多囊卵巢綜合征患者取卵術(shù)后能量支持對預(yù)防卵巢過度刺激綜合征的臨床研究

任玉霞，高明霞，趙麗輝（.天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 74000；.蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學專科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

多囊卵巢綜合征患者取卵術(shù)后能量支持對預(yù)防卵巢過度刺激綜合征的臨床研究

任玉霞1，高明霞2，趙麗輝2
（1.天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000；2.蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學?？漆t(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討多囊卵巢綜合征（PCOS）患者取卵術(shù)后能量支持能否預(yù)防卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。方法 回顧性分析2015年1月至2016年3月于蘭大一院行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）223位PCOS患者資料，其中給予能量支持者113例（能量支持組），未給予能量支持者110例（對照組），比較兩組患者基線資料及輕、中、重度OHSS發(fā)生率等。結(jié)果 與對照組相比，能量支持組取消移植率（16.81%vs 34.50%），輕、中度OHSS發(fā)生率（7.08%vs 16.36%、7.08%vs 17.27%），肝腎功能受損率（9.73%vs 20.00%）均較低，差異有顯著性（P＜0.05）；而重度OHSS發(fā)生率兩組無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論PCOS患者取卵術(shù)后給予能量支持可以降低輕、中度OHSS發(fā)生率及取消移植率。

多囊卵巢綜合征；取卵術(shù)；卵巢過度刺激綜合征；能量支持

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素、卵巢多囊樣等，同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常，是1型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌的高危因素，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，PCOS世界范圍內(nèi)發(fā)病率為1∶15［1］。雖然體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)已廣泛用于PCOS不孕癥的治療，但PCOS患者在控制性超促排卵（controlled ovarian hyper-stimulation，COH）過程中常會出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS），且發(fā)生率高［2］。目前對于預(yù)防PCOS患者發(fā)生OHSS的關(guān)注點多在促排卵方案及對癥治療方面，對合理營養(yǎng)及能量支持的研究較少，本研究旨在了解PCOS患者取卵術(shù)后能量支持能否降低OHSS的發(fā)生風險，為降低PCOS患者取卵術(shù)后OHSS發(fā)生率和取消移植率提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1病例資料

將2015年1月至2016年3月于蘭大一院行IVF-ET術(shù)的223例PCOS患者納入研究，患者均實施GnRH-a長方案、超長方案促排卵，按照取卵后是否給予能量支持分為兩組，能量支持組113例，對照組110例。兩組患者的年齡，不孕年限，BMI，基礎(chǔ)FSH、PRL、T水平，啟動前E2、LH水平，基礎(chǔ)卵泡（AFC）數(shù)等，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

1.2治療方案

使用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，曲普瑞林、博福益普生，法國）/卵泡刺激素（FSH，果納芬、雪蘭諾，瑞士）和人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，上海麗珠制藥）實施聯(lián)合促排卵長方案或超長方案。于月經(jīng)黃體中期或媽富隆周期第17～18天給予GnRH-a降調(diào)節(jié)，當子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，基礎(chǔ)卵泡≤5 mm，血清E2＜20 pg/ml，LH＜5 IU時啟動COH，GnRH-a劑量根據(jù)患者年齡及卵泡發(fā)育情況調(diào)整，監(jiān)測患者血清E2及卵泡發(fā)育情況。停藥日肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG，上海麗珠制藥）5 000～10 000 IU，36 h后陰道超聲引導(dǎo)下取卵。根據(jù)病史、精液評優(yōu)情況選擇不同受精方式，行IVF或ICSI受精。選擇2～3枚符合標準的胚胎進行移植，移植后14～16 d驗血HCG確定生化妊娠，移植后30 d陰道超聲確定臨床妊娠。

表1　兩組基線資料比較（x±s）

1.3統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，采用獨立樣本t檢驗及卡方檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2　結(jié)果

2.1IVF-ET結(jié)局比較

與對照組相比，能量支持組取消移植率低（16.81%vs 34.50%），差異有顯著性（P<0.05）；而胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率均無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2　兩組IVF-ET結(jié)局比較（%）

2.2OHSS發(fā)生風險比較

與對照組相比，能量支持組輕、中度OHSS發(fā)生率低（7.08%vs 16.36%、7.08%vs 17.27%），肝腎功能受損率低（9.73% vs 20.00%），差異有顯著性（P<0.05）。兩組HCG日E2、取卵日E2、雙側(cè)卵巢直徑、重度OHSS發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3　兩組OHSS發(fā)生風險比較

