清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查與評價

李　銳，王一兵，王翠翠，魏愛英，申翠華

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟南　250021)

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·論著·

清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查與評價

李銳，王一兵，王翠翠，魏愛英，申翠華

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟南250021)

目的了解清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，為制定抗菌藥物管理措施提供依據(jù)。方法抽取某三級甲等醫(yī)院2011—2014年各年度5月份出院的12類清潔手術(shù)病例，每年度各抽取120例，按手術(shù)種類分為第Ⅰ組和第Ⅱ組，設(shè)計調(diào)查表格，制定用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，比較各年度抗菌藥物使用情況。結(jié)果清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由2011年的93.33%下降至2013和2014年的35.00%；給藥時機正確率由2011年的43.75%上升至2013、2014年的97.62%和92.86%；有指征用藥率、選藥合理率和療程合理率由2011年的42.86%、60.71%、21.43%均上升至2014年的100.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論抗菌藥物專項整治活動有效促進(jìn)了清潔手術(shù)抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用。

清潔手術(shù);抗菌藥物;預(yù)防用藥;調(diào)查

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：511-514]

規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，清潔(I類切口)手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超過30%，是衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的目標(biāo)之一。

本研究調(diào)查了某三級甲等醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況，為合理制定清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物考核指標(biāo)和臨床應(yīng)用管理提供依據(jù)。

1　資料和方法

1.1資料來源按照衛(wèi)生部2012年抗菌藥物專項整治活動督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)，由該院信息系統(tǒng)按年度分別提取2011—2014年各年度5月份出院的以下12類清潔手術(shù)病例，每年度各抽取120例。其中，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)為第Ⅰ組，共70例；心臟、顱腦、膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換和腎臟手術(shù)為第Ⅱ組，共50例。以上每類手術(shù)各隨機抽取10例，如某一類手術(shù)病例數(shù)不足，由同組內(nèi)的其他手術(shù)補充；仍不足的，向前1個月或幾個月抽取相同組病例，以保證各類手術(shù)數(shù)量大致相當(dāng)。抽取病例中剔除術(shù)前或術(shù)后明確感染的病例。

1.2調(diào)查方法依據(jù)《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(以下簡稱2013方案)[1]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱指導(dǎo)原則)[2]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(以下簡稱38號文)[3]等相關(guān)規(guī)定和國外相關(guān)指南[4]，設(shè)計調(diào)查表格，制定用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，(1)有指征用藥：①手術(shù)范圍大，手術(shù)時間>2 h；②涉及重要臟器，如顱腦、心臟等；③有異物植入(腹股溝疝補片除外)；④存在感染高危因素：年齡>70歲、糖尿病控制不佳、營養(yǎng)不良、免疫功能缺陷或低下等；(2)藥物品種合理：根據(jù)“指導(dǎo)原則”和“38號文”相關(guān)規(guī)定選藥；(3)給藥時機合理：頭孢菌素類抗生素在術(shù)前0.5～1 h、克林霉素在術(shù)前1～2 h給藥；(4)用藥療程合理：冠狀動脈搭橋、心臟瓣膜置換術(shù)等需體外循環(huán)的心臟手術(shù)≤48 h，其他手術(shù)≤24 h。采用回顧性調(diào)查方法，查閱病歷，記錄患者基本信息和預(yù)防使用抗菌藥物情況，依據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)評價用藥合理性。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料2011—2014年共調(diào)查清潔手術(shù)病例480例，每年120例。各年份患者的性別、年齡及住院日數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1　480例清潔手術(shù)患者一般資料

2.2預(yù)防使用抗菌藥物情況2011—2014年各年份調(diào)查清潔手術(shù)病例中，有指征使用抗菌藥物病例數(shù)分別為48、43、42、42例，分別占總病例數(shù)的40.00%、35.83%、35.00%、35.00%，各年份有指征使用抗菌藥物比率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.890，P=0.828)。各年份實際用藥率分別為93.33%、41.67%、35.00%、35.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=114.838，P<0.05)。第Ⅰ組手術(shù)實際用藥率2011—2014年各年份分別為88.57%、2.86%、1.43%、2.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=214.312，P<0.05)。第Ⅱ組手術(shù)實際用藥率2011—2014年各年份分別為100.00%、96.00%、82.00%、80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.908，P<0.05)。見表2。

