鎖定鋼板內(nèi)固定與微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的比較

張世虎 李東亮

鎖定鋼板內(nèi)固定與微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的比較

張世虎 李東亮

目的 觀察比較鎖定鋼板內(nèi)固定與微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果。方法 跟骨骨折患者39例，應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療21例，應(yīng)用微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療18例，比較分析兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間及傷足功能恢復(fù)狀況。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～17個(gè)月，平均13個(gè)月。兩組患者骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療組手術(shù)時(shí)間短。鎖定鋼板內(nèi)固定組固定牢固，傷足功能恢復(fù)情況滿(mǎn)意。結(jié)論 在跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同的骨折分型制定合理的內(nèi)固定方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

跟骨骨折 鎖定鋼板 微創(chuàng)撬撥復(fù)位 空心釘

跟骨骨折是足部比例多發(fā)的骨折，占跗骨骨折的60%，且常合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。由于跟骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周?chē)つw軟組織覆蓋薄弱，故對(duì)跟骨骨折手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。作者自2012年1月至2015年1月應(yīng)用微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定和鋼板螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折患者39例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者39例，均為跟骨骨折，男34例，女5例；年齡26～52歲。SandersⅡ型25例﹑Ⅲ型14例，患者均為高處墜落傷，均為閉合性骨折，其中伴糖尿病5例，高血壓7例。應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療21例，應(yīng)用微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療18例。

1.2方法 術(shù)前處理：住院后，抬高患肢，傷肢冰敷，予以甘露醇，七葉皂苷鈉消腫，若傷足出現(xiàn)張力性水皰，給予換藥，等患足腫脹減輕，出現(xiàn)皺褶后準(zhǔn)備手術(shù)。（1）鎖定鋼板組：給予腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，充止血帶，做跟骨外側(cè)“L”形切口，直達(dá)骨皮質(zhì)，骨膜下剝離皮瓣，暴露跟骰關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)，首先恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度與高度，糾正內(nèi)外翻畸形，再?gòu)?fù)位距下關(guān)節(jié)面與跟骰關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，于跟骨外側(cè)裝置鎖定鋼板，擰入鎖定螺釘固定，去除克氏針，C型臂X線機(jī)透視跟骨復(fù)位固定狀態(tài)，骨折端和內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意，松解止血帶，止血，放置引流管，縫合切口，包扎。（2）空心釘組：給予腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，充氣止血帶，沿跗骨竇切口顯露距下關(guān)節(jié)面，4mm的克氏鉆入跟骨結(jié)節(jié)牽引，通過(guò)牽引擠壓，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度與高度，糾正內(nèi)外翻畸形，再?gòu)?fù)位距下關(guān)節(jié)面，鉆入克氏針臨時(shí)固定，選擇把持力較強(qiáng)的克氏針為導(dǎo)針，擰入空心螺釘固定，去除克氏針，C型臂X線機(jī)透視跟骨復(fù)位固定狀態(tài)，骨折端和內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意，放松止血帶，止血，放置引流管，縫合切口，包扎。術(shù)后處理：患者術(shù)后禁止吸煙，傷肢抬高，冷敷，高壓氧輔助治療，叮囑患者活動(dòng)足趾，預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7d。2周左右囑患者增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后10～12周后，根據(jù)X線片骨折狀況決定負(fù)重程度。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判 比較兩組手術(shù)時(shí)間﹑愈合時(shí)間﹑切口情況﹑足功能恢復(fù)情況﹑并發(fā)癥情況等。以X線片骨折線消失，承受應(yīng)力無(wú)疼痛，患肢可以負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)足踝臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定：優(yōu)90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差≤69分。

作者單位：102100 首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院

2　結(jié)果

兩組患者療效比較見(jiàn)表1﹑圖1﹑2。所有患者均隨訪，隨訪時(shí)間10～17個(gè)月，其中2例空心螺釘固定患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，距下關(guān)節(jié)面移位。4例鎖定鋼板固定患者手術(shù)切口愈合不良，經(jīng)及時(shí)換藥，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均獲骨性愈合，愈合時(shí)間8～12周。

