重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后氣道濕化管理方法探討

龔　雪，岳淑琴，王曉琴（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后氣道濕化管理方法探討

龔雪，岳淑琴*，王曉琴
（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后不同濕化方法的效果。方法 選擇重型顱腦損傷氣管切開患者60例，分為間斷推注組、氧化霧化組和微量泵組，評估各組患者氣道痰液黏稠度的變化和肺部感染控制時間。結(jié)果 微量泵組在氣道分泌物性狀控制、肺部感染控制時間方面較間斷推注組和氧化霧化組有明顯優(yōu)勢。結(jié)論 微量泵持續(xù)氣道濕化是重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后有效的氣道濕化方法之一。

重型顱腦損傷；氣管切開術(shù)；氣道濕化

重型顱腦損傷患者因昏迷時間長、反復(fù)誤吸、咳嗽反射差等因素常需行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)是解決呼吸道梗阻、搶救患者生命的重要手段，但對于氣管切開后不需機械通氣治療的患者，因上呼吸道完全喪失了氣體加溫、濕化、過濾功能，易導(dǎo)致下呼吸道缺水、黏膜干燥、分泌物干燥及排痰不暢等，因此，氣管切開術(shù)后氣道的濕化管理非常重要，濕化效果?？芍苯佑绊憮尵鹊某蓴?。目前，臨床上使用的氣道濕化方法主要有間斷推注濕化法、輸液管持續(xù)滴注法、微量泵持續(xù)濕化法、人工鼻濕化法、霧化加濕濕化法等。本研究對我科2012年10月至2015年5月收治的60例重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者分別采用間斷推注、氧化霧化、微量泵持續(xù)濕化3種方法，并進行臨床觀察與比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年10月至2015年5月我科重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者60例，男性32例，女性28例，年齡（34.0±14.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴重的系統(tǒng)性疾病或感染；（2）GCS評分3分；（3）年齡大于60歲；（4）氣管切開后3 d內(nèi)需要機械通氣治療者；（5）住院時間小于3天。

1.2方法

所有入選患者均采用一次性吸痰管進行開放式吸痰，3組均以37℃的0.45%氯化鈉注射液作為濕化液。間斷推注組每隔1小時以注射器間斷往氣管套管內(nèi)推入5 ml；氧化霧化組采用吸氧面罩持續(xù)霧化吸入，每小時吸入約5 ml；微量泵組以50 ml注射器抽取濕化液，連接一次性延長管，延長管前端與吸氧管末端一同插入氣管套管內(nèi)，微量泵泵注速度為2～6 ml/h。

1.3觀察指標(biāo)

（1）痰液黏稠度［1］：Ⅰ度：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度：痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，吸痰時，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，且不易沖洗干凈。

（2）依照臨床肺部感染評分［2，3］標(biāo)準(zhǔn)進行評估，＜6分為肺部感染已控制，記錄肺部感染控制時間。

1.4統(tǒng)計方法

應(yīng)用SSPS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，3組72小時后濕化效果的比較采用χ2檢驗，肺部感染控制時間的比較采用單因素方差分析。

2　結(jié)果

2.1氣道分泌物性狀比較（見表1）

表1　3組濕化效果比較（n）

從濕化后痰液黏稠度來看，微量泵組與其他兩組比較，有顯著性差異（χ2=19.23，P＜0.05）。

2.2肺部感染控制時間比較（見表2）

從肺部感染控制時間來看，微量泵組與其他兩組比較，有顯著性差異（F=25.45，P＜0.05）。

3　討論

（1）重型顱腦損傷的救治是神經(jīng)外科臨床工作的重點內(nèi)容之一，手術(shù)后呼吸道管理非常重要。由于腦外傷后吞咽反射減弱，加上嘔吐、窒息及肺部感染，會加重腦缺氧及腦水腫，為挽救患者生命，常需氣管切開改善通氣、促進排痰。正常呼吸道水分丟失約200 ml/d，而氣管切開后呼吸道水分丟失可達800 ml/d［4］。由于上呼吸道加溫、加濕功能喪失，導(dǎo)致吸入干燥空氣后呼吸道分泌物因喪失水分而變黏稠，甚至形成痰痂，同時損害呼吸道黏膜柱狀上皮細胞，使纖毛運動受阻。支氣管中儲留分泌物，使得肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性下降，對肺功能造成損害或引起氣道阻塞，肺部感染機會增加。因此，濕化呼吸道對氣管切開術(shù)后患者十分重要［5］。

表2　3組肺部感染控制時間比較（x±s，d）

（2）氣管切開術(shù)后濕化不足導(dǎo)致痰痂形成，肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高［6］。濕化程度的改善主要在于濕化方法的應(yīng)用。研究顯示，吸痰時滴注生理鹽水會引起血氧飽和度降低，并增加感染機會［7］。因此，本研究采用0.45%氯化鈉注射液。臨床上多年來將氣管內(nèi)灌注濕化液作為氣管切開患者常規(guī)護理操作，通常采用間斷或定時以注射器沿氣管套管邊緣滴入的方法。氣道灌洗能夠刺激氣管，稀釋細小氣管痰液，使之易于吸出，并且對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。霧化加濕濕化法利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中進入呼吸道，從而達到濕化目的。氧化霧化濕化法使用面罩進行吸入，氧流量較大，能迅速提高血氧飽和度，改善缺氧狀態(tài)，對重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者有重要意義。微量泵濕化法是利用微量泵向氣管內(nèi)以恒定速度注入濕化液，注入速度可依據(jù)痰液黏稠度來調(diào)節(jié)，持續(xù)給藥符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，使氣道始終處于濕化狀態(tài)。本研究中對3種濕化方法進行氣道濕化程度和肺部感染控制時間的比較發(fā)現(xiàn)，微量泵持續(xù)濕化法的效果優(yōu)于霧化加濕濕化法和間斷推注濕化法，可能與其使氣道持續(xù)處于濕化狀態(tài)，保持痰液稀釋，利于吸痰護理等有關(guān)。

重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后氣道濕化可降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，微量泵持續(xù)濕化法操作簡單、安全、可靠，濕化效果好，是重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者氣道濕化的有效方法之一。

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（*通訊作者：岳淑琴）

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