2.3預(yù)防使用抗菌藥物種類本次調(diào)查的清潔手術(shù)病例中預(yù)防使用抗菌藥物品種主要為第二代頭孢菌素(98例，占39.36%)和第一代頭孢菌素(74例，占29.72%)，其次為克林霉素(24例，占9.64%)。但在2011和2012年選用頭孢唑肟、慶大霉素、磺芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿奇霉素、頭孢米諾、莫西沙星、環(huán)丙沙星等其他種類的病例分別47和4例，2013和2014年未發(fā)現(xiàn)使用前述品種抗菌藥物者。見表3。

表2　2011—2014年不同類型清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

表32011—2014年清潔手術(shù)患者抗菌藥物使用種類分布(例，%)

Table 3Distribution of antimicrobial types used by patients undergoing clean operation in 2011-2014 (No. of cases,%)

抗菌藥物種類2011年2012年2013年2014年合計第二代頭孢菌素33(28.70)12(24.00)27(64.29)26(61.90)98(39.36)第一代頭孢菌素24(20.87)31(62.00)10(23.81)9(21.43)74(29.72)克林霉素11(9.56)3(6.00)4(9.52)6(14.29)24(9.64)頭孢曲松0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(2.38)1(0.40)萬古霉素0(0.00)0(0.00)1(2.38)0(0.00)1(0.40)其他抗菌藥物47(40.87)4(8.00)0(0.00)0(0.00)51(20.48)

2.4預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價2011—2014年不同年份抗菌藥物有指征用藥率、預(yù)防使用率、選藥合理率、給藥時機正確率和療程合理率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。除2011年有聯(lián)合用藥病例外，2012—2014年調(diào)查病例中均無聯(lián)合用藥現(xiàn)象。見表4。

表42011—2014年清潔手術(shù)患者抗菌藥物使用評價各指標(biāo)比較(%)

Table 4Evaluation on antimicrobial prophylaxis in patients undergoing clean operation (%)

項目2011年2012年2013年2014年χ2P有指征用藥率42.8686.00100.00100.0084.312<0.001預(yù)防使用率93.3341.6735.0035.00114.838<0.001選藥合理率60.7192.00100.00100.0048.704<0.001給藥時機正確率43.7558.0097.6292.8665.124<0.001療程合理率21.4384.00100.00100.00138.512<0.001聯(lián)合用藥率2.680.000.000.003.6340.304

3　討論

本研究顯示，第Ⅰ組手術(shù)為2013方案規(guī)定原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)。有文獻(xiàn)報道[5]干預(yù)前后某院甲狀腺、乳腺、疝修補術(shù)3類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物與手術(shù)部位感染的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)以上3類手術(shù)圍手術(shù)期不預(yù)防使用抗菌藥物并不會導(dǎo)致手術(shù)部位感染發(fā)病率的增高。按照本次調(diào)查制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，第Ⅰ組抽查的280例手術(shù)患者中有用藥指征的共8例，占2.86%。第Ⅱ組抽查的手術(shù)為心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)。本次抽查的心臟手術(shù)主要為冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等，有研究[6]表明冠狀動脈搭橋術(shù)因患者年齡普遍偏大，往往伴有不同程度的免疫功能障礙，為心臟手術(shù)部位感染發(fā)病率最高的手術(shù)類型。第Ⅱ組手術(shù)根據(jù)國內(nèi)相關(guān)指南[2-3]及國內(nèi)外研究[4, 6-7]多有預(yù)防使用抗菌藥物的指征。本研究顯示，近4年來清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比率降低，除2011和2012年分別有64和7例無指征用藥病例外，2013及2014年度均未發(fā)現(xiàn)無指征用藥病例。

