慢性丙型肝炎抗病毒治療后復(fù)發(fā)冷球蛋白血癥的臨床分析

王宏 李新華* 王會琳 張建軍 曹春蕊

·臨床研究·

慢性丙型肝炎抗病毒治療后復(fù)發(fā)冷球蛋白血癥的臨床分析

王宏 李新華* 王會琳 張建軍 曹春蕊

目的 探討慢性丙型肝炎（CHC））合并血清冷球蛋白（MC）陽性患者抗病毒治療后復(fù)發(fā)的臨床特點。方法 對冷球蛋白陽性組32例（陰性組49例作為對照）均應(yīng)用聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林治療，觀察復(fù)發(fā)患者抗病毒應(yīng)答狀況與冷球蛋白的關(guān)系。結(jié)果 冷球蛋白陽性組持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）低于陰性組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率高于陰性組（P＜0.05）。獲得完全快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）患者，復(fù)發(fā)率明顯下降。冷球蛋白陽性組中復(fù)發(fā)患者治療結(jié)束及治療結(jié)束后24周冷球蛋白檢出率均高于SVR組（P＜0.05）。結(jié)論 慢性丙型肝炎合并冷球蛋白陽性的患者抗病毒應(yīng)答率低于陰性患者，且易復(fù)發(fā)，但獲得完全RVR患者，復(fù)發(fā)率明顯下降。

慢性丙型肝炎 冷球蛋白 抗病毒治療 快速病毒學(xué)應(yīng)答 復(fù)發(fā)

冷球蛋白血癥（MC）是慢性丙型肝炎（CHC）最常見的肝外表現(xiàn)之一，發(fā)生率達19%～50%，主要病理變化是免疫復(fù)合物在血管和組織中沉積并激活補體引起彌漫性血管炎［1］，可引起皮膚﹑腎臟﹑血液﹑血管等多系統(tǒng)器官受累［2］。近年已證實聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）聯(lián)合利巴韋林（RBV）對CHC相關(guān)的MC有較為確切的療效［3］，但治療后復(fù)發(fā)情況較少報道。作者通過觀察復(fù)發(fā)患者抗病毒應(yīng)答狀況與冷球蛋白的關(guān)系，旨在為CHC患者的個體化抗病毒治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年2月至2013年2月河北省玉田縣醫(yī)院及石家莊市第五醫(yī)院就診的CHC患者81例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會2008年《丙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中冷球蛋白陽性（陽性組）32例，冷球蛋白陰性（陰性組）49例。排除合并乙型病毒感染﹑自身免疫性肝炎﹑酒精性肝病﹑肝硬化失代償期﹑合并其他嚴(yán)重慢性或惡性疾病﹑干擾素或利巴韋林禁忌證者。

1.2治療方案 兩組均予PEG-IFNα-2α（派羅欣180μg/支）皮下注射，1次/周，聯(lián)合口服利巴韋林膠囊900mg/d。出現(xiàn)白細(xì)胞血小板減少﹑乏力﹑食欲減退副作用時，適當(dāng)改變劑量。HCV1型感染者治療48周，非HCV1型感染者治療24周。

1.3檢測方法 （1）采用酶切限制性片段長度法對HCV基因分型，引物由上海生物工程技術(shù)服務(wù)公司合成。采用定量逆轉(zhuǎn)錄巢式RT-PCR法檢測血清丙型肝炎病毒（HCVRNA）定量，試劑購自達安基因公司，采用德國EPPENDORF PCR擴增儀進行擴增。OLMPUS AU 2400全自動生化檢測儀測定生化指標(biāo)。（2）冷球蛋白的檢測：用冷沉淀法檢測患者血清中冷球蛋白，分離患者新鮮血清，置于37℃溫箱，觀察有無沉淀，然后立即將血清置于4℃冰箱72h，觀察血清有無沉淀。若有沉淀產(chǎn)生，再將血清置于37℃溫箱，看沉淀能否回溶于血清。如標(biāo)本在37℃時無沉淀，而4℃時有沉淀并持續(xù)存在，即為冷球蛋白陽性；如在37℃與4℃均無沉淀則為冷球蛋白陰性［4］。

1.4療效分析 完全快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）：治療4周時血清HCVRNA定量在檢測限以下。部分RVR：治療4周時血清HCVRNA定量較基線下降＞2個對數(shù)級（Log）。治療末病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：治療結(jié)束時血清HCVRNA定量在檢測限以下。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）：停藥隨訪＞24周血清HCVRNA定量仍在檢測限以下；復(fù)發(fā)：獲得ETVR的患者停藥后重新檢測出血清HCVRNA。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 冷球蛋白陽性組年齡﹑HCVRNA均高于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別﹑HCV基因型﹑體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組患者抗病毒療效的比較 冷球蛋白陽性組RVR﹑EVR﹑SVR均低于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者抗病毒療效的比較［n（%）］

2.3兩組患者復(fù)發(fā)率比較 在完成抗病毒治療的相應(yīng)療程后，冷球蛋白陽性組中22例獲得ETVR，其中14例獲得SVR，8例復(fù)發(fā)（36.4%）。陰性組中有42例獲得ETVR，其中37例獲得SVR，5例復(fù)發(fā)（11.9%），兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.336，P=0.021）。兩組復(fù)發(fā)患者均為HCV1b型，均在停藥＜24周復(fù)發(fā)。

2.4兩組復(fù)發(fā)率與RVR的關(guān)系 冷球蛋白陽性組：抗病毒治療4周時獲得完全RVR9例中，僅有1例完成療程后停藥復(fù)發(fā)；19例僅獲得部分RVR的患者中，有4例復(fù)發(fā)；4例未獲得RVR的患者中，有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.215，P=0.002）。冷球蛋白陰性組：獲得完全 RVR 28例中，均無停藥復(fù)發(fā)；17例獲得部分RVR的患者中，有3例復(fù)發(fā)；4例未獲得RVR的患者中，有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.218，P=0.001）。