表1　兩組患者療效比較［n（%）］

圖1　鎖定鋼板治療術(shù)后X線片

圖2　空心釘治療術(shù)后X線片

3　討論

跟骨自身解剖構(gòu)造比較復(fù)雜，周?chē)つw軟組織覆蓋情況差。跟骨骨折患者大多為高處墜落傷，如不能及時(shí)治療或不當(dāng)治療，會(huì)出現(xiàn)愈后患足疼痛，活動(dòng)障礙，及勞動(dòng)能力下降等，遺留嚴(yán)重的后遺癥［1］。關(guān)于跟骨骨折的治療，仍存爭(zhēng)議，克式針內(nèi)固定和非手術(shù)治療使距下關(guān)節(jié)面較難解剖復(fù)位，愈后患足出現(xiàn)慢性疼痛的幾率較大，距下關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高。伴隨科技的發(fā)展﹑醫(yī)學(xué)水平的提高，關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)治療，手術(shù)對(duì)距下關(guān)節(jié)﹑關(guān)節(jié)角﹑跟骨結(jié)節(jié)﹑跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，更好地實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，最大限度的實(shí)現(xiàn)傷足功能的恢復(fù)［2］。但鋼板和螺釘在手術(shù)后容易引發(fā)一系列問(wèn)題，其中有＞1/4的患者出現(xiàn)切口問(wèn)題，4%左右的患者出現(xiàn)骨髓深部感染［3］。一旦出現(xiàn)感染，就會(huì)造成皮膚組織壞死，導(dǎo)致內(nèi)固定物外露，甚至引發(fā)骨髓炎。作者應(yīng)用微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折較好的避開(kāi)傷口感染問(wèn)題，且采取微創(chuàng)手術(shù)方式，最大限度的彌補(bǔ)單純撬撥復(fù)位的不足，使用空心螺釘固定，能夠使內(nèi)固定更加牢固可靠。因?yàn)槠つw軟組織較少暴露及剝離，盡可能使損傷程度降至最低，與此同時(shí)，在手術(shù)中，跟骨的體積并未改變，軟組織損傷小，降低切口問(wèn)題的發(fā)生率。但對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性跟骨骨折，空心釘固定不能起到支撐作用，術(shù)后骨折再移位幾率大。

AO的理念是手術(shù)應(yīng)以最小的損傷保護(hù)骨折的血供，同時(shí)要求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位和骨折斷端的穩(wěn)定。鎖定鋼板具有普通鋼板與內(nèi)支架功能，其優(yōu)點(diǎn)：（1）鎖定鋼板的鎖定螺釘有成角穩(wěn)定性，在受到縱向壓力時(shí)，復(fù)位不易丟失，且力量從骨傳遞至鋼板，保護(hù)鋼板下骨的血液供應(yīng)，對(duì)于關(guān)節(jié)面有塌陷的骨折，其支撐作用明顯優(yōu)于普通鋼板［4］。Stoffel等［5］在老年人的尸體足標(biāo)本上模擬切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，進(jìn)行生物力學(xué)加載后，證實(shí)鎖定鋼板較普通鋼板能提供更大的穩(wěn)定性﹑承載力及抗形變作用。（2）鎖定螺釘釘尾可以擰入鋼板內(nèi)，避免突出鋼板刺激皮瓣，影響切口。

1Bruce D，Browner Jesse B，Jupiter Alan M，et al.主編.王學(xué)謙，婁思權(quán)，侯筱魁，等主譯.創(chuàng)傷骨科學(xué)（第五卷）.天津：天津科技翻譯出版公司，2007.1.

2田偉主編.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.758～759.

3Robert W.Bucholz，Jame D.Heckman，Charles Court-Brown主編.裴國(guó)獻(xiàn)主譯.洛克伍德-格林成人骨折（第六版）.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.1.

4張曉光，李金亮，曹奇勇.鎖定鋼板與非鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的對(duì)比分析.實(shí)用骨科雜志，2012，18（8）：758～760.

5Stoffel k， Booth G，Rohrl SM ，et al. A comparison of conventional versus locking plates in intraarticular calcaneus fractures：A biome chanical study in human cadavers.Clin Biomech（Bristol，Avon），2007，22（1）：100～105.