某醫(yī)院感染病區(qū)2011—2015年臨床分離病原菌及其耐藥性

李　軍，劉清霞，黃澤炳，黃　燕，周蓉蓉

(中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙　410008)

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·論著·

某醫(yī)院感染病區(qū)2011—2015年臨床分離病原菌及其耐藥性

李軍，劉清霞，黃澤炳，黃燕，周蓉蓉

(中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙410008)

目的了解湘雅醫(yī)院感染病區(qū)患者臨床分離病原菌分布及其耐藥性。方法回顧性分析該院2011—2015年感染病區(qū)患者臨床分離病原菌的構(gòu)成及藥敏結(jié)果。結(jié)果5年間共分離病原菌560株，其中革蘭陽性菌247株(44.1%)，革蘭陰性菌313株(55.9%)。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌分別占69.8%(81/116)和24.3%(9/37)。腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、磷霉素有較高的敏感性(敏感率>81%)。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類仍高度敏感(88.9%～100.0%)，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的敏感性較高(敏感率>84%)。分離的多重耐藥菌主要為鮑曼不動桿菌，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌檢出率從2011年的50.0%上升至2015年的77.8%，對亞胺培南的耐藥率為64.9%。結(jié)論感染病區(qū)臨床分離病原菌以革蘭陰性菌為主，多重耐藥菌檢出率呈上升趨勢；應根據(jù)病原菌的分布及其耐藥性，合理選擇抗菌藥物。

感染病區(qū)； 病原菌； 抗菌藥物； 抗藥性，微生物； 耐藥性； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：471-475]

臨床上細菌感染非常常見，可發(fā)生于不同病區(qū)、不同疾病，甚至無基礎(chǔ)疾病的患者。但病原菌的分布及細菌耐藥性在不同時間、不同地區(qū)，甚至同一醫(yī)院的不同病區(qū)均有差別。了解專科病區(qū)病原菌分布及其耐藥性，對積累流行病學資料、指導臨床抗菌藥物的使用及延緩細菌耐藥性產(chǎn)生具有十分重要的意義。本研究回顧性分析了本院感染病區(qū)近5年臨床分離的560株病原菌及其耐藥性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源560株病原菌分離自本院2011年1月—2015年12月感染病區(qū)住院患者送檢的臨床標本，均為非重復菌株。

1.2儀器與試劑VITEK 2全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)及API試條購自法國生物梅里埃公司，培養(yǎng)基為杭州天和生物試劑有限公司產(chǎn)品，藥敏紙片購自英國Oxoid公司。

1.3質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、陰溝腸桿菌ATCC 700323等均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4菌株的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏方法按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版標準進行菌株的分離培養(yǎng)，采用VITEK 2全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)進行菌株的鑒定及藥敏試驗。以2015年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI，M100-S25)標準進行結(jié)果的判斷。

1.5統(tǒng)計分析藥敏數(shù)據(jù)應用WHONET 5.6 軟件進行處理和分析。耐藥率的比較應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗或Fisher 確切概率法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1病原菌種類2011—2015年共分離非重復菌株560株，其中革蘭陽性菌247株(44.1%)，革蘭陰性菌313株(55.9%)。排名居前10位的依次為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、血液鏈球菌和糞腸球菌，詳見表1。

2.2標本來源標本來源以血和痰為主，分別占28.2%(158/560)和26.1%(146/560)，其次是尿11.1%(62/560)，腹腔積液7.3%(41/560)，骨髓4.8%(27/560)，腦脊液3.2%(18/560)和其他標本(含穿刺活檢物、胸腔積液、創(chuàng)面分泌物、膽汁等)19.3%(108/560)。

表12011—2015年某院感染病區(qū)臨床分離病原菌構(gòu)成

Table 1Constituent of clinically isolated pathogenic bacteria from department of infectious diseases in a hospital in 2011-2015

