耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌的同源性及臨床分布

劉延媛，張瑞凌，劉漢冕，曹海燕，周仕丹，張扣興

(1 中山大學(xué)附屬惠州中心人民醫(yī)院，廣東 惠州　516001； 2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州　510000)

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·論著·

耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌的同源性及臨床分布

劉延媛1，張瑞凌2，劉漢冕1，曹海燕1，周仕丹2，張扣興2

(1 中山大學(xué)附屬惠州中心人民醫(yī)院，廣東 惠州516001； 2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州510000)

目的了解某院耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌的同源性及臨床分布。方法選取該院2013—2014年各臨床科室送檢標(biāo)本分離的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(88株)，檢測(cè)其對(duì)替加環(huán)素的敏感性；應(yīng)用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)分析替加環(huán)素耐藥菌株的同源性，以及感染患者的臨床特征和科室分布。結(jié)果88例患者在檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌前未曾使用過(guò)替加環(huán)素。88株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中4株(4.55%)對(duì)替加環(huán)素耐藥，分別為10、31、33和87號(hào)菌株。PFGE結(jié)果顯示，31、33和87號(hào)菌株同一基因型，同源性高，分布于醫(yī)院3個(gè)不同的獨(dú)立病區(qū)；31號(hào)菌株在綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)檢出，33號(hào)菌株在急診ICU檢出，雖在不同科室檢出，但在檢出前患者有轉(zhuǎn)科情況，曾同時(shí)期住胃腸外科和急診ICU；87號(hào)菌株在神經(jīng)外科ICU檢出，此患者從未轉(zhuǎn)科，檢出時(shí)間距31、33號(hào)菌株檢出晚7～8個(gè)月。10號(hào)菌株于急診ICU檢出，該患者未曾轉(zhuǎn)科。結(jié)論該院多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中替加環(huán)素耐藥菌株檢出率低，檢出菌株大部分具有同源性，不同病區(qū)可能存在交叉感染。

鮑曼不動(dòng)桿菌； 替加環(huán)素耐藥； 傳播； 同源性； 臨床分析

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：452-456]

鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一。近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率上升，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生和醫(yī)院內(nèi)傳播給患者帶來(lái)威脅。目前，替加環(huán)素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌臨床檢出并不多。我國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)14所教學(xué)醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2013年替加環(huán)素耐藥率為3.2%[1]，但是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌一旦對(duì)替加環(huán)素耐藥，意味著我們將無(wú)更好的藥物治療，因此，研究耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制及傳播途徑意義重大。本研究檢測(cè)2013—2014年本院臨床分離的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感性，分析替加環(huán)素耐藥菌株的同源性，以及其感染患者臨床特征和科室分布情況，了解本院耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌菌株感染情況。

1　材料與方法

1.1菌株來(lái)源留取2013—2014年中山大學(xué)附屬惠州醫(yī)院各臨床住院科室送檢的痰、血、傷口分泌物等各類標(biāo)本檢出的88株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，即對(duì)5類常用抗菌藥物，頭孢類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、加酶抑制劑均耐藥。同一患者菌株選取首次檢出的耐藥株，菌株標(biāo)本和對(duì)應(yīng)患者按1～88編碼。

1.2患者臨床資料來(lái)源患者信息資料來(lái)源于本院WHONET數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)院臨床電子病歷系統(tǒng)。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.3藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定菌株，使用AST GN16藥敏板進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，結(jié)果判讀按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2013版標(biāo)準(zhǔn)。使用法國(guó)生物梅里埃公司E-test試條對(duì)88株多重耐藥株進(jìn)行替加環(huán)素藥敏試驗(yàn)，檢測(cè)其最低抑菌濃度(MIC)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素耐藥采用美國(guó)食品藥品監(jiān)督局(FDA)判讀標(biāo)準(zhǔn)：≤2 mg/L為敏感，≥8 mg/L為耐藥。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27893。

1.4同源性分析采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)方法進(jìn)行同源性分析，具體步驟參照文獻(xiàn)[2]。用Gel Doc XR，Gel Doc 2000或其他設(shè)備拍攝圖像。將*.1sc文件轉(zhuǎn)換成*.tiff文件，用Bionumerics軟件分析。結(jié)果判讀參照Tenover等[3]推薦的方法：PFGE圖譜一致，為相同菌株；1～3條條帶不同，菌株間有相近關(guān)系，只有單基因的改變；4～6條條帶不同，菌株間可能有相近關(guān)系，有2個(gè)基因的改變；6條及以上條帶不同，說(shuō)明有3個(gè)或更多基因的變化，視為無(wú)相關(guān)性。

2　結(jié)果

2.1一般資料及藥敏結(jié)果88例患者在檢出多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌前未曾使用過(guò)替加環(huán)素。替加環(huán)素E-test藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，88株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中4株菌替加環(huán)素MIC≥8 mg/L，按FDA判讀標(biāo)準(zhǔn)，為耐藥。見(jiàn)圖1。4株替加環(huán)素耐藥株編號(hào)為 10、31、33和87號(hào)，分別分離自急診重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)75歲男性慢性阻塞性肺疾病患者的痰，綜合ICU 76歲女性十二指腸惡性腫瘤患者的血，急診ICU 86歲男性慢性阻塞性肺疾病、糖尿病患者的痰，神經(jīng)外科ICU 57歲男性小腦出血并腦疝患者的痰。4例感染患者基本情況見(jiàn)表1。

