肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素

李秀軍，喬建文，畢永輝，耿建利，李文曉，白　亮

(威海市立醫(yī)院，山東 威?！?64200)

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·論著·

肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素

李秀軍，喬建文，畢永輝，耿建利，李文曉，白亮

(威海市立醫(yī)院，山東 威海264200)

目的了解肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況，探討術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為采取有效的預(yù)防與控制措施提供依據(jù)。方法采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查2012年1月—2014年12月于某院進(jìn)行外科手術(shù)治療的肝膽惡性腫瘤患者手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況。通過查閱病歷收集患者相關(guān)資料，分析其術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果共調(diào)查302例肝膽惡性腫瘤患者，術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染42例，感染發(fā)病率為13.91%，無多部位感染發(fā)生，感染部位以深部手術(shù)切口為主(10例，占23.81%)，其次為下呼吸道(9例，占21.43%)和消化系統(tǒng)(7例，占16.67%)。42例術(shù)后感染患者中，送標(biāo)本培養(yǎng)38例(占90.48%)，共分離病原菌36株，其中革蘭陰性菌31株，占86.11%，革蘭陽性菌5株，占13.89%。多因素logistic分析顯示，手術(shù)時(shí)間≥2 h(OR=1.48)、超重(或肥胖)(OR=1.40)、術(shù)前放射治療(OR=2.98)是肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。結(jié)論肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、超重(或肥胖)、術(shù)前放射治療是肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)其危險(xiǎn)因素采取有效的預(yù)防控制措施。

肝膽腫瘤； 醫(yī)院感染； 手術(shù)后; 危險(xiǎn)因素

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：488-491]

肝臟和膽道的惡性腫瘤是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其病死率位于消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第三位，嚴(yán)重威脅人類健康[1-2]。目前，外科手術(shù)是肝膽腫瘤最主要也是最有效的治療方式，可延長(zhǎng)患者壽命，提高生存率[3]。但術(shù)后醫(yī)院感染是腫瘤患者常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，不僅會(huì)增加患者的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、增加醫(yī)療費(fèi)用甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，預(yù)防和控制肝膽腫瘤患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染對(duì)于提高手術(shù)效果和術(shù)后生存質(zhì)量具有重要意義。本研究對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的肝膽腫瘤患者進(jìn)行分析，探討術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象調(diào)查2012年1月—2014年12月于某院進(jìn)行外科手術(shù)治療的肝膽惡性腫瘤患者，所有病例均為經(jīng)過病理學(xué)確診的肝膽惡性腫瘤患者；排除來自肺、乳腺等的轉(zhuǎn)移性肝膽腫瘤患者。

1.2研究方法采用回顧性調(diào)查的方法，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生根據(jù)統(tǒng)一的確診標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)從醫(yī)院病歷檔案中篩選病例。統(tǒng)一使用自行設(shè)計(jì)的臨床資料收集表，從所選病例的醫(yī)院病歷檔案中收集相關(guān)信息。主要信息包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、疾病診斷、合并癥、是否輸血、醫(yī)院感染發(fā)生情況(感染部位、感染日期、病原體)等。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。

2　結(jié)果

2.1一般資料共調(diào)查2012年1月—2014年12月進(jìn)行外科手術(shù)治療的302例肝膽惡性腫瘤患者。302例研究對(duì)象中，包括肝臟原發(fā)性惡性腫瘤168例，膽囊惡性腫瘤78例，肝膽管混合癌56例。男性168例(55.63%)，女性134例(44.37%)，年齡44～78歲之間，平均年齡(65.92±10.08)歲。住院時(shí)間最短為7 d，最長(zhǎng)59 d，平均住院時(shí)間(23.13±12.90) d。

2.2術(shù)后醫(yī)院感染情況302例肝膽腫瘤患者中，術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染42例，感染發(fā)病率為13.91%，無多部位感染發(fā)生，感染部位以深部手術(shù)切口為主(10例，占23.81%)，其次為下呼吸道(9例，占21.43%)和消化系統(tǒng)(7例，占16.67%)，見表1。42例術(shù)后感染患者中，送標(biāo)本培養(yǎng)38例(占90.48%)，共分離病原菌36株，以革蘭陰性菌為主(31株，占86.11%)，其中銅綠假單胞菌10株(占27.78%)，鮑曼不動(dòng)桿菌8株(占22.22%)，肺炎克雷伯菌6株(占16.67%)，大腸埃希菌4株(11.11%)，產(chǎn)氣腸桿菌3株(占8.33%)；檢出革蘭陽性菌5株(占13.89%)，金黃色葡萄球菌和糞腸球菌各2株(各占5.56%)，表皮葡萄球菌1株(2.78%)。