按照相關(guān)規(guī)定[1-3]，清潔手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位不同可選第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者可應(yīng)用克林霉素；顱腦手術(shù)可選頭孢曲松；耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的科室，如進(jìn)行人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等可選用萬古霉素預(yù)防感染。2011和2012年選藥不合理者分別有44和4例，不合理率為39.29%和8.00%。清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率由2011年的60.71%上升至2014年的100%。

根據(jù)文件[1-3]要求，清潔手術(shù)預(yù)防使用頭孢菌素類抗生素應(yīng)在術(shù)前0.5～1 h、克林霉素在術(shù)前1～2 h內(nèi)給藥，療程控制在24 h內(nèi)，不應(yīng)聯(lián)合用藥。2011年給藥時機正確率為43.75%，2013和2014年逐步上升至97.62%和92.86%；療程合理率2011年為21.43%，2013和2014年均達(dá)到100%。2011年存在聯(lián)合用藥情況，其他年度無聯(lián)合用藥病例。

以上情況表明，自2011年起我院開展抗菌藥物專項整治活動，采取多項綜合干預(yù)措施后，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物逐步規(guī)范，取得明顯成效。但在給藥時機方面，仍有部分病例未能做到術(shù)前0.5～2 h給藥。其原因：一是由于個別醫(yī)生醫(yī)囑書寫不正確，導(dǎo)致醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤；另外由于接臺手術(shù)，手術(shù)開始時間較難確定，護(hù)士準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑有一定難度，此種情況可通過進(jìn)一步優(yōu)化工作流程等措施改進(jìn)，促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范使用。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[EB/OL].(2013-05-06)[2013-05-07].http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3585/201305/6042979f05cf49609e96410d7314ecae.shtml.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則[S].2004, 北京.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2009-03-23)[2009-03-25].http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.

[4]Edwards FH, Engelman RM, Houck P, et al. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: antibiotic prophylaxis in cardiac surgery, Part I: duration[J]. Ann Thorac Surg, 2006,81(1):397-404.

[5]郭秀琴, 趙秀平.普通外科I類切口抗菌藥物預(yù)防使用干預(yù)及與手術(shù)部位感染相關(guān)性[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(5):348-351.

[6]吳克慧, 魏凌華.心臟外科手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測分析[J].中國感染控制雜志, 2007, 6(2):106-108.

[7]Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992, 104(3):590-599.

(本文編輯：陳玉華)

Investigation and evaluation on antimicrobial prophylaxis in cleaning operation

LIRui,WANGYi-bing,WANGCui-cui,WEIAi-ying,SHENCui-hua

(ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,China)

ObjectiveTo investigate antimicrobial prophylaxis in clean operation, and provide evidence for formulating antimicrobial management measures.Methods12 types of clean operation cases who discharged from a tertiary first-class hospital in May of 2011-2014 were selected, 120 cases were selected each year, patients were divided into group I and group II according to the types of operation, survey forms were designed, assessment criteria for the rationality of antimicrobial use was formulated, antimicrobial use in different years was compared.ResultsProphylactic use of antimicrobial agents for clean operation decreased from 93.33% in 2011 to 35.00% in 2013 and 2014; rates of correct medication time increased from 43.75% in 2011 to 97.62% in 2013 and 92.86% in 2014 respectively; rates of medication according to indications, rational choice of antimicrobial agents, and rational treatment course increased from 42.86%,60.71%, and 21.43% in 2011 to 100.00% in 2014(allP<0.05).ConclusionSpecial rectification activities of antimicrobial use effectively promoted the standard application of antimicrobial agents for clean operation.

clean wound operation; antimicrobial agent; antimicrobial prophylaxis; investigation

2015-09-22

李銳(1987-)，女(漢族)，山東省濟南市人，藥師，主要從事抗菌藥物臨床應(yīng)用管理研究。

申翠華E-mail:chshen66@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.018

R969.3

A

1671-9638(2016)07-0511-04