克羅恩病48例臨床特點(diǎn)分析

馮俊杰，姜　鈾

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

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克羅恩病48例臨床特點(diǎn)分析

馮俊杰，姜鈾

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

目的觀察克羅恩病(Crohn' s disease CD)臨床特點(diǎn)，提高早期診斷準(zhǔn)確率， 改善治療效果，減少誤診。方法收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的CD患者48例，男32例，女16例，年齡18～85歲，平均(46.83±4.10)歲。分析患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查及病理學(xué)、影像學(xué)檢查資料。觀察誤診情況及治療經(jīng)過(guò)。結(jié)果48例患者中小腸病變12例(25%)、回盲部病變26例(54.16%)、大腸病變10例(20.83%)。48例CD患者中最常見(jiàn)的癥狀為腹痛44例(91.66%)、腹瀉22例(45.83%)。并發(fā)腹部包塊8例(16.66%)，腸梗阻14例(29.16%)。本組12例(25%)誤診。32例(66.7%)患者采用藥物治療，其余16例因并發(fā)癥選擇手術(shù)治療。結(jié)論克羅恩病多好發(fā)于回盲部，內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查是診斷克羅恩病的重要依據(jù)，以內(nèi)科治療為主，如手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

克羅恩?。慌R床特征；診斷；藥物治療

[引用本文]馮俊杰，姜鈾.克羅恩病48例臨床特點(diǎn)分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(4)：383-386.

克羅恩病(Crohn' s disease，CD)是一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性炎癥，其病變多見(jiàn)于末端回腸和鄰近的結(jié)腸，但從口腔至肛門各段均可受累[1]，同時(shí)該病還常伴有皮膚、結(jié)節(jié)性紅斑及關(guān)節(jié)等部位的腸外表現(xiàn)。CD是1932年由Crohn首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，在西方國(guó)家有著較高的發(fā)病率，在中國(guó)發(fā)病率近年也呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。亞太地區(qū)最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，CD患者的年齡段比西方國(guó)家更加年輕[2]。由于CD在消化道任何部位都可發(fā)生，其癥狀各不相同，缺乏特異性表現(xiàn)，故其診斷一直是臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn)。臨床上漏診與誤診的比例均較高。迄今為止，CD的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，有研究指出其發(fā)病可能與感染、遺傳、免疫異常等因素有關(guān)，同時(shí)吸煙、飲食習(xí)慣、精神刺激等也參與了該病的發(fā)生。其治療目的主要是緩解病情，防止復(fù)發(fā)[3]，目前采取的治療是以內(nèi)科藥物治療為主，藥物種類主要包括糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑等。本文擬通過(guò)回顧大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2002年9月至2014年9月收治的48例CD患者住院資料，分析CD患者的臨床特點(diǎn)，以期為提高CD的診治水平，改善患者的預(yù)后提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2002年9月至2014年9月收治的48例CD患者臨床資料，均為首次本院確診。男性32例，女性16例，年齡18～85歲，平均(46.83±4.10)歲。CD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)IBD協(xié)作組對(duì)中國(guó)IBD診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)。部分患者的CD診斷由試驗(yàn)性治療并隨診觀察最終確定。

1.2觀察指標(biāo)

回顧分析患者的臨床癥狀、輔助檢查(X線鋇餐、CT或MRI等)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、便常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白等)資料。觀察誤診情況及治療經(jīng)過(guò)。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)

腹痛44例(91.66%)，以右下腹或臍周為著，呈間歇性。腹瀉22例(45.83%)，多為稀糊狀便，少數(shù)為膿血便或黏液血便，3～8次/d，最多10余次。發(fā)熱14例(29.16%)，體溫多在37～38 ℃，僅有1例39.3 ℃。貧血伴消瘦14例(29.16%)。腹部包塊8例(16.66%)，腸梗阻14例(29.16%)。患者腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛6例(12.5%)，結(jié)節(jié)性紅斑4例(8.33%)。小腸病變12例(25%)，回盲部病變26例(54.17%)，大腸病變10例(20.83%)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

26例患者行C反應(yīng)蛋白檢測(cè)，其中6例出現(xiàn)明顯增高 (6/26，21.42%)。行血沉檢查36例，其中增快12例(12/36，33.33%)。大便潛血陽(yáng)性8例(8/48，16.66%)。低蛋白血癥8例(8/48，16.66%)。病變?cè)诨顒?dòng)期或合并感染時(shí)白細(xì)胞增高10例(10/48，20.83%)。

2.3影像學(xué)檢查

40例患者接受腸道影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腸壁增厚10例(25%)、管腔狹窄18例(45%)、黏膜變平16例(40%)、腸道多發(fā)性病變8例(20%)、腸瘺12例(30%)。