圖1 　4株對(duì)替加環(huán)素耐藥的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌E-test藥敏試驗(yàn)結(jié)果

編號(hào)性別年齡(歲)檢出科室全身情況檢出前使用抗菌藥物檢出后調(diào)整抗菌藥物檢出到死亡/出院時(shí)間(d)患者預(yù)后標(biāo)本來(lái)源基礎(chǔ)疾病10男75急診ICU低熱美羅培南+左氧氟沙星哌拉西林/舒巴坦495死亡痰慢性阻塞性肺疾病31女76綜合ICU高熱伴休克美羅培南+奧硝唑+萬(wàn)古霉素復(fù)方磺胺甲惡唑+哌拉西林/舒巴坦+萬(wàn)古霉素5死亡血十二指腸惡性腫瘤33男86急診ICU高熱伴休克美羅培南+萬(wàn)古霉素哌拉西林/三唑巴坦36死亡痰慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,左腹股溝疝87男57神經(jīng)外科ICU低熱頭孢曲松鈉未調(diào)整抗菌藥物74好轉(zhuǎn)出院痰小腦出血并腦疝

2.2同源性分析對(duì)4株替加環(huán)素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行PFGE基因分型，結(jié)果顯示31、33和87號(hào)菌株為同一基因型(A型)，10號(hào)株為不同基因型菌株(B型)。見(jiàn)圖2。

M：Marker，參考菌株H9812基因組XbaI酶切圖譜

Figure 2PFGE patterns of 4 isolates of tigecycline-resistantA.baumannii

2.3流行情況4例耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者住院時(shí)間、菌株檢出時(shí)間與住院過(guò)程、住院科室見(jiàn)圖3。31、33和87號(hào)菌株為同源性菌株。31號(hào)菌株在綜合ICU檢出，33號(hào)菌株在急診ICU檢出，雖在不同科室檢出，但在檢出前患者有轉(zhuǎn)科情況，曾同時(shí)期住胃腸外科和急診ICU，不排除交叉感染情況。87號(hào)菌株在神經(jīng)外科ICU檢出，此患者從未轉(zhuǎn)科，檢出時(shí)間距31、33號(hào)菌株檢出晚7～8個(gè)月。

2.4患者臨床情況10號(hào)患者收入急診ICU使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療，入院后低熱，痰量增加，痰中檢出耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌，加強(qiáng)痰液引流及調(diào)整抗菌藥物后，全身炎癥癥狀緩解。31號(hào)患者十二指腸腫瘤手術(shù)后因血壓下降、呼吸急促轉(zhuǎn)入急診ICU治療，在急診ICU發(fā)現(xiàn)腸漏、腹膜炎，予穿刺引流后，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)胃腸外科；胃腸外科住院期間出現(xiàn)高熱，伴休克轉(zhuǎn)入綜合ICU，血中檢出耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌，菌株檢出時(shí)患者出現(xiàn)高熱、感染性休克，5日后死于嚴(yán)重膿毒癥。33號(hào)患者入院時(shí)收入干部病區(qū)，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入急診ICU給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸情況好轉(zhuǎn)；后轉(zhuǎn)入胃腸外科行左腹股溝疝手術(shù)，胃腸外科住院期間出現(xiàn)煩躁、氣促、血氧飽和度下降，血壓下降，再轉(zhuǎn)回急診ICU治療。87號(hào)患者長(zhǎng)期在神經(jīng)外科ICU住院，住院后出現(xiàn)低熱、痰量增加、肺部X線顯示滲出影增加，痰檢出耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌，未調(diào)整頭孢類抗生素使用，僅加強(qiáng)痰液引流后，炎癥反應(yīng)消失。

3　討論

鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界中，容易引起住院患者發(fā)生肺炎、切口感染和血流感染等。近年來(lái)，隨著鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率的增高，其耐藥和傳播機(jī)制受到重視。替加環(huán)素作為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療用藥之一，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥并傳播，給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥和傳播機(jī)制很多，目前鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥機(jī)制及其傳播情況尚不明確。

圖3 　耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者住院時(shí)間和臨床科室分布

本組88株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中4株對(duì)替加環(huán)素耐藥，PFGE方法基因分型結(jié)果顯示，3株菌株屬于同一基因型。分析3例感染患者科室分布、患者轉(zhuǎn)科及出入院情況，發(fā)現(xiàn)環(huán)境污染導(dǎo)致交叉感染和醫(yī)務(wù)人員接觸傳播為可能因素。研究[4]發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者出院9 d后，其床欄上仍可找到保持活性的鮑曼不動(dòng)桿菌。本研究中在前例感染患者出院7～8個(gè)月后，在不同病房的患者身上檢出具有同源性的耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌，其具體傳播途徑有待深入研究。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)數(shù)學(xué)模型研究[5]證明，護(hù)士和醫(yī)生的接觸傳播和環(huán)境污染傳播在醫(yī)院獲得性多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌傳播中起重要作用。這可能與鮑曼不動(dòng)桿菌能形成莢膜，定植在皮膚表面有關(guān)[6]。本研究中，3例同一基因型鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者分別住在不同的ICU病區(qū)，3個(gè)ICU病區(qū)分布在醫(yī)院不同區(qū)域和樓層。本院ICU病區(qū)家屬不能進(jìn)入，醫(yī)務(wù)人員需更換ICU工作服才能進(jìn)入，可能的傳播途徑是患者轉(zhuǎn)科時(shí)導(dǎo)致環(huán)境污染，醫(yī)務(wù)人員及受污染的醫(yī)療用品在傳播中起重要作用。

