限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制手術(shù)在嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克急診救治中的意義

李力卓，何松柏

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 急診科，北京 100053；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 急診科，遼寧 沈陽 110004)

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限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制手術(shù)在嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克急診救治中的意義

李力卓1,2，何松柏2

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 急診科，北京 100053；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 急診科，遼寧 沈陽 110004)

目的探討和總結(jié)限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制手術(shù)在嚴重多發(fā)傷低血容量性休克急診救治中的意義。方法對2012年3月至2015年3月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院收治的51例嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者采取限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制手術(shù)救治(實驗組)，并與2003年3月至2012年3月收治的50例采取限制性液體復蘇聯(lián)合常規(guī)手術(shù)方法救治的嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者(對照組1)、44例充分液體復蘇聯(lián)合損傷控制性手術(shù)方法救治的嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者(對照組2)以及46例充分液體復蘇和常規(guī)手術(shù)方法救治的嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者(對照組3)進行成功率比較。結(jié)果實驗組搶救成功34例，成功率66.7%；死亡17例，死亡率33.3%。對照組1搶救成功24例，成功率48.0%；死亡26例，死亡率52.0%。對照組2搶救成功21例，成功率47.7%；死亡23例，死亡率52.3%。對照組3搶救成功16例，成功率34.8%；死亡30例，死亡率65.2%。實驗組與對照組3比較，成功率和死亡率差異均有顯著性意義(P<0.05)，與其他對照組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。各對照組間成功率和死亡率比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)。結(jié)論在嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克搶救治療中，限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制性手術(shù)具有至關(guān)重要作用。

限制性液體復蘇；損傷控制手術(shù)；嚴重多發(fā)傷；低血容量性休克；急診救治

[引用本文]李力卓，何松柏.限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制手術(shù)在嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克急診救治中的意義[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(4)：344-347.

嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損傷，特別是對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大威脅，是急診創(chuàng)傷患者中最急危重癥之一。限制性液體復蘇亦稱低壓性復蘇或延遲性復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷性失血性休克時，通過控制液體輸入的速度，使機體血壓維持在一個較低水平，直至徹底止血[1]。損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的目的是通過各種侵入手段包括外科手術(shù)、介入、內(nèi)鏡等方式達到迅速止血救命、控制污染、避免生理潛能進行性耗竭，從而為確定性手術(shù)贏得時機[2]。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2003年至2015年對嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者的救治，應用限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制手術(shù)取得較好的臨床效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年3月至2015年3月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院收治的嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克采取限制性液體復蘇聯(lián)合損傷控制手術(shù)救治的患者51例為實驗組(其中以顱腦傷為主多發(fā)傷20例、以胸腹聯(lián)合傷為主多發(fā)傷15例和以脊柱四肢血管外傷為主多發(fā)傷16例)。另選取2003年3月至2012年3月收治的采取限制性液體復蘇聯(lián)合常規(guī)手術(shù)方法救治的嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者50例為對照組1(其中以顱腦傷為主多發(fā)傷21例、以胸腹聯(lián)合傷為主多發(fā)傷14例和以脊柱四肢血管外傷為主多發(fā)傷15例)，充分液體復蘇聯(lián)合損傷控制性手術(shù)方法救治的嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者44例為對照組2(其中以顱腦傷為主多發(fā)傷17例、以胸腹聯(lián)合傷為主多發(fā)傷12例和以脊柱四肢血管外傷為主多發(fā)傷15例)，充分液體復蘇和常規(guī)手術(shù)方法救治的嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者46例為對照組3(其中以顱腦傷為主多發(fā)傷20例、以胸腹聯(lián)合傷為主多發(fā)傷13例和以脊柱四肢血管外傷為主多發(fā)傷13例)。

病人篩選標準：各組創(chuàng)傷嚴重程度采用ISS-AIS(2005)評分，ISS≥16分，預計手術(shù)時間≥2 h，同時伴有(1)代謝性酸中毒pH<7.30；(2)低體溫T<35 ℃；(3)凝血功能障礙PT>16 s、APTT>50 s或大于正常值50%；(4)受傷后曾有收縮壓<80 mmHg，P>110次/min，RP≥20次/min，復蘇過程中出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定；(5)失血過多，預計輸紅細胞>9 U。

各組多發(fā)傷致命傷均包括：以顱腦傷為主多發(fā)傷、以胸腹聯(lián)合傷為主多發(fā)傷和以脊柱四肢血管外傷為主多發(fā)傷。三組間性別、年齡、ISS-AIS評分、病情差異均無顯著性意義(P>0.05)。