2.4內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)檢查

38例患者接受腸鏡檢查，病變主要累及大腸及回盲部：節(jié)段性或非連續(xù)性改變，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹饕攸c(diǎn)。42例患者行病理學(xué)檢查：累積腸壁全層炎癥20例(47.62%)，部分病例因急腹癥而行急診手術(shù)；另有非干酪樣壞死、肉芽組織形成22例(52.38%)。

2.5誤診情況

本組12例(25%)克羅恩病患者被誤診，誤診為結(jié)腸癌2例、急性闌尾炎8例、急性腹膜炎2例。

2.6治療經(jīng)過(guò)

本組克羅恩病患者中，初期治療32例首選藥物治療，其余16例患者因并發(fā)癥選擇手術(shù)治療。行藥物治療的患者中單用柳氮磺胺吡啶(SASP)/5-氨基水楊酸制劑(5-ASA)者16例(50%)，SASP/5-ASA聯(lián)合應(yīng)用激素者10例(31.25%)，激素聯(lián)合免疫抑制劑的患者2例(6.25%)，SASP/5-ASA聯(lián)合激素及免疫抑制劑者2例(6.25%)，單用抗菌藥物治療2例(6.25%)。藥物治療患者平均住院約1周，癥狀緩解后出院；手術(shù)治療患者術(shù)后也均癥狀緩解。

3　討　論

克羅恩病是一種非特異性胃腸道炎癥性疾病，其發(fā)病環(huán)節(jié)可能涉及遺傳、環(huán)境、感染、免疫反應(yīng)及易感性等多個(gè)因素。最新研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病在世界范圍內(nèi)呈逐年升高的發(fā)病率可能也與一些藥物的應(yīng)用有著密切的關(guān)系，如阿司匹林等。但其確切發(fā)生機(jī)制仍在探索中，且尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療方法[4]。近年來(lái)中國(guó)克羅恩病的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，且男性患者的發(fā)病率要明顯高于女性，本研究還發(fā)現(xiàn)CD患者中男性的發(fā)病率超過(guò)了女性的2倍，但此前也有報(bào)道稱在歐洲和北美CD的女性發(fā)病率要略大于男性[5]。但在亞洲以及其它地區(qū)的許多國(guó)家男性發(fā)病率更高[6-10]。有研究認(rèn)為，CD患者性別差異與吸煙、疫苗接種或其他因素(地理，種族，社會(huì)因素等)有關(guān)[11]。在亞洲CD患者最常見(jiàn)的部位是回盲部[12-14]。本研究發(fā)現(xiàn)病變部位在回盲部最為多見(jiàn)，這與以上亞洲文獻(xiàn)報(bào)道相符，但本研究回盲部病變統(tǒng)計(jì)比例偏高，可能與內(nèi)外科住院病人腸道并發(fā)癥偏多有關(guān)。

本組患者最常見(jiàn)的癥狀為腹痛，其次為腹瀉，而上述癥狀又均非CD患者所獨(dú)有，因此對(duì)疑似CD的患者，應(yīng)結(jié)合病史及全面體格檢查，依據(jù)一些必要的輔助檢查來(lái)做出合理的診斷?？肆_恩病患者還常伴有腸道外表現(xiàn)的發(fā)生，這些表現(xiàn)可能是由于腸道的炎癥或腸道物質(zhì)吸收不良所引起，也可能是一些與CD本身并無(wú)直接關(guān)聯(lián)的其它系統(tǒng)的非特異性表現(xiàn)。據(jù)一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)和中國(guó)CD患者出現(xiàn)腸外表現(xiàn)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)白人CD患者比中國(guó)患者更容易出現(xiàn)腸外表現(xiàn)[15]，尤其是慢性關(guān)節(jié)痛。因此筆者推測(cè)亞洲患者較好的預(yù)后可能與較少的腸外表現(xiàn)有關(guān)。本組患者有10例(20.83%)出現(xiàn)腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)疼痛或結(jié)節(jié)性紅斑，極具干擾性，很易誤導(dǎo)醫(yī)生，是誤診的原因之一，臨床中可結(jié)合病人臨床特點(diǎn)，合理應(yīng)用輔助檢查以減少誤診率。本研究有12例(25%)患者被誤診，部分患者是通過(guò)急腹癥手術(shù)，最終依據(jù)病理診斷證實(shí)被誤診，部分病例是經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療或一般治療無(wú)效，而癥狀反復(fù)發(fā)作且逐漸加重，而證明被誤診。本組中有8例(16.7%)初診為“闌尾炎”，這些患者均以發(fā)熱、右下腹痛為起病主要表現(xiàn)，與急性闌尾炎非常相似，查體一般難以鑒別，但CD患者易并發(fā)穿孔或腸瘺，除有腹膜炎的表現(xiàn)外，常合并有下消化道出血，但急性闌尾炎一般不會(huì)發(fā)生下消化道出血，這可以作為兩者的一個(gè)主要鑒別點(diǎn)。而結(jié)腸癌患者除了具有腸道癥狀以外，還常伴有比較明顯的全身癥狀，如納差、體重下降等。急性腹膜炎患者則急腹癥的體征會(huì)比較突出。此外，臨床中還應(yīng)注意與腸結(jié)核的鑒別。

