加長型Intertan內固定治療股骨轉子間合并轉子下骨折療效觀察

李海洋 徐九峰 韓巍 袁瑞新 李東亮

加長型Intertan內固定治療股骨轉子間合并轉子下骨折療效觀察

李海洋 徐九峰 韓巍 袁瑞新 李東亮

目的 觀察加長型Intertan內固定治療股骨轉子間合并轉子下骨折的療效。方法 回顧性分析2010 年6月至 2014年12月9例應用加長型Intertan治療股骨轉子間骨折合并轉子下骨折患者的臨床資料。結果 本組患者的手術時間50～110min，平均65min；術中出血量60～300 ml，平均90.2ml。所有患者均復位成功，術后無一例出現(xiàn)感染、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥?；颊唠S訪10～28個月，平均19個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間2～7個月，平均4個月。Harris髖關節(jié)功能評分65～96分，平均90分，其中優(yōu)6例、良2例、可1例。所有患者均未出現(xiàn)髖內翻畸形、骨折不愈合、切割及退釘等并發(fā)癥。結論 加長型Intertan內固定治療股骨轉子間骨折合并轉子下骨折愈合率高、功能恢復快、并發(fā)癥少、操作微創(chuàng)，是一種治療股骨轉子間骨折合并轉子下骨折的有效內固定方法。

股骨轉子間骨折 股骨轉子下骨折 Intertan 內固定

股骨轉子間合并轉子下骨折是較難處理的髖部骨折，其原因多系高能量損傷，常見于車禍或高處墜落等損傷。由于該類骨折所承受的暴力巨大，髖關節(jié)周圍肌肉牽拉作用明顯，骨折段移位明顯，且多粉碎，手術治療具有一定困難，易出現(xiàn)骨折延遲愈合﹑畸形愈合和內植物斷裂等并發(fā)癥［1］。2010年6月至2014 年12月作者應用加長型Intertan內固定治療股骨轉子間合并轉子下骨折患者9例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者9例，男6例，女3例；年齡34～68歲，平均年齡52歲。骨折位于右側4例﹑左側5例。交通事故傷4例，高處墜落傷3例，跌傷2例。同時合并肋骨骨折﹑輕度肺挫傷2例﹑腎挫傷2例﹑腰椎骨折1例。

1.2方法 術前準備：入院后予患肢脛骨結節(jié)骨牽引，并予消腫﹑止痛等對癥處理，調整水電解質平衡紊亂。術前行各項常規(guī)檢查，明確患者有無手術禁忌，符合手術條件的患者盡早手術治療。術前2 h使用抗生素預防感染。手術方法：患者硬脊膜外麻醉或全身麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床上。首先閉合復位，C型臂X線機透視下行患肢牽引復位，如復位困難可以利用頂棒或斯氏針輔助復位，或有限切開利用復位鉗臨時固定。復位成功后，于大轉子上方約3～5cm縱行切開，鈍性分開臀中肌，觸及大轉子尖，鉆入導針，C型臂X線機透視下正側位見導針位于髓腔中央，順克氏針擴髓進入髓腔，近端擴髓后，插入長導針，在C型臂X線機透視下調整導針位置，使其處于髓腔中央，繼續(xù)擴髓至股骨髁上。置入加長型Intertan主釘，遠端達股骨髁上約髕骨上緣附近。置入側方近端組合套筒，打入導針，C型臂X線機透視位置滿意后測深，并選取合適長度的拉力釘﹑加壓釘，置入聯(lián)合加壓交鎖螺釘，鎖緊穩(wěn)定螺釘，然后行遠端鎖釘固定，拆除打入器后置入主釘尾帽。C型臂X線機透視再次確定股骨轉子下骨折復位固定良好。

1.3術后處理 術后老年患者及術前合并內科疾病者常規(guī)心電監(jiān)護12h，術后常規(guī)預防感染﹑預防下肢靜脈血栓形成﹑消腫等處理。術后第1天即鼓勵患者患肢肌肉收縮及患側髖﹑膝﹑踝關節(jié)主動及被動功能鍛煉。術后第3天，根據患者情況，待患者腫脹和疼痛減輕后，鼓勵患者逐步增加髖﹑膝﹑踝主動伸屈鍛煉。通常于術后4～6周X線檢查提示骨折部位有骨痂形成的患者，可囑其扶雙拐下地部分負重活動。定期攝X線片復查，根據患者損傷程度﹑損傷類型﹑術后恢復情況﹑患者年齡﹑肥胖程度制定患者下地行走時間，負重時間，從不完全負重至完全負重，循序漸進。

1.4療效評價標準 按Harris評定標準，對髖關節(jié)功能進行評價。該標準從髖關節(jié)活動度﹑有無疼痛﹑步態(tài)﹑坐﹑上樓等功能方面進行評分，滿分為100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.5隨訪方法及內容 術后 1﹑2﹑3﹑6﹑9﹑12 個月門診隨訪，以后每年至少隨訪 1 次。隨訪內容影像學檢查包括：股骨正﹑側位X 線片。

