連續(xù)5年骨科手術(shù)患者手術(shù)部位感染病原學(xué)特點及其危險因素

李發(fā)祥，崔鋼華，申曉坤，黃新玲，王維山，史晨輝

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子　832000)

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·論著·

連續(xù)5年骨科手術(shù)患者手術(shù)部位感染病原學(xué)特點及其危險因素

李發(fā)祥，崔鋼華，申曉坤，黃新玲，王維山，史晨輝

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子832000)

目的調(diào)查骨科手術(shù)患者手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)病情況，并分析其危險因素，為預(yù)防和控制SSI提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查某院2010年1月—2014年12月骨科所有住院手術(shù)患者，設(shè)計調(diào)查表，查閱患者病歷資料，分析其SSI發(fā)生情況，并采用單因素及l(fā)ogistic回歸分析SSI的危險因素。結(jié)果共調(diào)查14 300例骨科手術(shù)患者，發(fā)生SSI 576例，發(fā)病率為4.03%；以表淺切口感染為主(429例，占74.48%)。576例SSI患者共檢出病原菌615株，主要為金黃色葡萄球菌(137株，占22.28%)、大腸埃希菌(84株，占13.66%)和陰溝腸桿菌(73株，占11.87%)。2010—2014年骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率逐年下降(χ2=24.706，P<0.001)；截肢術(shù)患者SSI發(fā)病率最高(22.67%)，其次為清創(chuàng)術(shù)患者(7.16%)；logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時間長、住院時間長、有基礎(chǔ)疾病、有植入物、切口污染程度高、術(shù)中出血量大、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理以及術(shù)后未使用負(fù)壓引流均為骨科手術(shù)患者SSI的獨立危險因素。結(jié)論骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率較高，應(yīng)根據(jù)SSI感染的相關(guān)危險因素積極采取有效預(yù)防控制措施，降低骨科手術(shù)患者SSI的發(fā)生。

骨科; 手術(shù)部位感染; 病原菌; 危險因素; logistic回歸分析

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：466-470]

骨科住院患者大多需要手術(shù)治療，較多為開放性損傷，且急診手術(shù)較多，因此骨科住院患者手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)在臨床中并不少見，SSI為骨科術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦感染往往需要長期、反復(fù)住院，多次手術(shù)，不但增加患者的治療費用與心理負(fù)擔(dān)，還會嚴(yán)重影響患者預(yù)后。為了解骨科手術(shù)患者SSI感染情況及其危險因素，預(yù)防與控制術(shù)后感染，筆者對2010年1月—2014年12月骨科SSI情況及其相關(guān)危險因素進行了回顧性調(diào)查分析，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1資料來源病例資料來自2010年1月—2014年12月某院骨科所有住院手術(shù)患者。

1.2調(diào)查方法采用回顧性調(diào)查方法，依據(jù)衛(wèi)生部2009年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[1]設(shè)計調(diào)查表，查閱患者臨床病歷資料，內(nèi)容包括：患者年齡、性別、住院時間、基礎(chǔ)疾病、麻醉類型、手術(shù)時間、手術(shù)類型、切口長度、切口類型、術(shù)中出血量、手術(shù)貼膜、切口用縫線還是訂書針、有無植入物、術(shù)后引流情況、抗菌藥物使用情況及病原學(xué)檢查等，并進行記錄。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]進行醫(yī)院感染病例診斷?？咕幬锖侠硎褂玫呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間率的比較采用χ2檢驗，不同年份SSI發(fā)病率比較采用趨勢χ2檢驗，對有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本情況共調(diào)查2010年1月—2014年12月骨科住院手術(shù)患者14 300例，其中男性5 800例，女性8 500例；年齡2～100歲；住院時間2～98 d；I類切口手術(shù)10 615例，II類2 985例，III類700例。14 300例骨科術(shù)后患者共發(fā)生SSI 576例，發(fā)病率為4.03%。其中表淺切口感染429例(占74.48%)，深部切口感染122例(占21.18%)，器官腔隙感染25例(占4.34%)。

2.2骨科手術(shù)患者SSI病原菌分布14 300例骨科手術(shù)患者共有2 378例送檢細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。剔除同一患者檢出的相同菌株，576例SSI患者共檢出病原菌615株，其中革蘭陰性菌357株(58.04%)，革蘭陽性菌235株(38.22%)，真菌23株(3.74%)。檢出的病原菌主要為金黃色葡萄球菌(137株，占22.28%)、大腸埃希菌(84株，占13.66%)，陰溝腸桿菌(73株，占11.87%)。同一感染部位培養(yǎng)出2株及以上病原菌者28例。SSI主要病原菌分布情況見表1。