表142例肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染部位分布

Table 1Site distribution of postoperative HAI in 42 patients with hepatobiliary malignant tumor

感染部位例數(shù)構(gòu)成比(%)深部手術(shù)切口1023.81下呼吸道921.43消化系統(tǒng)716.67上呼吸道614.29表淺手術(shù)切口37.14泌尿系統(tǒng)37.14血液24.76其他部位24.76合計(jì)42100.00

2.3術(shù)后醫(yī)院感染的單因素分析對(duì)肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染的單因素分析結(jié)果顯示，超重(或肥胖)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥21 d、抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d、合并糖尿病和術(shù)前放射治療(放療)者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性較高(均P<0.05)，不同年齡、性別、手術(shù)方式、輸血和呼吸機(jī)使用情況的肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.4術(shù)后醫(yī)院感染的多因素logistic回歸分析以術(shù)后醫(yī)院感染為因變量，超重(或肥胖)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、是否合并糖尿病和術(shù)前是否放療為自變量，采用后退似然比法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥2 h(OR=1.48)、超重(或肥胖)(OR=1.40)、術(shù)前放療(OR=2.98)是肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表242例肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染的單因素分析

Table 2Univariate analysis on risk factors for postoperative HAI in patients with hepatobiliary malignant tumor

因素病例數(shù)感染例數(shù)感染發(fā)病率(%)χ2P年齡(歲) <65141128.516.430.11 ≥651613018.63性別 男性1681911.312.130.14 女性1342317.16超重(或肥胖)# 是651624.627.930.01 否2372610.97手術(shù)方式 開腹4736.382.630.11 腹腔鏡2553915.29手術(shù)時(shí)間(h) <29066.675.610.02 ≥22123616.98住院時(shí)間(d) <21121119.093.910.04 ≥211813117.13輸血 是43920.932.071.15 否2593312.74抗菌藥物使用時(shí)間(d) <72583112.023.350.03 ≥7441125.00合并糖尿病 有23730.430.03* 無2793512.54呼吸機(jī)使用 是25520.000.36* 否2773713.36術(shù)前放療 是621422.584.580.03 否2402811.67

#：超重定義為BMI≥24，肥胖定義為BMI≥28[6]； *：采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

表3肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on risk factors for postoperative HAI in patients with hepatobiliary malignant tumor

變量bSbWaldχ2POROR95%CI手術(shù)時(shí)間(≥2h)0.3920.166.210.021.481.08～2.02超重(或肥胖)0.3360.1115.85<0.011.401.17～1.67術(shù)前放療1.0920.1221.01<0.012.982.35～3.77

3　討論

惡性腫瘤患者往往免疫力較低、健康狀況較差，而且腫瘤切除手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，因此很容易在手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染[7-8]。本研究以肝膽惡性腫瘤患者為研究對(duì)象分析其術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素。