2.5冷球蛋白陽性組中復(fù)發(fā)組與SVR組患者冷球蛋白檢出率的比較 復(fù)發(fā)組治療結(jié)束時﹑停藥后24周檢出率均高于SVR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　冷球蛋白陽性組中復(fù)發(fā)與SVR患者冷球蛋白檢出率比較［n（%）］

2.6治療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組患者均不同程度出現(xiàn)食欲減退﹑白細(xì)胞血小板減少，通過適當(dāng)改變劑量均能堅持繼續(xù)治療。冷球蛋白陽性組出現(xiàn)中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)或PLT顯著減少14例，血紅蛋白下降3例，皮膚嚴(yán)重瘙癢1例，均給予干擾素或利巴韋林減量或短期停藥觀察，占治療人數(shù)的56.2%（18/32）。而冷球蛋白陰性組3例出現(xiàn)中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)減少，干擾素短期減量后繼續(xù)正常劑量。

3　討論

目前研究認(rèn)為，冷球蛋白血癥是一種與丙型肝炎相關(guān)的系統(tǒng)性血管炎，其可以累及皮膚，腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)。分子生物學(xué)證據(jù)表明，HCV相關(guān)冷球蛋白血癥中，刺激B細(xì)胞增殖的關(guān)鍵觸發(fā)因子是HCV［5］。有研究表明冷球蛋白血癥是肝硬化發(fā)展的高風(fēng)險因素［6］。本文冷球蛋白陽性率為39.5%，提示冷球蛋白的發(fā)生與患者年齡﹑HCVRNA呈正相關(guān)。

聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林是CHC患者目前最理想的抗病毒治療方案，但其療效受多種因素的影響。本資料提示冷球蛋白影響CHC患者抗病毒療效，雖然在治療結(jié)束時能取得較好的效果，但中止治療或停藥后也容易復(fù)發(fā)。且治療過程中的不良反應(yīng)和因不良反應(yīng)而減量的比例較高（56.2%），進而也影響抗病毒療效。同時，如獲得完全快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR），復(fù)發(fā)率則明顯下降，表明治療過程中病毒轉(zhuǎn)陰越早復(fù)發(fā)率越低。

為更好地顯示冷球蛋白與抗病毒應(yīng)答的關(guān)系，本文將冷球蛋白陽性組依據(jù)是否獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答分為復(fù)發(fā)組與SVR組，進一步做冷球蛋白檢出率的比較，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組治療結(jié)束時﹑停藥后24周檢出率均高于SVR組（P＜0.05）。提示復(fù)發(fā)患者由于血中HCV未能有效清除，HCV持續(xù)慢性刺激骨髓或肝組織中多克隆和單克隆B淋巴細(xì)胞的增殖，因而冷球蛋白陽性率較獲得SVR患者明顯升高，進一步證明有效的抗病毒應(yīng)答能明顯改善冷球蛋白血癥。

因此，針對患者進行早期病毒學(xué)應(yīng)答評估顯得尤為重要，特別是治療4周未取得RVR患者和藥物不良反應(yīng)而減量的患者，適當(dāng)延長療程并在停藥后定期復(fù)查，停藥后復(fù)發(fā)的患者均在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)。及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者并予以補救治療，這樣既可以提高治愈率，又可以降低治療風(fēng)險和治療費用。

1Wang LF， Wu CH， Shan Y， et al. Prevalence of abnormal glycometabolism in patients with chronic hepatitis C and related risk factors in China. Chin Med J （Engl）， 2011， 124：183～188.

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3Damacco F， Tucci FA， Lauletta G， et al. Pegylated inteferonα，ribavirin，and rituximab combined therapy of hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia：a long-term study.Blood，2010，116（3）：343～353. 4 Mondelli MU，Zorzoli I，Cerino A， et al. Clonality and specificity of cryoglobulins associated with HCV：pathophysiological implications.J Hepatol，1998，29：879～886.

5Jermette JC， Falk1 RJ，Bacon PA，et al.2012 Revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature ofvasculitides.Arthritis Rheum，2013，65：1～11.

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Objective To investigate the clinical features of chronic hepatitis C（CHC）with serum cryoglobulin（MC）. Methods patients with positive recurrence after antiviral treatment of cryoglobulin positive group 32 cases（49 negative cases as control）were pegylated interferon alpha -2a combined with Bavelyn therapy，to observe the relationship between recurrence in patients with antiviral response the status and cryoglobulins. Results （1）cryoglobulin positive group sustained virological response（SVR）was lower than that of negative group（P＜0.05），the recurrence rate is higher than the negative group（P＜0.05）.（2）obtained the rapid virological response completely（RVR）patients，the recurrence rate was signifi cantly decreased.（3）cryoglobulin positive in the group of recurrent patients after treatment and 24 weeks after the end of treatment Lengqiu protein detection rate were higher than that of group SVR（P＜0.05）in patients with antiviral response cryoglobulin positive rate is lower than the negative group. Conclusion For chronic hepatitis C with serum cryoglobulin， the viral response is lower， and it is easier to relapse，but for completely RVR patients，the recurrence rate decreases signifi cantly.

Chronic hepatitis C Cold globulin Antiviral therapy Rapid viral response Recurrence

河北省2015年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目（20151010）

064199 河北省玉田縣醫(yī)院（王宏 李新華 王會琳張建軍）050051河北省石家莊市第五醫(yī)院（曹春蕊）