高海拔地區(qū)先天性輸精管缺如ICSI助孕治療的臨床療效

張偉君 王養(yǎng)民 張斌 王振 李富東 常德輝*

高海拔地區(qū)先天性輸精管缺如ICSI助孕治療的臨床療效

張偉君 王養(yǎng)民 張斌 王振 李富東 常德輝*

目的 探討高海拔地區(qū)先天性輸精管缺如合并遺傳學(xué)改變對(duì)卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）助孕治療結(jié)局的影響。方法 單純性輸精管缺如與合并遺傳學(xué)改變患者34例，行ICSI助孕治療，應(yīng)用外周血、精液作染色體制備與顯帶，并進(jìn)行遺傳咨詢(xún)、產(chǎn)前檢查及跟蹤隨訪(fǎng)，比較兩組患者年齡、獲卵數(shù)、ICSI卵子數(shù)、受精率、卵裂率、臨床妊娠率的差異，總結(jié)遺傳學(xué)改變對(duì)ICSI治療結(jié)局的影響。結(jié)果 單純性輸精管缺如21例，合并遺傳學(xué)改變13例（Y染色體微缺失9例，染色體平衡易位4例）。兩組患者在年齡、獲卵數(shù)、ICSI卵子數(shù)及卵裂率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在受精率（76.5% vs 51.0%）和臨床妊娠率（38.1% vs 23.1%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高海拔地區(qū)單純先天性輸精管缺如患者可借助ICSI助孕治療，且前景良好，但若合并遺傳學(xué)改變，則會(huì)影響臨床妊娠結(jié)局，建議先天性輸精管缺如患者需要常規(guī)接受遺傳學(xué)咨詢(xún)及檢查。

先天性輸精管缺如 細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射 遺傳學(xué) 高海拔

無(wú)精癥是導(dǎo)致男性不育的病癥之一，約占男性不育患者的7%～14%［1］，其中，先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）約占無(wú)精子癥患者的10%～30%，是引起無(wú)精癥的重要原因［2］。目前，人類(lèi)輔助生殖技術(shù)是治療不育癥的主要手段，其中，卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）技術(shù)是治療梗阻性無(wú)精子癥及先天性輸精管缺失的首選方法，且臨床結(jié)局顯著。本文回顧性分析34 例ICSI助孕治療的CBAVD及合并遺傳學(xué)改變患者的臨床資料，探討高海拔地區(qū)遺傳學(xué)改變對(duì)ICSI助孕治療結(jié)局的影響。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2014年12月本院先天性輸精管缺如行ICSI治療患者34例，其中，單純性輸精管缺失21例（A組），合并遺傳學(xué)改變13例（B組）。兩組均排除女方輸卵管異常及其他內(nèi)分泌異常﹑排卵異常造成的不育；兩組男方均為無(wú)精子癥患者，均再次經(jīng)過(guò)精液離心后手工檢驗(yàn)確診。病例符合ICSI適應(yīng)證，并排除禁忌證。經(jīng)知情同意后實(shí)施ICSI助孕治療。

1.2方法 （1）遺傳學(xué)檢查：外周血常染色體檢查及Y染色體微缺失檢查均在本院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心（博士后流動(dòng)站）完成。囊性纖維化基因監(jiān)測(cè)流程為：提取患者外周血DNA，對(duì)10個(gè)囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)因子（CF-TR）基因進(jìn)行PCR擴(kuò)增，將擴(kuò)增后基因片段進(jìn)行測(cè)序（測(cè)序由上海生工有限公司完成）。（2）遺傳咨詢(xún)：對(duì)所有染色體異常檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的患者均進(jìn)行詳細(xì)的家系調(diào)查，告知：如果選擇ICSI 治療，后代有可能將面臨同樣的染色體異常導(dǎo)致的生育問(wèn)題；可選擇胚胎移植前遺傳學(xué)篩查（PGD）進(jìn)行性別選擇﹑供精人工授精等方法獲得后代。（3）精液處理：PESA取精，通過(guò)附睪穿刺獲取男方精液標(biāo)本，收集精子并清洗精漿，篩選出前向運(yùn)動(dòng)的精子用于ICSI。（4）排卵﹑受精和妊娠：女方使用長(zhǎng)方案促排卵，選取成熟的卵子進(jìn)行ICSI，并將優(yōu)質(zhì)胚胎移植入子宮腔，5～6周后超聲可見(jiàn)孕囊及胎心搏動(dòng)則為臨床妊娠。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。兩組數(shù)據(jù)行Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

A組（n=21）　B組（n=13）　P值女方年齡　27.23±1.83　26.84±1.11　0.344男方年齡　30.21±0.74　31.21±0.98　0.176不孕年限　4.51±0.21　4.08±0.37　0.162獲卵數(shù)　11.57±0.34　11.15±0.47　0.167 ICSI卵子數(shù)　6.11±0.645　7.24±0.474　0.242移植胚胎數(shù)　1.74±0.045　1.90±0.076　0.451

2.2輸精管及遺傳學(xué)檢查 雙側(cè)輸精管未觸及，睪丸容積正常（大小約15ml）；超聲檢查提示：雙側(cè)睪丸未見(jiàn)明顯異常，附睪尾部或精囊腺出現(xiàn)部分?jǐn)U張；血清激素檢查未見(jiàn)明顯異常。染色體檢查提示：Y染色體AZFc區(qū)微缺失9例，常染色體平衡易位4例。囊性纖維化基因監(jiān)測(cè)均為陰性。