表12010—2014年骨科手術(shù)患者SSI病原菌分布

Table 1Distribution of pathogens from orthopedic patients undergoing surgery in 2010-2014

病原菌菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌35758.04 大腸埃希菌8413.66 陰溝腸桿菌7311.87 銅綠假單胞菌6811.06 肺炎克雷伯菌487.80 鮑曼不動桿菌365.85 奇異變形桿菌172.76 黏質(zhì)沙雷菌162.60 黃單胞菌屬101.63 普通變形桿菌50.81革蘭陽性菌23538.22 金黃色葡萄球菌13722.28 表皮葡萄球菌619.92 腸球菌屬376.02真菌233.74合計615100.00

2.3不同年份骨科手術(shù)患者SSI情況2010—2014年各年份骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率分別為5.49%、4.44%、3.86%、3.59%、3.22%，不同年份骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(趨勢χ2=24.706，P<0.001)，骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率有逐年下降趨勢，見表2。

表22010—2014年各年份骨科手術(shù)患者SSI情況

Table 2SSI in orthopedic patients undergoing surgery in 2010-2014

年份調(diào)查例數(shù)SSI例數(shù)SSI發(fā)病率(%)201023121275.49201127491224.44201228991123.86201329521063.59201433881093.22合計143005764.03

2.4不同手術(shù)類型骨科手術(shù)患者SSI情況骨科手術(shù)患者中主要以清創(chuàng)術(shù)為主(3 504例，占24.50%)，SSI發(fā)病率較高的為截肢術(shù)患者(22.67%)，其次為清創(chuàng)術(shù)患者(7.16%)。不同手術(shù)類型骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=617.020，P<0.001)，見表3。

表32010—2014年不同手術(shù)類型骨科手術(shù)患者SSI情況

Table 3SSI in patients undergoing different orthopedic surgery in 2010-2014

手術(shù)類型調(diào)查例數(shù)SSI例數(shù)SSI發(fā)病率(%)截肢術(shù)45010222.67清創(chuàng)術(shù)35042517.16骨折后內(nèi)固定術(shù)2574973.77腫瘤摘除術(shù)910252.75骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)2442371.52關(guān)節(jié)置換術(shù)890111.24關(guān)節(jié)鏡1050111.05椎間盤鏡30530.98骨骼牽引術(shù)58650.85其他1589342.14合計143005764.03

2.5骨科手術(shù)患者SSI單因素分析將患者的病例資料進行統(tǒng)計，對可能影響骨科手術(shù)患者SSI的15個因素作單因素分析，結(jié)果顯示，年齡大、手術(shù)持續(xù)時長、住院時間長、有基礎(chǔ)疾病、切口長度長、有植入物、全麻、切口污染程度高、術(shù)中出血量大、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理、未接受負(fù)壓引流的患者SSI發(fā)病率高(均P<0.05)；而在不同性別、是否急診手術(shù)、是否手術(shù)切口貼膜、是否皮釘縫合等方面患者的SSI發(fā)病率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

2.6骨科手術(shù)患者SSI多因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的11個因素進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時間長、住院時間長、有基礎(chǔ)疾病、有植入物、切口污染程度高、術(shù)中出血量大、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理以及術(shù)后未使用負(fù)壓引流均為骨科手術(shù)患者SSI的獨立危險因素。見表5。

表4骨科手術(shù)患者SSI單因素分析

Table 4Univariate analysis on SSI in orthopedic patients undergoing surgery

因素調(diào)查例數(shù)SSI例數(shù)SSI發(fā)病率(%)χ2P性別 男58002073.572.243>0.05 女85003694.34年齡(歲) ≤3036551443.949.901<0.05 30～6085433293.85 >6021021034.90手術(shù)時間(h) <280601682.08180.498<0.05 ≥262404086.54住院時間(d) <1451621182.2973.537<0.05 ≥1491384585.01基礎(chǔ)疾病 有65402984.567.356<0.05 無77602783.58急診手術(shù) 是49052184.442.742>0.05 否93953583.81切口長度(cm) <567032143.1918.21<0.05 ≥575973624.77植入物 有58201332.2977.108<0.05 無84804435.22全麻 是22401496.6547.301<0.05 否120604273.54切口類型 Ⅰ106152572.42361.078<0.05 Ⅱ29852157.20 Ⅲ70010414.86術(shù)中出血量(mL) <150079332773.4914.468<0.05 ≥150063672994.70抗菌藥物使用 合理84542963.50636.467<0.05 不合理58462804.79手術(shù)貼膜 是61382423.941.059>0.05 否81623344.09負(fù)壓引流 是57291743.0416.203<0.05 否85714024.69皮釘縫合 是74853054.070.023>0.05 否68152713.98