病原菌檢出株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陽性菌24744.1 凝固酶陰性葡萄球菌11620.7 屎腸球菌417.3 金黃色葡萄球菌376.6 血液鏈球菌132.3 糞腸球菌112.0 藤黃微球菌50.9 肺炎鏈球菌40.7 中間鏈球菌40.7 其他革蘭陽性菌162.9革蘭陰性菌31355.9 大腸埃希菌8314.8 肺炎克雷伯菌6311.3 鮑曼不動桿菌376.6 銅綠假單胞菌223.9 嗜麥芽窄食單胞菌183.2 陰溝腸桿菌91.6 洋蔥伯克霍爾德菌61.1 流感嗜血桿菌40.7 黏質(zhì)沙雷菌40.7 其他革蘭陰性菌6712.0合計560100.0

2.3主要革蘭陽性菌耐藥情況

2.3.1葡萄球菌屬感染病區(qū)臨床分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別是24.3%(9/37)和69.8%(81/116)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對青霉素和紅霉素以外的臨床常用抗菌藥物具有很好的敏感性，敏感率為71.4%～100.0%，而MRSA和MRCNS對多種抗菌藥物的耐藥性高于MSSA和MSCNS，耐藥率<50%的抗菌藥物僅有利福平(33.3%和12.3%)和四環(huán)素(33.3%和42.0%)。詳見表2。

表2　葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：MSSA與MRSA的比較由于樣本量<40，使用Fisher 精確檢驗；MSCNS與MRCSN比較使用卡方檢驗；R(resistance)：耐藥；S(sensitivity)：敏感；此表中介未列出，統(tǒng)計分析時將中介作耐藥處理

2.3.2腸球菌屬除磷霉素和紅霉素以外，屎腸球菌對所檢測抗菌藥物的耐藥率均普遍高于糞腸球菌(P<0.05)，檢出1株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌。屎腸球菌和糞腸球菌對磷霉素的敏感性較高，分別為87.8%和81.8%。除紅霉素和環(huán)丙沙星外，糞腸球菌對所檢測的抗菌藥物敏感性較高。詳見表3。

2.4主要革蘭陰性菌耐藥情況

2.4.1腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦均保持較高的敏感性，敏感率均>84%。肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌出現(xiàn)了少量對亞胺培南耐藥的菌株，分別為6株和1株。詳見表4。

2.4.2非發(fā)酵革蘭陰性桿菌鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率達64.9%，對頭孢他啶及頭孢吡肟的耐藥率分別為59.5%和62.2%，耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦，為2.7%，其次為阿米卡星、左氧氟沙星和復方磺胺甲口惡唑，耐藥率分別為8.1%、32.4%和37.8%。銅綠假單胞菌對阿米卡星的敏感率最高(90.9%)，其次為頭孢他啶(86.4%)、頭孢哌酮/舒巴坦(86.4%)、頭孢吡肟(81.8%)和妥布霉素(81.8%)。詳見表4。

2.5多重耐藥菌檢出情況耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)分離率從2011年的50.0%上升至2015年的77.8%。2012—2014年耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)分離率處于低水平，波動于2.3%～3.3%，但2015年達10.2%。革蘭陽性菌中MRSA和MRCNS的檢出率各年度波動不大。詳見表5。

表3腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

Table 3Resistance and sensitivity rates ofEnterococcusspp. to commonly used antimicrobial agents(%)

抗菌藥物屎腸球菌(n=41)RS糞腸球菌(n=11)RSχ2P青霉素85.414.618.281.819.0700.000氨芐西林87.812.227.372.716.9500.000萬古霉素2.497.60.0100.0-1.000a利奈唑胺0.0100.00.0100.0--磷霉素12.287.80.081.80.2670.605紅霉素80.512.272.727.30.9680.325左氧氟沙星78.019.518.272.711.5300.001環(huán)丙沙星85.47.327.345.59.6900.002呋喃妥因22.017.10.0100.026.3500.000

a: 理論頻數(shù)<5，采用Fisher確切概率法；此表中介未列出，統(tǒng)計分析時將中介作耐藥處理

表4　主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

-：表示天然耐藥；/：表示無此組數(shù)據(jù)；中介未列出

表52011—2015年常見多重耐藥菌檢出情況(%)