3　討論

3.1生殖醫(yī)學工作者需高度重視PCOS

PCOS是一種常見的女性內(nèi)分泌疾病，其確切病因尚不清楚，被認為與遺傳、環(huán)境相關(guān)。PCOS患者是OHSS的高危人群，發(fā)生率約20%［3，4］。由于PCOS患者卵巢竇狀卵泡數(shù)較多，且促性腺激素反應(yīng)閾值較窄，低劑量時卵泡發(fā)育停滯，而無優(yōu)勢卵泡形成，加大劑量則卵泡容易募集過多，往往導(dǎo)致大量卵泡發(fā)育，故獲卵數(shù)往往多于輸卵管性不孕者，由于卵泡數(shù)量較多，E2水平偏高，OHSS風險增加，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、卵巢增大、胸腹水，嚴重時出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、血液濃縮以及肝腎功能損害等，可危及患者生命，需引起生殖醫(yī)學工作者的高度重視。

3.2VEGF可能是OHSS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因子

OHSS的發(fā)病機制目前尚不明確，是一種醫(yī)源性疾病。OHSS的誘因是人絨毛膜促性腺激素（HCG）的使用，未使用HCG而發(fā)生OHSS的病例十分罕見［5］。OHSS的病理生理特征為血管通透性增加，液體從血管內(nèi)進入組織間隙。由于HCG并沒有直接的血管活性作用，所以多年來眾多學者試圖在OHSS患者的卵泡液和腹水中尋找這種血管活性物質(zhì)，如細胞因子，生長因子（IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18、VEGF），組胺，前列腺素和腎素-血管緊張素。目前的研究認為，VEGF可能是OHSS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因子。使用HCG后，VEGF表達增加，尤其在OHSS患者中增加更為明顯，VEGF可強烈誘導(dǎo)卵巢中血管生成，增加血管通透性，對VEGF的作用加以抑制則會消除或緩解OHSS的臨床癥狀［6］。

3.3能量支持可以有效降低發(fā)生輕、中度OHSS的風險

OHSS患者多因腹水、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀引起食欲不振，不愿進食或恐懼進食，造成蛋白質(zhì)攝入不足，重度OHSS患者甚至需要靜脈滴注白蛋白。白蛋白是一種血液制品，有發(fā)生過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、經(jīng)血傳染性疾病等的風險，且白蛋白價格昂貴，會增加患者的經(jīng)濟負擔。因此，取卵后的能量支持顯得尤為重要，尤其是對PCOS、卵泡較多又比較敏感的患者，能量支持可以有效降低輕、中度OHSS的發(fā)生風險。

3.4增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入

OHSS患者可以正常飲食，故應(yīng)鼓勵患者多進食，腹脹患者可少食多餐（6～8次/天），以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化吸收的食物為主，忌辛辣、油膩、生冷、煎炸食物；鈉以3 g/d，蛋白質(zhì)以1.0～1.5 g/kg為宜。限制鈉的攝入后，若患者感到食物淡而無味，可添加食醋等調(diào)味。若浮腫明顯，則需無鹽飲食，同時食用有利于消腫的冬瓜、赤豆等。使用利尿劑的同時，增加鉀的攝入，可進食橘子、香蕉、葡萄汁等。整個飲食過程中高濃度魚湯起到非常重要的作用，每天進食約1 000 ml高濃度魚湯，可以有效補充蛋白質(zhì)［7］。此外，還需記錄患者24小時出入量，檢測血常規(guī)、肝腎功能，以明確OHSS程度。

［1］張莉莉，趙麗輝，賈學玲，等.多囊卵巢綜合征患者IVF治療中超促排卵方案的對比研究［J］.生殖與避孕，2011（1）：18-24.

［2］Alper M M，Smith L P，Sills E S.Ovarian hyperstimulation syndrome：current views on pathophysiology，risk factors，prevention，and management ［J］.J Exp Clin Assist Reprod，2009（6）：3.

［3］Peter R.brinsden.體外受精與輔助生殖［M］.全松，陳雷寧，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［4］Pundir J，Sunkara S K，El-Toukhy T，et al.Meta-analysis of GnRH antagonist protocols：do they reduce the risk of OHSS in PCOS？［J］.Reprod Biomed Online，2012，24（1）：6-22.

［5］Kumar P，Sait S F S，Harma A，et al.Ovarian hyperstimulation syndrome ［J］.J Hum Reprod Sci，2011，4（2）：70-75.

［6］Soares S R.Etiology of OHSS and use of dopamine agonists［J］.Fertil Steril，2012，97（3）：517-522.

［7］李麗娟，盧順彩，郭少芳.卵巢過度刺激綜合征患者的護理［J］.中國醫(yī)藥科學，2009（9）：112-113.

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1671-1246（2016）15-0147-03