表5骨科手術(shù)患者SSI多因素logistic回歸分析

Table 5Multivariate logistic regression analysis on SSI in orthopedic patients undergoing surgery

入選自變量βSEWaldχ2POROR95%CI手術(shù)時間0.7320.64912.3720.0012.8351.326～4.379住院時間1.3740.51811.6340.0042.1581.257～4.210基礎(chǔ)疾病1.4920.5287.3450.0212.1451.019～3.074植入物0.9420.52113.64<0.0012.7411.481～4.913切口類型2.4760.4796.8340.0172.1531.010～4.389術(shù)中出血量1.3580.3187.4190.0312.0171.015～4.239抗菌藥物1.4080.67319.4290.0241.2011.217～4.217負(fù)壓引流0.7410.64210.3320.0122.1341.329～4.471

3　討論

SSI是骨科手術(shù)后最常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不但會增加患者的住院時間、手術(shù)次數(shù)及醫(yī)療費用[4]，嚴(yán)重者還會影響患者肢體功能，增加致殘率與病死率[5-6]。目前已經(jīng)明確，引起骨科SSI有多方面的因素[7-8]，且較復(fù)雜。該院2010—2014年骨科SSI發(fā)病率為4.03%，與我國同等級醫(yī)院骨科SSI的相關(guān)報道[9-11]相比感染發(fā)病率較高。2010—2014年骨科患者手術(shù)后SSI發(fā)病率逐年下降，可能與該院骨科設(shè)備及技術(shù)的引進，不斷縮短手術(shù)時間，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)，減少術(shù)中出血量，以及對基礎(chǔ)疾病的重視和合理正確使用抗菌藥物有關(guān)。另外骨科病區(qū)空氣與環(huán)境的改進以及手術(shù)室中層流手術(shù)間管理日趨嚴(yán)格也可能是骨科SSI發(fā)病率降低的原因。

該院骨科SSI患者檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，其中主要為大腸埃希菌，而革蘭陽性菌中檢出最多的為金黃色葡萄球菌，與國內(nèi)相關(guān)報道[12-14]一致。另外本研究表明，不同骨科手術(shù)部位及手術(shù)類型SSI的發(fā)病率相差較大，各類手術(shù)中截肢術(shù)SSI發(fā)病率高達22.67%，此類患者大多為創(chuàng)傷較重的Ⅲ類切口，清創(chuàng)時間晚，感染發(fā)病率較高。

導(dǎo)致SSI的因素有很多，但是目前關(guān)于年齡是否為骨科SSI的影響因素仍有較大爭議，秦翠玲等[15]認(rèn)為各年齡段患者的骨科SSI發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示年齡>60歲患者SSI發(fā)病率(4.90%)明顯高于年齡≤60歲患者(3.90%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但不是獨立危險因素。該結(jié)果與于紅和郭學(xué)峰等[16-17]的研究結(jié)果一致，于紅等[16]認(rèn)為，高齡患者基礎(chǔ)情況

較差、機體抵抗力較弱，細(xì)菌更易侵襲切口并繁殖。本研究中，>60歲SSI患者，往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，住院時間較長，切口恢復(fù)較慢，且常常合并呼吸系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)感染。另外，住院時間≥14 d的患者SSI發(fā)病率高于住院時間<14 d的患者，患者隨著住院時間的延長極易發(fā)生醫(yī)院感染，從而增加骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率，因此減少住院時間，加強病區(qū)管理與隔離對降低SSI顯得尤為重要[18]。另外該院III類切口感染發(fā)病率為14.86%，高于I、II類切口，這與截肢術(shù)后SSI發(fā)病率較高相一致。本研究還表明SSI發(fā)病率與手術(shù)時間的長短及術(shù)中出血量密切相關(guān)，手術(shù)時間越長、切口越長，患者肌肉、骨等組織與空氣中病原菌接觸時間越長，且術(shù)中由于患者處于麻醉狀態(tài)，術(shù)中出血越多，患者抵抗力越弱，增加了感染的機會。因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)切口設(shè)計顯得尤為重要，這與該院關(guān)節(jié)鏡及椎間盤鏡等微創(chuàng)手術(shù)SSI發(fā)病率相對較低也相一致。負(fù)壓引流現(xiàn)已成為骨科術(shù)后常用措施，也成為預(yù)防骨科手術(shù)患者SSI的重要方法。Karlakki和Blum等[19-20]的多中心隨機對照及回顧性研究結(jié)果表明，對于骨科高危病例，如開放性骨折病例，尤其適合使用負(fù)壓引流來預(yù)防SSI。Hakkarainen等[21]對骨折患者預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防SSI的作用進行了系統(tǒng)回顧性研究，研究認(rèn)為對于閉合性骨折患者，使用單次劑量的抗菌藥物可獲得與使用多次劑量抗菌藥物相似的預(yù)防效果，并認(rèn)為頭孢曲松是預(yù)防感染最經(jīng)濟的選擇。本研究顯示該院骨科仍然存在較多抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象，其中主要問題是無預(yù)防性用藥指征的I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后使用抗菌藥物時間過長，污染切口在未做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗情況下，經(jīng)驗性用藥較多，且用藥時機不合理。

