醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

李六億(LI Liu-yi)， 徐　艷(XU Yan)

(1 北京大學(xué)第一醫(yī)院,北京　100034； 2 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)　550002)

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醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

李六億(LI Liu-yi)1， 徐艷(XU Yan)2

(1 北京大學(xué)第一醫(yī)院,北京100034； 2 貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550002)

醫(yī)院感染關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量安全，一旦發(fā)生醫(yī)院感染將會(huì)給醫(yī)院及患者帶來(lái)不同程度的損失，如增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重患者基礎(chǔ)疾病等。世界衛(wèi)生組織于2004年創(chuàng)建了患者安全聯(lián)盟，2007年11月27日在我國(guó)北京舉行了“全球患者安全倡議活動(dòng)”啟動(dòng)儀式暨醫(yī)院感染與患者安全研討會(huì)，2008年衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)王羽在中國(guó)參加“全球患者安全倡議活動(dòng)”中指出，在發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)代化醫(yī)院的住院患者中約5%～10%的患者獲得感染，而發(fā)展中國(guó)家發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)是發(fā)達(dá)國(guó)家的2～20倍，在某些發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)院感染發(fā)病率高達(dá)25%[1]。Magill等[2]在美國(guó)10個(gè)州進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，183所醫(yī)院11 282例患者中452例發(fā)生醫(yī)院感染(4%；95%CI: 3.7%～4.4%)，感染主要為下呼吸道感染(21.8%)、手術(shù)部位感染(21.8%)、胃腸道感染(17.1%)和器械相關(guān)感染(25.6%)。Allegranzi等[3]通過(guò)系統(tǒng)回顧和Meta分析指出，發(fā)展中國(guó)家每100例患者15.50%(95%CI: 12.60%～18.90%)發(fā)生醫(yī)院感染，比歐洲和美國(guó)報(bào)告的結(jié)果高很多。醫(yī)院感染管理工作越來(lái)越受到關(guān)注，不斷地面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)。

1986年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)文，在衛(wèi)生部醫(yī)政司的直接領(lǐng)導(dǎo)下，成立全國(guó)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)與控制研究協(xié)調(diào)小組，開(kāi)啟全國(guó)醫(yī)院感染管理工作。長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)院感染管理模式一直備受關(guān)注，如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率成為管理者們思索的終極目標(biāo)，為達(dá)到此目標(biāo)，需采取各種醫(yī)院感染防控措施，一方面為更科學(xué)地預(yù)防與控制醫(yī)院感染，另一方面為以最少的人力資源解決更具有意義的事。我們期望有一種方法能事前預(yù)防醫(yī)院感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

風(fēng)險(xiǎn)管理(risk management)模式于1930年萌芽，起源于美國(guó)[4]。20世紀(jì)50年代以前處理風(fēng)險(xiǎn)的方法是建立在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)定性分析的基礎(chǔ)上，直到20世紀(jì)60年代概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的運(yùn)用，使得風(fēng)險(xiǎn)管理從經(jīng)驗(yàn)走向科學(xué)，風(fēng)險(xiǎn)管理的研究逐步趨向系統(tǒng)化、專門(mén)化，成為管理學(xué)中的一門(mén)獨(dú)立學(xué)科。我國(guó)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)質(zhì)性研究始于20世紀(jì)80年代后期，主要運(yùn)用于企業(yè)、航天、地震、災(zāi)難、食品安全、信息化等方面[5-11]。20世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)際上幾個(gè)探討醫(yī)療錯(cuò)誤的大規(guī)模流行病學(xué)研究揭露，目前醫(yī)療環(huán)境中存在相當(dāng)程度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[12]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。因此，實(shí)現(xiàn)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理是保障患者安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)督的關(guān)鍵。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵組成部分，是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要環(huán)節(jié)，為風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)和路徑。

近年來(lái)，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估凸顯出日益重要的地位，2009年中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)和中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局聯(lián)合頒發(fā)《GB/T24353風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南》[13]對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理提出了指導(dǎo)性建議和要求；2011年頒布《GB/T27921風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》[14]用于指導(dǎo)組織選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)；2012 年衛(wèi)生部制定了《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理辦法》(衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2012〕11號(hào))，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)方案(試行)》(中疾控疾病〔2012〕35號(hào))[15]，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)職責(zé)開(kāi)展相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

