經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術治療低位肛瘺的療效觀察

盧勇 俞立民* 徐躍軍 劉紅英 覃鑫

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術治療低位肛瘺的療效觀察

盧勇 俞立民* 徐躍軍 劉紅英 覃鑫

目的 觀察經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術（LIFT）治療低位肛瘺的臨床療效。方法 117例低位肛瘺患者根據(jù)治療意愿分為2組，對照組（n=57）采用常規(guī)肛瘺切除術治療，觀察組（n=60）采取LIFT術治療。比較兩組患者臨床療效及手術治療時間、術中出血量、尿潴留發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時間、愈合后瘢痕面積大小、術后疼痛評分、術后住院時間。術后隨訪半年，比較兩組患者生活方式改變、大便失禁、排便困難、頑固性疼痛、肛門溢液及術后滿意率。結(jié)果 觀察組治療總有效率96.7%明顯高于對照組78.9%（P＜0.05）；兩組患者手術治療時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術中出血量、創(chuàng)面愈合時間、愈合后瘢痕面積、尿潴留發(fā)生率、術后疼痛評分及術后住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組患者生活方式改變、大便失禁、排便困難、頑固性疼痛、肛門溢液等發(fā)生率及術后滿意率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 LIFT術治療低位肛瘺的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)肛瘺切除術，值得臨床推廣應用。

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術 低位肛瘺 肛瘺切除術

肛瘺是直腸肛管與肛周皮膚相互連通的慢性肉芽腫性管道，此疾病常見于男性青壯年。低位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部水平以下的肛瘺，目前手術是有效的治療方法。但既往采取的肛瘺切除術對患者創(chuàng)傷較大，術后愈合時間相對較長，且對肛門生理功能可能造成不同障礙［1］。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術（LIFT）可明顯減輕術后疼痛，保護肛門括約肌生理功能［2］。作者應用LIFT術治療低位肛瘺療效滿意。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年10月至2015年2月本院治療低位肛瘺患者117例，根據(jù)臨床癥狀及體檢均符合相關標準［3］。根據(jù)治療方法分為2組，對照組（n=57），男32例，女25例；平均年齡（39.5±7.2）歲。病程3個月至2年，單純性肛瘺38例﹑復雜性肛瘺19例。觀察組（n=60）：男33例，女27例；平均年齡（40.2±8.1）歲。病程4個月至2.5年，單純性肛瘺40例﹑復雜性肛瘺20例。兩組患者在性別﹑年齡﹑病程及肛瘺類型方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 術前準備：兩組患者術前均行肛周指診﹑直腸鏡檢及肛周超聲等相關檢查，詳細了解肛瘺情況，術前備皮，手術清晨禁食，清洗處理腸道1～2次。（1）對照組：患者均采取常規(guī)肛瘺切除術治療，選擇骶管阻滯麻醉處理，側(cè)臥位作為手術體位，常規(guī)方法消毒肛管﹑直腸下段及肛周皮膚并鋪巾，使用探針經(jīng)外口途徑探測瘺管，沿外口方向切開皮膚黏膜組織及瘺管，依次切除肛瘺管壁并仔細修剪皮緣，確定未出現(xiàn)活動性出血后，使用塔形紗布予以加壓包扎處理。（2）觀察組：患者均采取LIFT術治療，選擇骶管阻滯麻醉，臀高俯臥位為手術體位，常規(guī)方法消毒肛管﹑直腸下段及肛周皮膚并鋪巾，確定肛瘺走行方向和內(nèi)口具體位置，手術步驟［4，5］：①鉗夾肛瘺外口。②以鉗夾處為中心行梭形手術切口，切口直徑大小約0.5cm，將肛瘺管壁﹑周圍組織予以鈍性分離處理后，沿著瘺管的走行方向完全徹底剝離瘺管組織直至近括約肌。③以肛瘺走行的條索作為中線，行垂直方向的弧形切口，手術切口長度約為1cm，隨后向頭端進行鈍性分離，直至進入肛管括約肌間隙。④徹底分離處理和分隔控制瘺管條索，確定結(jié)扎點與瘺管內(nèi)口之間的距離。⑤手術操作應盡量貼近外括約肌，避免造成內(nèi)括約肌及直腸黏膜組織的嚴重損傷。結(jié)扎并切斷近內(nèi)口端，仔細縫合斷開處。⑥切除和結(jié)扎處于上方的瘺管，隨后將已剝離出的瘺管組織牽出，并仔細縫合括約肌間溝外括約肌處部位的缺損。⑦縫合處理梭形手術切口。

