者醫(yī)院感染發(fā)生率下降至2%。林貴先、倪鳳瓊等[9, 20]建議，醫(yī)院管理部門應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際情況，充分考慮內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員工作量、所配置的內(nèi)鏡數(shù)量等具體情況，限制每日檢查患者總數(shù)，以避免因人員疲勞或設(shè)備數(shù)量不足導(dǎo)致清洗消毒不嚴(yán)格，引發(fā)醫(yī)院感染。對(duì)內(nèi)鏡檢查、清洗、消毒全過程所需的時(shí)間進(jìn)行測(cè)算，給予配備相應(yīng)數(shù)量的專職清洗消毒人員，保證能達(dá)到規(guī)定的內(nèi)鏡消毒時(shí)間。許琴芬[8]指出專職清洗消毒人員應(yīng)實(shí)行準(zhǔn)入制，須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并通過理論及技能考核，考試合格并獲得資格證書者方可進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒工作?？茖W(xué)制定內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，并逐步制度化、規(guī)范化及常規(guī)化。王玉敏[7]指出根據(jù)歐美內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范要求，在將內(nèi)鏡放入自動(dòng)清洗消毒機(jī)前，需進(jìn)行徹底的手工清洗，以最大限度地減少內(nèi)鏡有機(jī)物的污染。進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒的登記[8]，檢查每條內(nèi)鏡的清洗消毒時(shí)間與使用時(shí)間是否對(duì)應(yīng)，可作為內(nèi)鏡清洗消毒是否規(guī)范的依據(jù)，使內(nèi)鏡的消毒管理更趨規(guī)范，保障醫(yī)療安全。

2.4注重標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好職業(yè)防護(hù)余德蘭等[6]指出提高認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化內(nèi)鏡室工作人員職業(yè)防護(hù)管理，對(duì)降低醫(yī)院感染具有重要意義。許慧瓊等[22]指出內(nèi)鏡的清洗消毒工作由專職人員實(shí)施，操作時(shí)應(yīng)戴橡膠防護(hù)手套、防滲透圍裙等防護(hù)用品，房間應(yīng)注意開窗、通風(fēng)，安裝換氣設(shè)備，戊二醛消毒劑要及時(shí)加蓋，盡量選用可替代戊二醛的其他高效消毒劑，以保證工作人員的安全。處理銳器時(shí)注意不能雙手回套針帽，使用后的銳器放置在防刺、防滲漏的硬質(zhì)利器盒內(nèi)，按照醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)定處理。尹維佳等[23]建議內(nèi)鏡中心醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)報(bào)告，醫(yī)院感染管理科對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化處理、追蹤和評(píng)價(jià)，定期分析和反饋，針對(duì)高危因素采取有針對(duì)性的防護(hù)措施，并督導(dǎo)執(zhí)行。郝碧君[24]指出內(nèi)鏡檢查前需對(duì)患者做HBsAg過篩檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查，對(duì)HBsAg陽性者或特殊感染患者安排在每日診療工作最后，有條件者可設(shè)獨(dú)立的診室。內(nèi)鏡室的工作人員應(yīng)進(jìn)行必要的預(yù)防接種。

2.5強(qiáng)化三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)駱春華[19]針對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，提出強(qiáng)化三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室感控小組三級(jí)管理職責(zé)明確，科室自查、醫(yī)院感染管理科督查、醫(yī)院感染管理委員會(huì)落實(shí)質(zhì)量控制獎(jiǎng)罰?？剖腋锌匦〗M成員應(yīng)加強(qiáng)日常管理，對(duì)內(nèi)鏡清洗質(zhì)量進(jìn)行督查，每日監(jiān)測(cè)消毒劑濃度，并做好記錄。醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)督查，確保各項(xiàng)制度的落實(shí)，對(duì)內(nèi)鏡及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)定期監(jiān)測(cè)。研究[25-26]報(bào)道，內(nèi)鏡采樣有順行和逆行兩種采樣方式：順行采樣是從內(nèi)鏡的遠(yuǎn)端收集清洗消毒器中最后的漂洗水，逆行采樣是抽吸20 mL無菌軟化水從內(nèi)鏡通道遠(yuǎn)端向近端沖洗，而順行采樣不如逆行采樣敏感，故逆行采樣是比較有效的監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡消毒的方法，并且采樣易于進(jìn)行。Sciortino等[27]發(fā)現(xiàn)更方便、快捷的微生物監(jiān)測(cè)技術(shù)，它基于直接的ATP監(jiān)測(cè)或定量PCR技術(shù)，這些方法優(yōu)于順逆行采樣。對(duì)于監(jiān)測(cè)頻率，澳大利亞胃腸病學(xué)會(huì)指南建議支氣管鏡的微生物監(jiān)測(cè)每4周1次，胃腸鏡每4月監(jiān)測(cè)1次。根據(jù)歐洲胃腸內(nèi)鏡指南，內(nèi)鏡常規(guī)微生物監(jiān)測(cè)每次間隔應(yīng)不超過3個(gè)月，而內(nèi)鏡室日常環(huán)境的微生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月1次[25]。我國(guó)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(2004年)》規(guī)定消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，這與國(guó)外相關(guān)指南基本一致。

3　干預(yù)效果及展望

阮彩琴[28]報(bào)道，依據(jù)相關(guān)規(guī)范來運(yùn)行管理內(nèi)鏡室，完善內(nèi)鏡清洗消毒、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理等流程，結(jié)果顯示實(shí)施規(guī)范化流程管理是內(nèi)鏡室醫(yī)院感染防控的有效措施。朱海英[29]的研究表明，實(shí)施規(guī)范化流程管理可使內(nèi)鏡清洗消毒合格率達(dá)98.90%，可減少內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者及工作人員的健康。除了規(guī)范化管理，還有其他預(yù)防與控制內(nèi)鏡相關(guān)感染的方法，如在內(nèi)鏡的制造方面，除要求其保證性能外，還應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和其他質(zhì)量的評(píng)估，通過安全設(shè)計(jì)來防控醫(yī)院感染，如優(yōu)化內(nèi)鏡設(shè)計(jì)使其容易徹底清洗，或使用性能更好的清潔刷、酶洗劑和消毒滅菌劑等。嚴(yán)格遵守并執(zhí)行內(nèi)鏡的相關(guān)規(guī)范，是確?；颊甙踩头乐辜膊鞑サ年P(guān)鍵[30]。

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(本文編輯：陳玉華)

Research progress of prevention and control of endoscopy-related infection

(Gansu Provincial People’s Hospital，Lanzhou 730000，China)

2015-10-10

蔡玲(1981-)，女(漢族)，甘肅省蘭州市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

楊亞紅E-mail:903936230@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.025

R197.323[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

1671-9638(2016)07-533-04