Table 5Detection of commonly isolated MDROs in 2011-2015 (%)

年份MRSAMRCNSVRECRABCRE201157.1(4/7)85.7(12/14)7.1(1/14)50.0(3/6)12.5(3/24)201220.0(2/10)71.4(15/21)0.0(0/10)50.0(2/4)2.3(1/43)201314.3(1/7)76.5(13/17)0.0(0/7)66.7(6/9)3.3(1/30)201412.5(1/8)63.6(21/33)0.0(0/11)66.7(6/9)2.5(1/40)201520.0(1/5)64.5(20/31)0.0(0/10)77.8(7/9)10.2(5/49)

3　討論

本課題對大型三甲綜合醫(yī)院感染病區(qū)病原菌分布及其耐藥情況進行分析，本院感染病區(qū)收治的主要病種為重癥肝炎及失代償期肝硬化，占患者總數(shù)的70%以上，此類患者屬于免疫功能受損人群，感染是常見并發(fā)癥[1]。肝硬化患者的感染在其發(fā)病機制上有特殊性，此類患者由于門靜脈高壓、腸蠕動減慢、細菌過度生長等因素導致腸黏膜屏障功能減退，使得細菌易于從消化道進入腹腔及血流，繼而引發(fā)相應的感染，因而感染的常見病原菌為腸道細菌[2-3]。本病區(qū)近5年分離的病原菌居前5位的依次為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，其中以大腸埃希菌及屎腸球菌等腸道定植的細菌為主，病原菌分布特征與收治病種特征相符，而與其他類病區(qū)的研究[4-5]結(jié)果存在差異。本病區(qū)臨床培養(yǎng)陽性標本居首位的為血標本，這與國內(nèi)大部分細菌耐藥監(jiān)測報道的標本組成以呼吸道標本為主不一致[5-7]，說明本病區(qū)臨床醫(yī)生非常重視血標本的送檢，也與不同病區(qū)疾病構(gòu)成存在差異相關(guān)。

革蘭陽性菌分離率居首位的是凝固酶陰性葡萄球菌，此菌被認為是最常見的污染菌之一。本研究中并未系統(tǒng)回顧分析患者的臨床資料，未能準確獲知污染菌的比例。僅從藥敏結(jié)果來看，MRCNS的比率較高，占69.8%，且MRCNS五年檢出率波動于63.6%～85.7%，均處于較高水平。MRCNS對臨床常用抗菌藥物的耐藥率較MSCNS高，MRSA菌株相比于MSSA菌株耐藥性也呈現(xiàn)出類似的特征。MRCNS和MRSA菌株對臨床上常用的抗菌藥物耐藥率<50%的僅有利福平和四環(huán)素。但本病區(qū)MRSA 5年平均檢出率為24.3%，2015年僅20.0%，比例低于國內(nèi)大部分地區(qū)的耐藥監(jiān)測結(jié)果[6,8]，說明本病區(qū)金黃色葡萄球菌感染可以選擇的抗菌藥物相對更多。但MRSA和MRCNS的耐藥問題應該引起臨床的充分重視。本病區(qū)分離的屎腸球菌耐藥性較為嚴重，且存在萬古霉素耐藥的菌株，這與全國及本院耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)一致[6，9-10]。屎腸球菌除對利奈唑胺、萬古霉素、磷霉素和呋喃妥因較為敏感外，對其余抗菌藥物的耐藥率均較高。臨床若考慮重癥革蘭陽性菌感染，建議經(jīng)驗性使用萬古霉素或利奈唑胺等抗生素，此后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果再行調(diào)整。