1.2治療方法

所有患者均于接診時建立靜脈通道，保持氣道通暢，給予吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化。充分液體復蘇快速給予平衡液、膠體液輸注(雙路)，晶體液與膠體液之比為2～4∶1，使MAP維持在60～90 mmHg；限制性液體復蘇快速給予平衡液和膠體液輸注，使MAP維持在50～70 mmHg后，減慢輸液速度，限制液體量，晶體液與膠體液之比為2∶1，顱腦損傷為主的患者保持收縮壓升高到90 mmHg以上或MAP維持在60～70 mmHg，此時腦部血管可以自行對腦血流進行調(diào)節(jié)，減少缺血再灌注損傷。

常規(guī)手術(shù)組進行確定性手術(shù)，損傷控制組一期簡明手術(shù)具體操作如下：術(shù)前在不耽誤時間的前提下，盡最大可能明確診斷，胸、腹及血管損傷如有條件盡可能增強CT檢查。(1)顱腦損傷：顱腦手術(shù)盡可能在1 h內(nèi)進行，若患者病情緊急、不宜開顱時，采用YL-1微創(chuàng)穿刺針引流血腫，如出現(xiàn)顱高壓、腦疝等癥狀時，應立即去骨瓣減壓術(shù)及硬膜擴大成形術(shù)；(2)胸部損傷：心包填塞、心臟大血管損傷、氣管或大支氣管損傷和進行性血胸開胸修補止血，或介入、內(nèi)鏡治療，短時內(nèi)關(guān)胸，常規(guī)放置胸腔閉式引流；(3)腹部損傷：對于腹腔主干大血管能在30 min內(nèi)修復的予以修復，否則予以暫時插管分流，或介入手術(shù)治療，對于不危及生命的腹腔破裂血管果斷結(jié)扎；胃、腸管小破裂予以單層修補，腸管斷裂或撕裂嚴重暫時結(jié)扎或鉗閉，不行端端吻合或造瘺；嚴重肝破裂不行肝切除或修補而行結(jié)扎或介入栓塞肝固有動脈和填塞為主；膽胰損傷直接置管外引流，放置負壓吸引；腹膜后進行性增大血腫估計止血困難首先介入栓塞血管治療或腹腔廣泛性填塞止血，暫時無張力腹腔，腹部確定性手術(shù)在72 h內(nèi)完成；(4)脊柱四肢血管損傷：危及生命的肢體主干大血管出血，估計血管修復或吻合困難可暫時插管或介入血管治療，損毀污染嚴重的四肢損傷應考慮及早截肢，保全生命；椎體爆裂骨折或椎管內(nèi)硬膜外血腫所致椎管前壓迫只做簡單的椎板減壓血腫去除，開放性骨折進行閉合處理后只行外固定；(5)2個及2個以上部位需要手術(shù)時應分組同時進行。

損傷控制手術(shù)應盡量控制在90 min內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后患者入ICU進一步復蘇監(jiān)護，糾正低體溫、酸中毒和凝血功能異常，改善循環(huán)、呼吸和胃腸功能，阻斷膿毒血癥的級聯(lián)反應并進行高級生命支持，生命體征基本穩(wěn)定后24～72 h內(nèi)進行確定性手術(shù)。

1.3觀察指標

對3組的搶救成功率和死亡率進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，使用卡方檢驗比較實驗組與對照組間成功率與死亡率的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

實驗組與對照組3比較，搶救成功率和死亡率差異有顯著性意義(P<0.05)，與其他對照組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。各對照組間搶救成功率和死亡率比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)。見表1。

表1　各組搶救成功和死亡情況

1)與實驗組比較，P<0.05

3　討　論

嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損傷，特別是對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大威脅，患者往往處于生理功能耗竭狀態(tài)，存在嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為致死三聯(lián)征，即：(1)體溫不升：低體溫會導致心律失常、心搏量減少、外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移；(2)凝血機制紊亂：凝血酶和血小板減少和功能損害、凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少、纖溶系統(tǒng)激活，大量液體復蘇引起血液稀釋又進一步加重了凝血障礙；(3)代謝性酸中毒：持續(xù)低灌狀態(tài)下乏氧代謝增加導致體內(nèi)乳酸堆積、升壓藥物及低體溫所致功能不全酸中毒、酸中毒又進而損害凝血功能，三者互為因果惡性循環(huán)[3]。