結(jié)果顯示，302例肝膽惡性腫瘤患者中，發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染42例，感染發(fā)病率為13.91%，與劉劍等[9]對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者的術(shù)后感染分析結(jié)果接近。術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生受多方面因素的影響，在不同地區(qū)不同類別的患者中感染發(fā)病率也不盡相同[10-11]。趙霞等[12]對(duì)2 516例肝膽外科腫瘤患者醫(yī)院感染情況的分析顯示，醫(yī)院感染發(fā)病率為7.11%，較本研究結(jié)果低，分析原因可能為本研究的研究對(duì)象為惡性腫瘤患者，未包括良性腫瘤及普通肝膽外科手術(shù)患者，惡性腫瘤患者往往身體狀況更差，手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)部位的創(chuàng)傷也較良性腫瘤嚴(yán)重，預(yù)后也較差，因此術(shù)后感染發(fā)病率較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝膽惡性腫瘤患者的術(shù)后醫(yī)院感染部位以表淺手術(shù)切口為主，其次為下呼吸道和消化系統(tǒng)。感染病原菌以革蘭陰性菌為主(占86.11%)，革蘭陽性菌感染僅5例(13.89%)。陳伯寧等[13]對(duì)82例肝膽外科住院患者的回顧性研究也顯示，醫(yī)院感染類型以手術(shù)部位感染為主(占41.90%)，其次為下呼吸道感染(占26.67%)。肝膽腫瘤患者由于手術(shù)復(fù)雜，對(duì)腹部臟器的影響較大，且肝臟部位血供豐富、術(shù)中極易出血而發(fā)生滲血和膽汁漏出，因此容易引起術(shù)后手術(shù)切口和腹腔感染[14]。而呼吸道是大多數(shù)患者醫(yī)院感染的常見部位[15]，本研究發(fā)現(xiàn)肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)病率較高，分析原因可能與腫瘤患者平均年齡較大、基礎(chǔ)疾病多，放療、化療后免疫力低下、以及術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)和使用呼吸機(jī)輔助通氣等原因有關(guān)。由此可見，預(yù)防與控制肝膽外科腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染應(yīng)以手術(shù)部位和呼吸道感染為重點(diǎn)。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥2 h、超重(或肥胖)、術(shù)前放療是肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[16-19]。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，切口和術(shù)野暴露時(shí)間較長(zhǎng)，接觸病原體的機(jī)會(huì)更高，因此發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性越大[20]。而術(shù)前放療可導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量減少和功能減退，誘發(fā)正常菌群失調(diào)，降低機(jī)體自身免疫功能，因此對(duì)術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染影響較大[21]。超重和肥胖患者皮下脂肪層較厚，術(shù)后切口更容易脂肪液化，導(dǎo)致愈合時(shí)間延長(zhǎng)，可能是術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增大的原因[22]。

總之，肝膽惡性腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)病率較高。對(duì)于肝膽惡性腫瘤患者，應(yīng)該針對(duì)其危險(xiǎn)因素采取有效的預(yù)防措施。首先，應(yīng)改善患者全身情況，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病和合并癥的治療，增強(qiáng)免疫力。其次，應(yīng)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)患者病房的清潔消毒，系統(tǒng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和健康教育，提高患者及家屬對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)。最后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間，規(guī)范圍手術(shù)期的抗菌藥物使用，從而降低醫(yī)院感染發(fā)病率，提高醫(yī)院感染管理水平。

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(本文編輯：付陳超)

Postoperative healthcare-associated infection and its risk factors in patients with hepatobiliary malignant tumor

LIXiu-jun，QIAOJian-wen，BIYong-hui，GENGJian-li，LIWen-xiao，BAILiang

(WeihaiMunicipalHospital，Weihai264200,China)

ObjectiveTo investigate the occurrence of postoperative healthcare-associated infection(HAI) in patients with hepatobiliary malignant tumor, explore the related risk factors, so as to provide the basis for taking effective prevention and control measures.MethodsThe occurrence of postoperative HAI in patients with hepatobiliary malignant tumor in a hospital from January 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed, risk factors for postoperative HAI were analyzed through reviewing and collecting patients’ medical data. ResultsA total of 302 patients were investigated, 42 (13.91%) developed postoperative HAI, no multiple site infection occurred, the main infection site was deep surgical site (n=10, 23.81%), followed by lower respiratory tract (n=9, 21.43%)and digestive system (n=7, 16.67%). Of 42 infection cases, 38(90.48%)were sent specimens for pathogenic culture, 36 pathogenic strains were isolated, 31 (86.11%) of which were gram-negative bacteria, and 5 (13.89%) were gram-positive bacteria. Multivariate logistic analysis showed that operation duration≥2 hours (OR=1.48), overweight (or obesity)(OR=1.40), and preoperative radiotherapy (OR=2.98) were independent risk factors for postoperative HAI in patients with hepatobiliary malignant tumor (allP<0.05).ConclusionIncidence of postoperative HAI is high in patients with hepatobiliary malignant tumor, risk factors are long length of operation, overweight (or obesity), and preoperative radiotherapy, effective prevention and control measures against risk factors should be taken.

hepatobiliary tumor; healthcare-associated infection;postoperation; risk factor

2015-08-06

李秀軍(1972-)，男(漢族)，山東省威海市人，主治醫(yī)師，主要從事肝膽疾病的診斷與治療研究。

喬建文E-mail:qiaojianwenwh@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.011

R181.3+2R735

A

1671-9638(2016)07-0488-04