醫(yī)院感染管理領(lǐng)域，很少有關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的系統(tǒng)化、科學(xué)化研究，本文主要研究如何利用風(fēng)險(xiǎn)管理理念進(jìn)行醫(yī)院感染防控，盡量減少損失，保障患者安全及醫(yī)療質(zhì)量安全。

1　風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)概念

美國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理專家Willams和Heins指出，風(fēng)險(xiǎn)管理是一種通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量、評(píng)價(jià)和控制，運(yùn)用最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的安全保障效用的科學(xué)管理方法[16]。目的是識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)系統(tǒng)中或者與某項(xiàng)行為相關(guān)的潛在危險(xiǎn)的持續(xù)管理過(guò)程，尋找并引入風(fēng)險(xiǎn)控制手段，消除或減少這些危險(xiǎn)對(duì)人員、環(huán)境或其他資產(chǎn)的潛在傷害。風(fēng)險(xiǎn)管理研究可分為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制3個(gè)方面[17-18]。

1.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，必須遵循完整性、系統(tǒng)性和重要性原則，使用既有信息，識(shí)別出風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)管理者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)洞察力尤為重要，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是一項(xiàng)系統(tǒng)性、連續(xù)性、制度性的工作。識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的方法為[18]：專家調(diào)查法(包括德?tīng)柗品ê皖^腦風(fēng)暴法)、安全檢查表法、工作風(fēng)險(xiǎn)分解法、情景分析法、故障樹(shù)法、事件樹(shù)分析法及危險(xiǎn)與可操作性研究(hazard and operability study, HAZOP)、失效模式和效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis, FMEA)等，其中HAZOP是一個(gè)系統(tǒng)化的危險(xiǎn)識(shí)別過(guò)程，需要一組專家探討，這類分析需要召開(kāi)一系列會(huì)議，根據(jù)一組引導(dǎo)詞進(jìn)行頭腦風(fēng)暴。若真實(shí)的數(shù)據(jù)很少或不存在，可以采取專家調(diào)查法的方式，針對(duì)具體問(wèn)題直接從專家那里獲取數(shù)據(jù)，如德?tīng)柗品ň褪且环N特別的專家判斷啟發(fā)過(guò)程，其中每一位專家都需要回答2輪甚至更多輪問(wèn)卷。

1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在識(shí)別潛在危害后，對(duì)危害發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度進(jìn)行估計(jì)，并評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)降低措施的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和評(píng)價(jià)，主要包括頻率分析、后果嚴(yán)重程度或損失分析、當(dāng)前體系如何、按照分析結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)高低評(píng)價(jià)。頻率分析需根據(jù)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和專家判斷預(yù)測(cè)危險(xiǎn)事件的頻率，理論依據(jù)[18]為大數(shù)定律、類推原理、概率推斷原理、慣性原理和相關(guān)原理。風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)是對(duì)單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分別進(jìn)行估計(jì)和量化，而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)則是對(duì)所有階段的整體風(fēng)險(xiǎn)，各風(fēng)險(xiǎn)之間的相互作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，可使用層次分析法(analytical hierarchy process, AHP)、模糊綜合評(píng)價(jià)、SWOT(strength、weakness、opportunity、threat)評(píng)價(jià)等方法，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，需要設(shè)置權(quán)重以區(qū)別各因素的重要性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以是定性、半定量和定量，具體采用哪種方法，需要取決于分析的目標(biāo)。

1.2.1定性評(píng)估定性分析是采用詞語(yǔ)或敘述性的方法，描繪危險(xiǎn)事件的頻率及后果的嚴(yán)重程度，一般用于初始篩查、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別較低、無(wú)足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行定量風(fēng)險(xiǎn)分析的場(chǎng)景。