革蘭陰性菌中，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星均保持較高的敏感性，適用于經(jīng)驗性治療。大腸埃希菌對常用抗感染藥物，如青霉素類、第三代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類及磺胺類藥物耐藥率相對較高，臨床經(jīng)驗治療時應盡量避免使用上述藥物。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及左氧氟沙星的敏感率均>84%，臨床上可選擇上述藥物。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達64.9%，對頭孢他啶、頭孢吡肟，以及環(huán)丙沙星等藥物的耐藥率均>59.0%，高于四川、湖南等地區(qū)及全國監(jiān)測的結(jié)果[7-8，10]，提示上述藥物治療失敗可能性較大。五年來多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果顯示，本病區(qū)多重耐藥的革蘭陰性菌主要為鮑曼不動桿菌，與其他地區(qū)報道結(jié)果一致[5，7，10]。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星和復方磺胺甲口惡唑等藥物較為敏感，推薦作為優(yōu)選藥物?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，現(xiàn)行指南中推薦的用于肝硬化患者經(jīng)驗性抗感染治療的頭孢類抗生素已不再適用[1]，特別是對于發(fā)生醫(yī)院感染的患者。

本研究未能將患者的臨床資料匯總進行病原體分布與臨床特征相關(guān)性分析，在今后的監(jiān)測中可進行相關(guān)的總結(jié)、分析。根據(jù)本研究結(jié)果，感染病區(qū)近五年來臨床分離病原菌耐藥情況不容樂觀，尤其是屎腸球菌、耐甲氧西林的葡萄球菌及非發(fā)酵菌中的鮑曼不動桿菌，可選擇的抗菌藥物非常有限。臨床醫(yī)生應密切關(guān)注本醫(yī)院及本病區(qū)的細菌耐藥情況，合理選擇抗菌藥物，兼顧療效和延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。

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(本文編輯：左雙燕)

Distribution and antimicrobial resistance of clinically isolated bacteria from department of infectious diseases of a hospital in 2011-2015

LIJun,LIUQing-xia,HUANGZe-bing,HUANGYan,ZHOURong-rong

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

ObjectiveTo understand the distribution and antimicrobial resistance of pathogenic bacteria isolated from patients in the department of infectious diseases in Xiangya Hospital.MethodsThe distribution and antimicrobial susceptibility testing results of pathogenic bacteria isolated from patients in this department in 2011-2015 were analyzed retrospectively.ResultsA total of 560 strains were isolated during 5 years，of which gram-positive bacteria and gram-negative bacteria accounted for 44.1% (n=247) and 55.9%(n=313)respectively. 69.8%(81/116)of coagulase-negative staphylococcus and 24.3%(9/37)ofStaphylococcusaureuswere methicillin-resistant (MRCNS, MRSA) respectively.Enterococcuswas highly susceptible to vancomycin, linezolid, and phosphonomycin (>81%). Enterobacteriaceae remained highly susceptible to carbapenems (88.9%-100.0%)，and was susceptible to amikacin，cefoperazone/sulbactam, and piperacillin/tazobactam (>84%).Acinetobacterbaumanniiwas the major isolated multidrug-resistant organism (MDRO), isolation rate of imipenem-resistantAcinetobacterbaumanniiincreased from 50.0% in 2011 to 77.8% in 2015, its resistance rate to imipenem was 64.9%.ConclusionThe majority of clinically isolated pathogenic bacteria from this department is gram-negative bacilli，and detection rate of MDROs showed an upward trend; antimicrobial agents should be chosen according to distribution and antimicrobial resistance of pathogenic bacteria.

department of infectious diseases; pathogenic bacteria; antimicrobial agent; drug resistance, microbial; drug resistance; rational drug use

2016-03-20

湖南省發(fā)改委(湘發(fā)改高技[2012]1493號)

李軍(1984-)，男(土家族)，湖南省保靖縣人，檢驗師，主要從事細菌耐藥及耐藥機制研究。

周蓉蓉E-mail: rr_xy1234@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.007

R181.3+2

A

1671-9638(2016)07-0471-05