1.3術后處理 兩組患者手術結(jié)束后均行抗生素預防感染治療2d，每次排便后均雙氧水徹底沖洗干凈，手術創(chuàng)面內(nèi)置入凡士林紗條予以引流，直至創(chuàng)口完全愈合為止。

1.4療效判斷標準［6］顯著：肛瘺相關臨床癥狀﹑體征完全消失，手術切口徹底愈合。有效：肛瘺相關臨床癥狀﹑體征明顯改善，手術切口未愈合。無效：肛瘺相關臨床癥狀﹑體征均無明顯改善。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標 比較兩組患者手術治療時間﹑術中出血量﹑尿潴留發(fā)生率﹑創(chuàng)面愈合時間﹑愈合后瘢痕面積大小﹑術后疼痛評分及術后住院時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，輕度疼痛：＜3分。中度疼痛：3～7分。重度疼痛：＞7分。兩組患者術后均隨訪半年，采取電話或門診復查等方法記錄所有患者生活方式改變﹑大便失禁﹑排便困難﹑頑固性疼痛及肛門溢液等指標，并比較兩組患者術后滿意率。

作者單位：430010 湖北省武漢市第八醫(yī)院 肛腸科

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率96.7%明顯高于對照組78.9%（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后各指標比較 觀察組術中出血量﹑創(chuàng)面愈合時間﹑愈合后瘢痕面積﹑尿潴留發(fā)生率﹑術后疼痛評分及術后住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者治療前后各指標比較（±s）

表2　兩組患者治療前后各指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

術后住院時間（d）觀察組 60　47.7±6.5　31.7±5.9*　11.2±2.7*　2.8±0.5*　2（3.3）*　3.2±0.8*　7.7±0.8*對照組 57　45.6±7.4　50.2±6.6　15.4±3.5　5.1±1.2　8（14.0）　4.7±1.4　11.5±1.6組別　n　手術治療時間（min）術中出血量（ml）創(chuàng)面愈合時間（d）愈合后瘢痕面積（cm2）尿潴留發(fā)生率［n（%）］術后疼痛評分（分）

2.3兩組患者隨訪指標比較 觀察組患者生活方式改變﹑大便失禁﹑排便困難﹑頑固性疼痛﹑肛門溢液等發(fā)生率及術后滿意率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者隨訪指標比較［n（%）］

3　討論

低位肛瘺分為兩種類型：單純性和復雜性，前者僅存在唯一的瘺管﹑內(nèi)口和外口，后者則具有分叉瘺管﹑內(nèi)口和外口。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肛周皮膚出現(xiàn)明顯紅腫熱痛，肛旁有膿液滲出和潮濕﹑瘙癢不適等，急性發(fā)作期可伴有發(fā)熱﹑畏寒﹑寒戰(zhàn)等癥狀。手術是目前治療低位肛瘺的重要措施，可分為括約肌切斷和保存手術。括約肌切斷術主要為瘺管切除術﹑切開掛線術及剔除縫合術等，對患者創(chuàng)傷程度較嚴重，術后切口愈合時間較長，可明顯影響肛門生理功能，且并發(fā)癥較多，臨床應用受到一定的限制［7］。而括約肌保存手術是近些年治療肛瘺的新型方法，沿著括約肌間溝并平行于肌纖維的走向?qū)Ο浌苡枰苑蛛x和結(jié)扎處理，可完整保留肛門括約肌及其生理功能，且手術治療步驟簡單易操作，逐漸成為肛瘺治療的首選治療方式［8］。