1.2.2半定量評(píng)估是定量與定性相結(jié)合的分析方式，可以為定性的描述賦予一定的數(shù)值。分配給每一段描述的數(shù)值，并不一定需要準(zhǔn)確地反映出實(shí)際的頻率或者嚴(yán)重程度，數(shù)值可以按照不同程度進(jìn)行組合。風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)[17](risk priority number，PRN)也被稱為危險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)，利用不同的風(fēng)險(xiǎn)矩陣，計(jì)算出不同組合的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。在大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣中，頻率、嚴(yán)重程度、應(yīng)對(duì)能力/當(dāng)前體系等會(huì)被分為3～6個(gè)等級(jí)，嚴(yán)重程度中可以綜合人體健康損失、環(huán)境損失、資產(chǎn)損失、聲譽(yù)損失等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。不同的層級(jí)可以使用定量或定性的方法描述。風(fēng)險(xiǎn)矩陣法[19]是指由有經(jīng)驗(yàn)的專家采用定量與定性相結(jié)合的分析方法，對(duì)確定的風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性進(jìn)行量化評(píng)分，將評(píng)分結(jié)果列入二維矩陣表中進(jìn)行計(jì)算，最終得出風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、后果的嚴(yán)重性，并最終確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。美國(guó)感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)提供的感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格(infection control risk assessment tool)橫坐標(biāo)從頻率、后果及當(dāng)前體系3大方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，各自分為5個(gè)等級(jí)，縱坐標(biāo)分別為危險(xiǎn)識(shí)別因素。危險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)則定義為由事件的頻率級(jí)別、嚴(yán)重程度及當(dāng)前體系的數(shù)值相加或相乘而得到，如表1所示。

表1　APIC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.2.3定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也稱為概率風(fēng)險(xiǎn)分析(pro-babilistic risk analysis, PRA)，PRA由美國(guó)核電行業(yè)提出，后被美國(guó)宇航局采用。定量風(fēng)險(xiǎn)分析使用數(shù)值來(lái)描述頻率、后果和嚴(yán)重程度。定量分析需要大量的數(shù)據(jù)，在核電工業(yè)、航空業(yè)等領(lǐng)域有強(qiáng)制的規(guī)定，要收集、分析并儲(chǔ)存與事故和意外有關(guān)的數(shù)據(jù)。

1.3風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制是在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，制定與風(fēng)險(xiǎn)降低措施有關(guān)策略并進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程，體現(xiàn)PDCA循環(huán)理念。

2　醫(yī)院感染管理領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的設(shè)計(jì)思路

2003年SARS醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院感染管理越來(lái)越受到公眾的關(guān)注，發(fā)生醫(yī)院感染將會(huì)給醫(yī)院及患者帶來(lái)各種損失。研究[20-21]表明，發(fā)生1例醫(yī)院感染，將會(huì)導(dǎo)致2 132～15 018美元的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院感染管理面臨著全新的挑戰(zhàn)，管理和決策的復(fù)雜性和難度日益增加，盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，盡快采取干預(yù)措施，防患于未然，將醫(yī)院感染事件預(yù)防在萌芽中，倡導(dǎo)“零容忍”防控策略，引入風(fēng)險(xiǎn)管理的理念，系統(tǒng)化和科學(xué)化地對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)、高危環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，對(duì)有效防范醫(yī)院感染事件具有重要意義。

因此，無(wú)論是大型綜合醫(yī)院還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院感染管理工作的核心，這對(duì)解決人力資源緊缺，提高工作效率，干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)或重點(diǎn)項(xiàng)目等均具有不可估量的作用。梳理出各個(gè)環(huán)節(jié)上的潛在感染危險(xiǎn)因素和循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，通過(guò)實(shí)施、評(píng)估、干預(yù)、再實(shí)施不斷循環(huán)并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)而降低感染發(fā)病率，保障患者安全。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以是全院層面的評(píng)估，也可以是部門(mén)層面的評(píng)估，如針對(duì)某個(gè)科室，甚至某個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估；應(yīng)因地制宜，根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況量身定制，切不可盲目地把其他醫(yī)院的評(píng)估方案用于自己醫(yī)院，否則風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將流于形式，達(dá)不到效果。

醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，需要關(guān)注權(quán)重的設(shè)定，這是一項(xiàng)非常重要的工作，同樣的因素權(quán)重不同，最終評(píng)判結(jié)果將會(huì)不一樣。權(quán)重系數(shù)的確定，可以按確定隸屬度的方法，也可以根據(jù)實(shí)際問(wèn)題主觀確定，建議在醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中采取文獻(xiàn)檢索及咨詢資深專家的方式，盡可能體現(xiàn)其意義，避免太主觀。

開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目的是找出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作中重要的內(nèi)部和外部薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃目標(biāo)的制定和相應(yīng)感控措施的實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。關(guān)注國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于醫(yī)院感染及醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的文獻(xiàn)，多數(shù)是危險(xiǎn)因素分析，極個(gè)別進(jìn)行單項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。下述文獻(xiàn)是對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析:董衛(wèi)國(guó)等[22]將13個(gè)影響因素作為評(píng)估指標(biāo)(疾病診斷、基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管置入、呼吸機(jī)使用、手術(shù)類型及時(shí)間、麻醉類型、有無(wú)植入物、放化療、糖皮質(zhì)激素使用、抗菌藥物使用、住院時(shí)間等)，計(jì)算出各評(píng)估指標(biāo)分值(≥5分為高危人群)，建立住院患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)住院患者進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)高?；颊咛崆案深A(yù)，可降低醫(yī)院感染發(fā)病率。周春蓮等[23]通過(guò)回顧性分析全院醫(yī)院感染發(fā)生率及多重耐藥菌檢出率，從而發(fā)現(xiàn)高?？剖遥⑦M(jìn)行管理。賈巍等[24]通過(guò)文獻(xiàn)法、專家會(huì)議法、德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行指標(biāo)體系的建立，并對(duì)醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)(發(fā)生率、病死率、增加成本費(fèi)用、醫(yī)院聲譽(yù)影響、防范能力、認(rèn)知度、監(jiān)測(cè)敏感度、外援依靠度)進(jìn)行賦分，通過(guò)2輪德?tīng)柗品?，最終確定醫(yī)院感染脆弱性指標(biāo)體系由8個(gè)一級(jí)指標(biāo)，24個(gè)二級(jí)指標(biāo)，4個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成，定義醫(yī)院感染的脆弱度為24分，屬于較高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。下述文獻(xiàn)是對(duì)具體項(xiàng)目或部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:陸群等[25]將FMEA應(yīng)用于手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)管理，在結(jié)腸手術(shù)患者中采取相應(yīng)控制策略，取得良好效果，證實(shí)了FMEA可以用于感染風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)于降低感染發(fā)生率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用具有積極的作用。失效模式、效應(yīng)和危害度分析(failure mode, effects and criticality analysis, FMECA)主要在技術(shù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)階段使用，識(shí)別并分析潛在的失效，其中FMECA是FMEA與危害度分析(criticality analysis, CA)的組合分析方法。美國(guó)健康照護(hù)組織評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)支持并推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[26]。文獻(xiàn)[27]報(bào)道，使用HFMEA對(duì)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室病房(NICU)中心靜脈插管時(shí)、插管中和拔管后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)分析確定了5個(gè)常見(jiàn)的失效模式(分別是污染、護(hù)理環(huán)境不理想、不適當(dāng)?shù)挠涗浥c中心靜脈導(dǎo)管敷料完整性評(píng)價(jià)、與設(shè)備和供應(yīng)商有關(guān)的問(wèn)題、知識(shí)的缺乏)導(dǎo)致中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染，通過(guò)實(shí)施相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃后，NICU的靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)感染發(fā)病率從2.6‰下降至0.8‰。古寶蘭等[28]利用HFMEA方法分析母嬰同室醫(yī)院感染的失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)，找出失效模式及相關(guān)原因，制定持續(xù)改進(jìn)方案，母嬰同室醫(yī)院感染發(fā)生率發(fā)生明顯變化。王云波等[29]利用RPN，公式RPN=P×S×D，P代表風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能，S代表風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，D代表風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性，每部分分別賦予三個(gè)級(jí)別，由此判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)，以及確定改進(jìn)的輕重緩急程度。