作者單位： 102100 北京市延慶縣醫(yī)院骨科（李海洋 徐九峰 袁瑞新 李東亮）100035 北京市積水潭醫(yī)院骨科（韓?。?/p>

2　結果

2.1手術情況 本組9例患者，手術時間 50～110min，平均65min；術中出血量60～300 ml，平均90.2ml；所有患者均未輸血；3例患者閉合復位成功，6例患者采用器械輔助復位或有限切開復位。

2.2治療效果 9例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～28個月，平均19個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間2～7個月，平均4個月。所有患者均未出現(xiàn)近端鎖釘切割股骨頭﹑斷釘﹑骨不連﹑內固定松動﹑髖內翻畸形﹑感染及股骨頭壞死等并發(fā)癥。按Harris髖功能評分標準：優(yōu)6例﹑良2例﹑中1例，優(yōu)良率88.9%。見圖1。

圖1　右股骨轉子間合并股骨轉子下骨折

3　討論

股骨轉子間合并轉子下骨折屬于較難處理的一種髖部周圍骨折，此類骨折的發(fā)生是由高能量損傷所引起。受傷患者常合并有其它器官損傷，如肝脾破裂﹑多發(fā)肋骨骨折及血氣胸等。對于這類患者，首先是搶救生命，糾正休克，維持患者生命體征平穩(wěn)，患者病情基本平穩(wěn)后再針對骨折采取治療［2］。

股骨轉子間骨折合并轉子下骨折固定方法有髓內固定和髓外固定兩種，應根據不同的骨折類型選擇合適的內固定物。髓內固定的方法包括加長型Intertan﹑防旋股骨近端髓內釘（PFNA）﹑股骨重建釘﹑Gamma釘等，髓內固定為中心性固定，更符合固定的生物學原理，抗剪切力強，穩(wěn)定性好。髓外固定有股骨近端解剖鋼板﹑DHS等，在切開復位時應避免顯露內側骨折塊，否則骨膜的廣泛剝離可能造成骨折不愈合，進而發(fā)生內固定物斷裂失效。

加長型Intertan是一種髓內固定系統(tǒng)，具有中心固定原理，具有平穩(wěn)﹑抗旋轉及穩(wěn)定的功能，另外，加長型Intertan采用的是閉合穿釘技術，只需要在股骨轉子頂部作一個切口就能完成股骨全長的插釘內固定手術，避免更多的切口和骨折端的剝離，減少對局部軟組織的剝離損傷以及局部血液循環(huán)的破壞，不僅操作簡單﹑用時短﹑出血少，也最大限度保護骨折端的血運，有利于骨折的愈合，減少感染的發(fā)生［3，4］。

回顧性分析本資料，作者認為：（1）骨折的良好復位是手術治療成功的關鍵，如骨折復位不良，就不能恢復股骨近端的正常解剖和力學性能。首先閉合復位，如復位困難，可利用釘棒﹑斯氏針等器械輔助復位，或有限切開利用復位鉗復位。（2）Intertan主釘具有4°外偏角度，從大轉子頂端插入髓腔，術中主釘位置是否準確，角度是否適當是手術成功的關鍵。如釘點位置不佳，常導致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，導致手術時間延長，創(chuàng)傷加重。在操作時最佳是在C型臂X線機的監(jiān)視下進行。（3）為避免擴髓過程中破壞大轉子外側壁造成醫(yī)源性骨折，應向套筒內施加向內的壓力。插入主釘時應徒手推入，進入困難時可旋轉以利進入，對于髓腔過細者可應用擴髓鉆，不可錘擊，以免造成醫(yī)源性骨折［5］。（3）對于髓腔較細的患者，亦應采用直徑較細的Intertan，以避免骨皮質劈裂，使骨質與內固定的錨合力降低，影響Intertan固定骨折的穩(wěn)定性，進而導致手術失敗。

綜上所述，應用加長型Intertan內固定治療股骨轉子間骨折合并轉子下骨折，操作簡單，手術時間短，患者創(chuàng)傷小，固定強度高，術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是目前治療股骨轉子間骨折合并轉子下骨折比較滿意的治療方法。

1Wang WY， Yang TF， Liu L， et al.A comparative study of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures treated with long proximal femoral nail antirotation or plate combinations.OrthopSurg， 2012， 4（1）：41～46.

2Watson JT， Moed BR. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures：complications and their treatment. ClinOrthopRelat Res， 2002（399）：78～86.

3Wang WY， Yang TF， Fang Y， et al. Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation.Chin J Traumatol， 2010， 13（1）：37～41.

4Kammerlander C， Doshi H， Gebhard F， et al. Long～term results of the augmented PFNA： a prospective multicenter trial.Arch OrthoPTrauma Surg， 2014， 134（3）：343～349.

5劉亦楊，江彬鋒，王健，等.InterTan髓內釘治療不穩(wěn)定型骨質疏松性股骨轉子間骨折近期療效.臨床骨科，2013，16（5）：520～523.