作者認為實施LIFT術治療低位肛瘺需注意［9］：（1）術前需確定肛瘺瘺管的走形方向，有助于手術操作者選擇合適的括約肌間手術切口并除外可能存在的瘺管支路。（2）由于括約肌間手術切口靠近肛周邊緣易導致感染發(fā)生，如距離較遠則可能對外括約肌造成不必要的損傷，宜在外括約肌皮下部外側(cè)選擇手術切口。（3）貼近內(nèi)括約肌進行游離和離斷處理，極易嚴重損傷瘺管內(nèi)口及肛管直腸黏膜組織。貼近外括約肌進行游離和離斷處理，可形成內(nèi)口至內(nèi)括約肌的盲道，進而恢復肛腺的生理功能，但如內(nèi)口出現(xiàn)堵塞，可導致肛瘺復發(fā)［10，11］。作者認為貼近外括約肌對瘺管予以游離和離斷處理，并加固和縫合斷開處，可有效避免上述情況的發(fā)生。（4）使用刮匙搔刮處理外口至括約肌間溝肛瘺組織，殘存組織可能導致感染復發(fā)，徹底切除此部分的肛瘺組織，且不會對括約肌造成嚴重損傷，并妥善縫合和切除外口，可明顯降低感染復發(fā)率。

本資料結(jié)果顯示，觀察組術中出血量﹑創(chuàng)面愈合時間﹑愈合后瘢痕面積﹑尿潴留發(fā)生率﹑術后疼痛評分及術后住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示LIFT術具有較高的安全性，且術后切口愈合時間短﹑出血量少﹑痛苦程度輕等多種優(yōu)點。此外，術后隨訪還發(fā)現(xiàn)觀察組患者生活方式改變﹑大便失禁﹑排便困難﹑頑固性疼痛﹑肛門溢液等發(fā)生率及術后滿意率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示LIFT術對患者肛門括約肌造成的損傷較輕微，可有效保護肛門生理功能，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率?？傊?，LIFT術治療低位肛瘺的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)肛瘺切除術，值得臨床推廣應用。

1范雷濤，袁鵬，李玉博，等.LIFT與切開掛線術治療復雜性肛瘺的療效比較.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（2）：97～100.

2Rojanasakul A， Pattana-arun J， Sahakitrungruang C， et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano： the ligation of intersphincteric fistula tract.J Med Asso Thai，2007，90（2）：581～586.

3汪挺，蘭平.2006中國結(jié)直腸肛門外科學術會議紀要.中華胃腸外科雜志，2007， 10（8）：89～90.

4杜培欣，汪慶明.改良LIFT術治療肛瘺的臨床觀察（附30例臨床報告）.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（5）：324～325.

5武文靜，楊關根，杜忠舉，等.改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術治療單純性經(jīng)括約肌型肛瘺的臨床療效.中華胃腸外科雜志，2014，17（12）：1194～1197.

6宋曉鋒，王紹義.肛瘺傳統(tǒng)手術方式和LIFT術式療效對比.中國實用醫(yī)刊，2015， 42（8）：52～53.

7范維，梁德森，秦宇伯.肛瘺治療中LIFT術的臨床應用與展望.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（23）：1946～1948.

8王志剛，喬運余，張勇.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術在低位肛瘺治療中的應用.實用醫(yī)學雜志，2015，31（4）：628～630.

9Rojanasakul A.LIFT procedure： a simplified technique for fistula-inano.Tech Coloproctol，2009，13（3）：237～240.

10陳紅錦，谷云飛，孫桂東，等.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術治療復雜性肛瘺.中華胃腸外科雜志，2014，17（12）：1190～1193.

11張輝，閔麗，張少軍.括約肌間瘺結(jié)扎術（LIFT）治療肛瘺臨床現(xiàn)狀及展望.結(jié)直腸肛門外科，2013，19（1）：62～64.