文獻(xiàn)[30]報(bào)道，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)2004年頒布的《醫(yī)療環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》要求在醫(yī)院建設(shè)/改建工程實(shí)施前進(jìn)行醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)要求，采用美國(guó)建筑師聯(lián)合會(huì)(AIA)2001年版《醫(yī)院和醫(yī)療保健設(shè)施計(jì)劃、施工指南》針對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作制定的實(shí)施模板，對(duì)醫(yī)院改造施工過(guò)程進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)施感染控制措施，有效提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

3　全院層面醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施

目前大多數(shù)涉及醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究基本上只是部門(mén)層面的評(píng)估，如對(duì)危險(xiǎn)因素、或是某個(gè)具體項(xiàng)目、某重點(diǎn)部門(mén)的研究，從醫(yī)院全院層面進(jìn)行醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不多見(jiàn)，建議將醫(yī)院的諸多部門(mén)分為臨床科室及醫(yī)技部門(mén)進(jìn)行評(píng)估，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)的臨床科室或醫(yī)技科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。

3.1醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別采用專家調(diào)查法進(jìn)行醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，對(duì)臨床科室及醫(yī)技部門(mén)分別按照管理指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)及患者四大項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化識(shí)別，關(guān)注指標(biāo)必須科學(xué)、全面，數(shù)據(jù)可獲取、具有代表性，不易太精細(xì)，盡可能使用能夠量化的指標(biāo)。如臨床科室管理指標(biāo)可納入醫(yī)院感染管理規(guī)章制度與流程、一次性使用醫(yī)療用品的管理、抗菌藥物的管理、治療性使用抗菌藥物微生物標(biāo)本的送檢、感控知識(shí)的知曉、應(yīng)急物資的儲(chǔ)備等因素，結(jié)果指標(biāo)中可納入醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌(MDRO)千日醫(yī)院感染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率等，過(guò)程指標(biāo)可納入手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率、呼吸機(jī)使用率、中心靜脈導(dǎo)管使用率、導(dǎo)尿管使用率、無(wú)菌操作觀念、物品及器械清洗消毒等因素，患者方面可納入患者免疫力、年齡等。如王偉麗等[31]對(duì)胸外科手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析，顯示年齡≥60歲的患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<60歲患者的1.956倍。賈巍等[32]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院患者醫(yī)院感染情況進(jìn)行Meta分析，≥60歲組醫(yī)院感染發(fā)生率是<60歲組患者的1.5倍。Giannella等[33]對(duì)ICU患者下呼吸道分泌物流感病毒進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，高齡患者感染率高。秦小平等[34]關(guān)于糖尿病患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者醫(yī)院感染與年齡、病程有關(guān)，年齡>60歲、病程>5年者易發(fā)生醫(yī)院感染。Shi等[35]通過(guò)系統(tǒng)回顧和薈萃分析，急性下呼吸道感染，包括肺炎和毛細(xì)支氣管炎，仍然是導(dǎo)致5歲以下兒童住院和死亡的主要原因，主要發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。故綜合上述文獻(xiàn)，多將年齡>60歲或<5歲的患者作為感染風(fēng)險(xiǎn)因素。須關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)的量化，結(jié)合醫(yī)院的基線及基礎(chǔ)工作，如過(guò)程指標(biāo)中手衛(wèi)生依從率的水平應(yīng)根據(jù)被評(píng)估醫(yī)院手衛(wèi)生執(zhí)行狀況予以確定，不同醫(yī)院定義的率不同。

3.2醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.2.1確定權(quán)重系數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中比較重要的是確定權(quán)重系數(shù)，建議在醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中采取文獻(xiàn)檢索及向本領(lǐng)域資深專家咨詢的方式，權(quán)重系數(shù)分配主要考慮指標(biāo)的重要性，對(duì)醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)的影響力，指標(biāo)在全院層面所涉及的范圍等方面進(jìn)行綜合評(píng)定，將各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)定義不同的重要程度，可分為非常重要、較重要、重要、一般和不重要5個(gè)層次，并相應(yīng)賦予1.0、0.8、0.6、0.4和0.2的系數(shù)。