本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)都無(wú)明顯增高，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、消化內(nèi)鏡、病理學(xué)表現(xiàn)等綜合判定，特別是影像學(xué)檢查。本組40例患者接受腸道影像學(xué)檢查，主要有X線鋇透、CT、MR等。除影像學(xué)檢查外，據(jù)報(bào)道結(jié)腸鏡診斷克羅恩病的準(zhǔn)確率可高達(dá)80%～90%。本組38例患者行結(jié)腸鏡檢查。病理學(xué)檢查也起到至關(guān)重要的作用。此外，一些常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)的自身免疫性抗體對(duì)CD的診斷也有一定的幫助[16]。

CD的治療仍以內(nèi)科治療為主并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，但目前常用的大多數(shù)藥物也都存在著一定的副作用[17]。而外科治療尚主要局限于并發(fā)癥的治療，因此，CD患者的臨床治愈率仍然較低。藥物治療以SASP/5-ASA及皮質(zhì)類固醇為主，目前輕、中型CD患者的治療首選藥物仍然是SASP/5-ASA制劑，本組32例患者接受藥物治療，其中應(yīng)用SASP/5-ASA制劑占50%。在一項(xiàng)來(lái)自亞洲的研究中提到約25%的CD患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為維持治療[18]。而在歐洲約有54%～55%的CD患者接受糖皮質(zhì)激素治療。此外，也有研究報(bào)道應(yīng)用巰嘌呤治療CD[19-20]，但臨床不良反應(yīng)較大。

綜上所述，在臨床中，如患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、腹痛，腹瀉、腹部包塊或皮膚關(guān)節(jié)病變，應(yīng)警惕CD的可能性。CD的早期診斷較為艱難，臨床表現(xiàn)變化多端，既有典型的消化道表現(xiàn)，又包含復(fù)雜的腸外表現(xiàn)。但如能合理的運(yùn)用輔助檢查可提高CD患者的診斷率。內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查均為CD診斷的主要輔助檢查手段。在治療上大多采用藥物治療，由于手術(shù)不能完全治愈， 且術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥均較多，如反復(fù)切除易引起短腸綜征等，并能加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況，因此必須嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)后仍需要配合內(nèi)科治療?？傊x擇合適的治療手段并建立完善的隨訪體系，將有助于改善 CD患者的預(yù)后。

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Clinical characteristics analysis in 48 Crohn's disease patients

FENG Jun-jie, JIANG You

(DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To increase the early diagnostic accuracy of Crohn's disease (Crohn's diseases, CD), improve the treatment effect, and reduce misdiagnosis. Methods We summarized retrospectively clinical characteristics, laboratory examination, endoscopy and pathology and imaging changes of 48 patients with CD from the second affiliated hospital of Dalian medical university. Results In 48 patients with CD, 32 male and 16 female, age distributed between 18 and 85 years old (46.83±4.10). In all of 48 patients, there were 12 cases (25%) with small intestinal lesions, 26 cases (54.16%) with ileocecal region lesions, 10 cases (20.83%) with colon lesions. The most common symptoms are abdominal pain (44/48, 91.66%), and diarrhea (22/48, 45.83%). There are many complications in CD, of which 14 cases (29.16%) with intestinal obstruction and 8 cases (16.66%) with abdominal mass. There were 12 cases (25%) misdiagnosed. Thirty-two patients had drug treatment. Conclusion Crohn' s disease mostly occur in the ileocecal region. Endoscope and pathology is an important basis for the diagnosis of Crohn's disease. Most case is given priority to medical treatment. Surgical indications should be strictly controlled.

Crohn' s disease; clinical characteristics; diagnosis; drug treatment

馮俊杰(1985-)，男，內(nèi)蒙古巴彥淖爾人，主治醫(yī)師。

姜 鈾，主任醫(yī)師。E-mail: jiangyou2701@163.com

論著10.11724/jdmu.2016.04.18

R574.62

A

1671-7295(2016)04-0383-04

2016-03-28；

2016-07-07)