綜上所述，該院骨科近5年SSI發(fā)病率較高，骨科手術(shù)患者發(fā)生SSI的危險因素較多，與患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、切口類型、術(shù)后負(fù)壓引流、住院時間、是否有植入物、及圍手術(shù)期抗菌藥物使用均相關(guān)。醫(yī)院應(yīng)加強對骨科病區(qū)、手術(shù)室及消毒供應(yīng)中心等相關(guān)科室的感染監(jiān)測與管理。針對相關(guān)危險因素進行重點監(jiān)測，并采取切實可行的預(yù)防措施，不斷改進骨科手術(shù)設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技能和素質(zhì)，縮短手術(shù)時間及術(shù)中出血量，并加強對抗菌藥物的合理使用，盡量縮短患者住院時間，降低骨科手術(shù)患者SSI發(fā)病率。

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(本文編輯：周鵬程)

Characteristics of pathogens and risk factors of surgical site infection in orthopedic patients in five consecutive years

LIFa-xiang,CUIGang-hua,SHENXiao-kun,HUANGXin-ling,WANGWei-shan,SHIChen-hui

(TheFirstAffiliatedHospitaloftheMedicalCollegeofShiheziUniversity,Shihezi832000,China)

ObjectiveTo investigate the incidence of surgical site infection (SSI) in patients undergoing orthopedic surgery, analyze the risk factors, and provide basis for the prevention and control of SSI.MethodsAll hospitalized orthopedic patients undergoing surgery in a hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively surveyed, questionnaires were designed, patients’ medical records were reviewed, incidence of SSI was analyzed, risk factors for SSI were analyzed with univariate and logistic regression methods.ResultsA total of 14 300 orthopedic patients undergoing surgery were investigated, 576 (4.03%) patients had SSI, predominantly were superficial incision infection (n=429, 74.48%), 615 strains of pathogenic bacteria were isolated from 576 patients, mainly wereStaphylococcusaureus(n=137, 22.28%),Escherichiacoli(n=84, 13.66%),andEnterobactercloacae(n=73,11.87%). The incidence of SSI decreased year by year in patients undergoing orthopedics surgery(χ2=24.706，P<0.001); the incidence of SSI in patients with amputation was the highest (22.67%), followed by patients with debridement (7.16%); multivariate logistic regression analysis indicated that long duration of operation, long length of hospital stay, underlying diseases, use of implants, contaminated incision, more intraoperative blood loss, irrational perioperative use of antimicrobial agents, and without using negative pressure drainage were independent risk factors for SSI in patients undergoing orthopedic surgery.ConclusionThe incidence of SSI is high in orthopedic patients undergoing surgery, effective preventive measures should be actively taken according to the related risk factors of SSI,so as to reduce the occurrence of SSI.

orthopedics; surgical site infection; pathogen; risk factor; logistic regression analysis

2015-10-18

國家自然科學(xué)基金(81160225，81260453，81360451)；新疆兵團醫(yī)藥衛(wèi)生專項資助(2013BA020)；兵團國際交流與合作專項資助(2012BC002，2011BC004)；兵團科技創(chuàng)新團隊專項基金(2014CC002)

李發(fā)祥(1988-)，男(漢族)，重慶市人，碩士研究生，主要從事骨外科疾病研究。

史晨輝E-mail:gksch7890@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.006

R619+.3

A

1671-9638(2016)07-0466-05