3.2.2量化評(píng)定按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性概率、后果嚴(yán)重程度或損失分析、當(dāng)前體系情況進(jìn)行量化評(píng)定。(1)可能性分析：可能性評(píng)分可參考被評(píng)價(jià)科室的基線水平進(jìn)行預(yù)測(cè)，可以是過(guò)去一年的，也可以是前三年的，根據(jù)每個(gè)醫(yī)院自身情況進(jìn)行確定；可按照發(fā)生可能性的大小，分為從不發(fā)生、罕見(jiàn)發(fā)生、或許發(fā)生、發(fā)生可能較大、發(fā)生可能性大5個(gè)等級(jí)，并可根據(jù)需要進(jìn)行賦值(分別為0～4分)。(2)后果嚴(yán)重程度或損失：對(duì)事件發(fā)生所造成的損失進(jìn)行評(píng)估，可按照“極少、輕微、較輕、嚴(yán)重、重大”劃分為5個(gè)等級(jí)，并可根據(jù)需要進(jìn)行賦值(分別為1～5分)。(3)當(dāng)前體系情況：指醫(yī)院或科室是否有應(yīng)對(duì)此風(fēng)險(xiǎn)的能力及系統(tǒng)，可按照“完備、好、一般、差、無(wú)”劃分為5個(gè)等級(jí)，并可根據(jù)需要進(jìn)行賦值(分別為1～5分)。

3.2.3總體測(cè)評(píng)針對(duì)每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，按照“發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能性、后果嚴(yán)重程度或損失、當(dāng)前體系”的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值進(jìn)行相加或相乘后，再乘以權(quán)重系數(shù)，得出每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)分值，最后合計(jì)總評(píng)分，按照分析結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)高低評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)界定線的劃分需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況而定，可按照第20百分位及80百分位界定或第30百分位及70百分位界定，也可根據(jù)醫(yī)院工作重心進(jìn)行調(diào)整，選出高風(fēng)險(xiǎn)臨床科室進(jìn)行干預(yù)。

對(duì)全院層面醫(yī)院感染管理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要目的是篩選出高風(fēng)險(xiǎn)科室，集中資源包括人力、物力與財(cái)力關(guān)注此類部門(mén)。按照此思路，可以細(xì)化項(xiàng)目，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)某個(gè)具體項(xiàng)目或某個(gè)重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這屬于部門(mén)層面或項(xiàng)目層面的評(píng)估，此層面的評(píng)估目的是篩選出高風(fēng)險(xiǎn)因素及環(huán)節(jié)，針對(duì)性地進(jìn)行控制，如ICU、手術(shù)室、新生兒、手術(shù)部位感染(SSI)、呼吸相關(guān)性肺炎(VAP)等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

總之，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)院感染管理面臨著挑戰(zhàn)與機(jī)遇，作為管理者需要具備風(fēng)險(xiǎn)管理的頭腦，積極轉(zhuǎn)化思維，將風(fēng)險(xiǎn)管理的手段運(yùn)用到實(shí)際工作中，正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法，轉(zhuǎn)變工作模式，提高工作效率，使醫(yī)院感染管理工作做到有的放矢，未雨綢繆，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，為提高醫(yī)療質(zhì)量保駕護(hù)航。

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(本文編輯：左雙燕)

Risk assessment on healthcare-associated infection management

(1 Peking University First Hospital, Beijing 100034,China; 2 Guizhou Provincial People’s Hospital, Guiyang 550002,China)

關(guān)注中國(guó)感染控制雜志微信公眾號(hào)及時(shí)了解世界感染控制新進(jìn)展

2016-01-20

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目(CHA-2012-XSPX-0629-1)

李六億(1963-)，女(漢族)，湖南省衡陽(yáng)市人，研究員，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

李六億E-mail:lucyliuyi@263.net

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.001

R197.323.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1671-9638(2016)07-0441-06