2013—2014年4株耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌在不同病區(qū)的不同患者中檢出，其中3株具有同源性，未出現(xiàn)暴發(fā)流行?？赡芘c本院ICU這兩年開(kāi)展的環(huán)境監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生消毒有關(guān)，同時(shí)，耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌的致病力也有待進(jìn)一步研究。

目前，替加環(huán)素耐藥株的產(chǎn)生機(jī)制尚并不清楚。研究[7-8]指出，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素產(chǎn)生耐藥與鮑曼不動(dòng)桿菌外排泵AdeABC表達(dá)活性過(guò)度增加有關(guān)。目前，體外誘導(dǎo)成功制造替加環(huán)素耐藥菌株報(bào)道并不多，尚不清楚何種條件下會(huì)使外排泵AdeABC表達(dá)活性過(guò)度增加。有報(bào)道[9]指出，白和藍(lán)光使鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感性降低。

耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者感染部位不同，患者病情的嚴(yán)重程度存在差別?；颊哐鞲腥竞?，易出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥，并在短期內(nèi)死亡。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)患者的致病力仍不明確。研究[10]表明，鮑曼不動(dòng)桿菌的外泡膜與致病力有關(guān)。由于本組耐替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病例數(shù)太少，無(wú)法進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，有待增加樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述，本組研究雖未有直接證據(jù)證明替加環(huán)素耐藥菌株的確切傳播途徑，但是通過(guò)分析臨床患者住院和菌株檢出情況，間接反映了替加環(huán)素耐藥多重鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播與患者交叉?zhèn)鞑ァh(huán)境污染和醫(yī)務(wù)人員接觸傳播有重要關(guān)系。2013—2014年88株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出替加環(huán)素耐藥株4株，檢出率較低(4.55%)。目前，臨床替加環(huán)素耐藥多重鮑曼不動(dòng)桿菌感染形勢(shì)尚不算嚴(yán)峻，但是如何避免替加環(huán)素耐藥菌株的產(chǎn)生及切斷傳播途徑，值得我們深入思考。

[1]趙春江,陳宏斌,王輝，等.2013年全國(guó)13所教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)血流感染及院內(nèi)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性腹腔感染常見(jiàn)病原菌分布和耐藥性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(22)：1739-1745.

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(本文編輯：孟秀娟)

Homology and clinical distribution of tigecycline-resistantAcinetobacterbaumannii

LIUYan-yuan1,ZHANGRui-ling2,LIUHan-mian1,CAOHai-yan1,ZHOUShi-dan2,ZHANGKou-xing2

(1TheHuizhouMunicipalCentralHospitalAffiliatedtoSunYat-senUniversity,Huizhou516001,China； 2TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510000,China)

ObjectiveTo study the homology and clinical distribution of tigecycline-resistantAcinetobacterbaumannii(A.baumannii) in a hospital. MethodsMultidrug-resistantA.baumannii(MDRAB,n=88) from specimens from clinical departments of a hospital in 2013-2014 were collected and detected susceptibility to tigecycline; homology of tigecycline-resistant strains were detected by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), clinical characteristics and distribution of infected patients were analyzed. Results88 patients didn’t use tigecycline before MDRAB were isolated. Of 88 MDRAB strains, 4 (4.55%)were resistant to tigecycline, which were No. 10, 31,33, and 87 strains. PFGE results revealed that No. 31,33,and 87 strains were of the same genotype, and with high homology, which distributed in three different departments; No.31 strain was detected from general intensive care unit (ICU), No.33 strain was detected from emergency ICU, although strains were detected from different departments, patients were transferred before strains were isolated, and were admitted to departments of gastrointestinal surgery and emergency ICU during the same period; No.87 strain was detected from neurosurgical ICU and patient had never been transferred, the detection time was 7-8 months later than No. 31 and 33 strains. No.10 strain was isolated from emergency ICU, patient was not transferred.ConclusionOf MDRAB isolated in this hospital, tigecycline-resistant strains are low, most strains are homologous, cross infection may be exists in different departments.

Acinetobacterbaumannii; tigecycline resistance; transmission; homology; clinical analysis

2015-10-15

廣東省惠州市科技局基金資助項(xiàng)目(20150801)

劉延媛(1976-)，女(漢族)，廣東省惠州市人，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒血癥相關(guān)研究。

張扣興E-mail：kxz6210@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.003

R181.3+2

A

1671-9638(2016)07-0452-05