2.3兩組患者ICSI治療結(jié)局比較 A組共獲卵243枚，B組共獲卵145枚。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者ICSI治療結(jié)局比較［n（%）］

3　討論

先天性輸精管缺如是梗阻性無(wú)精癥的最常見(jiàn)類(lèi)型之一，在男性不育中占1%～2%［2］。其中，雙側(cè)輸精管缺如者常因不育而被發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)未觸及輸精管，單側(cè)者因能夠正常生育而不易被發(fā)現(xiàn)。目前研究發(fā)現(xiàn)，高海拔環(huán)境中的低壓低氧對(duì)男性生殖系統(tǒng)有顯著的影響，且精子的質(zhì)量對(duì)臨床結(jié)局有較大影響［3］。同時(shí)，經(jīng)遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分先天性輸精管缺如患者的染色體出現(xiàn)如下改變，如染色體平衡移位﹑Y染色體微缺失﹑囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)物基因突變等［4］。因此，對(duì)于單純性輸精管缺如的患者而言，ICSI助孕是其首選的治療方法，且療效顯著，但若合并遺傳學(xué)改變，則會(huì)影響治療效果。

CBAVD主要臨床表現(xiàn)為先天性輸精管缺如﹑梗阻性無(wú)精癥，臨床通常借助于病史詢(xún)問(wèn)﹑陰囊觸診﹑精液分析﹑B超檢查﹑精漿生化﹑性激素甚至手術(shù)探查等方法進(jìn)行診斷［5］。目前，CBAVD患者能夠通過(guò)睪丸或附睪穿刺獲得精子進(jìn)行ICSI助孕治療達(dá)到妊娠目的，治療效果顯著［5］。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)不育患者染色體平衡易位﹑Y染色體微缺失或CFTR基因突變等遺傳學(xué)改變是導(dǎo)致男性遺傳異常的主要原因［6］，也是導(dǎo)致CBAVD發(fā)生的重要因素［7］。據(jù)報(bào)道，染色體平衡易位攜帶者以孕早期流產(chǎn)為主要臨床表現(xiàn)，染色體平衡易位是造成臨床流產(chǎn)﹑死胎﹑新生兒畸形﹑新生兒智力低下及新生兒異位的重要原因之一［8］。另外，CFTR基因的突變是導(dǎo)致CBAVD的主要原因之一［9］，而Y染色體微缺失或CFTR基因突變?cè)趯?shí)施ICSI助孕治療后會(huì)導(dǎo)致男性后代有可能面臨同樣的不育問(wèn)題［10］。作者建議在臨床實(shí)施ICSI治療前需要采取遺傳學(xué)-外周血常染色體檢查﹑Y染色體檢查﹑基因篩查，盡量選擇高質(zhì)量的精子和卵子，檢測(cè)受精卵在體外的發(fā)育情況，經(jīng)過(guò)遺傳學(xué)篩查后，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，從而提高ICSI助孕治療的臨床效果，并減少潛在的遺傳風(fēng)險(xiǎn)［11］。

ICSI助孕技術(shù)在臨床上已經(jīng)成為治療不育癥的重要方法，但由于該技術(shù)繞過(guò)自然選擇，并且可能將攜帶異常染色體﹑基因缺失或突變的精子注入卵胞質(zhì)內(nèi)，從而將各種遺傳缺陷傳給下一代。因此，對(duì)于符合PGD適應(yīng)證的患者，在選擇ICSI助孕治療后仍可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)可移植胚胎導(dǎo)致助孕治療不成功﹑胚胎移植后流產(chǎn)﹑死產(chǎn)﹑新生兒死亡﹑新生兒仍為染色體平衡易位攜帶者﹑新生兒畸形﹑后代長(zhǎng)大后面臨同樣的不育問(wèn)題等情況。另外，關(guān)于先天性輸精管缺如合并遺傳學(xué)改變對(duì)ICSI助孕治療結(jié)局的影響研究較少，且存在爭(zhēng)議。Patrat等［12］認(rèn)為染色體異常不影響ICSI的治療結(jié)局。同時(shí)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱(chēng)，輸精管缺如基本上也不會(huì)影響睪丸內(nèi)的精子發(fā)生及其生育潛能［13］。而van Golde等研究發(fā)現(xiàn)染色體異常影響ICSI的治療結(jié)局［14］。本資料結(jié)果證實(shí)這一觀(guān)點(diǎn)，13例合并遺傳學(xué)改變的CBAVD患者在實(shí)施ICSI助孕治療后，其受精率﹑卵裂率及臨床妊娠率均低于文獻(xiàn)所報(bào)道的單純CBAVD實(shí)施ICSI治療組，且本資料中1例染色體平衡易位妊娠患者在妊娠早期出現(xiàn)自然性流產(chǎn)，最終導(dǎo)致ICSI助孕治療難以成功。

目前，ICSI助孕治療已經(jīng)成為治療CBAVD的主要方法。由于CBAVD可能與遺傳學(xué)改變相關(guān)，而該患者在行ICSI治療時(shí)有可能將遺傳缺陷傳給下一代。因此，對(duì)于CBAVD患者在選擇人類(lèi)輔助生殖技術(shù)進(jìn)行妊娠前一定要進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，并及時(shí)做好遺傳篩查。通過(guò)正確的臨床診斷結(jié)合合理的輔助生殖技術(shù)助孕將遺傳風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而為CBAVD患者提供最佳的治療方案。

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