大量補液會導致血凝塊移動、稀釋血液、減少凝血因子[4]，從而增加出血的可能性[5]，并使患者的并發(fā)癥和病死率增加[6]，如ARDS、酸中毒、凝血障礙、低體溫、腹膜間隙綜合征、顱壓增高、肺水腫等，理想的液體復蘇應該在維持灌注的同時盡量減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)實驗組和對照組1的搶救成功率高于對照組3，說明限制性液體復蘇在嚴重多發(fā)傷低血容量性休克搶救中具有重要意義，與文獻相一致。

如果此時再進行確定性手術(shù)，復雜的外科手術(shù)及麻醉又進一步引起失血和熱量丟失。酸中毒、全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和免疫系統(tǒng)損害使患者自身的創(chuàng)傷修復能力嚴重受損，給患者殘存的生理潛能雪上加霜，患者最終可能死于術(shù)后ARDS和MOF。本研究發(fā)現(xiàn)實驗組和對照2組的搶救成功率高于對照3組，說明損傷控制術(shù)在嚴重多發(fā)傷低血容量性休克搶救中具有重要意義，與文獻相一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)各對照組間差異無顯著性意義，考慮原因如下：(1)每組病例數(shù)有限，需要進一步加大病例數(shù)，進一步分析；(2)及時救治過程中，限制性液體復蘇對常規(guī)手術(shù)具有緩沖作用，同理，損傷控制術(shù)減少充分液體復蘇時間，同樣具有緩沖作用。

實驗組與對照組3間差異有顯著性意義(P<0.05)，而實驗組與對照組1和2間差異無顯著性意義(P>0.05)，可見臨床有條件進行雙條件控制，如不能同時雙條件控制，必須進行單條件控制，當然這里還有損傷控制術(shù)的要求，腹腔臟器動脈血管損傷多數(shù)介入治療首選，無條件的醫(yī)院只能開刀迅速縫合，當然當時條件也是損傷控制術(shù)，而結(jié)果是有偏差的。

損傷控制術(shù)是一個醫(yī)療思維，它不僅僅局限于外科、內(nèi)科或急診醫(yī)生，而是貫穿于治療嚴重多發(fā)傷低血容量性休克的始終，所以，限制性液體復蘇也是損傷控制術(shù)之一[7]，損傷控制術(shù)是多種醫(yī)療?？频穆?lián)合治療術(shù)，每一步當前治療都要考慮對下一步治療的影響，同時還要借鑒自我醫(yī)療機構(gòu)的實際救治能力與外科手段。

[1] 陳凜, 崔建新. 限制性液體復蘇治療創(chuàng)傷失血性休克爭議與共識[J]. 中國實用外科雜志, 2015,(02):167-171.

[2] Ball CG. Damage control surgery[J]. Curr Opin Crit Care, 2015,21(6):538-543.

[3] Krausz AA, Krausz MM, Picetti E. Maxillofacial and neck trauma: a damage control approach[J]. World J Emerg Surg, 2015,10:31.

[4] Duke MD, Guidry C, Guice J, et al. Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation: time for adaptation[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012,73(3):674-678.

[5] Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline[J]. Crit Care, 2010,14(2):R52.

[6] Lu B, Li MQ, Li JQ. The Use of Limited Fluid Resuscitation and Blood Pressure-Controlling Drugs in the Treatment of Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage Concomitant with Hemorrhagic Shock[J]. Cell Biochem Biophys, 2015，72(2):461-463.

[7] Dutton RP. Resuscitation: when less is more[J]. Anesthesiology, 2011,114(1): 16-17.

Limited fluids resuscitation (LFR) and damage control surgery (DCS) in the emergency treatment of severe multiple injuries with hemorrhagic shock

LI Li-zhuo1,2，HE Song-bai2

(1.DepartmentofEmergencyMedicine,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China；2.DepartmentofEmergencyMedicine,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To discuss the application of limited fluids resuscitiation (LFR)and Damage control surgery (DCS) in the emergency treatment of severe multiple injuries with hemorrhagic shock. Methods Retrospective analysis of 51 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock, who were treated by LFR and DCS from March 2012 to March 2015(experimental group), was performed and compared with 50 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock treated by LFR and Definitive operation (DO) from March 2003 to March 2012 (control group 1); 44 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock treated by Routine fluids resuscitiation (RFR) and DCS from March 2003 to March 2012 (control group 2) and 46 patients of severe multiple injuries with hemorrhagic shock treated by RFR and DO from March 2003 to March 2012 (control group 3). Results The treatment success rate and mortality rate were 66.7% and 33.3%, respectively in experimental group, 48% and 52% in control group 1, 47.7% and 52.3% in control group 2, 34.8% and 65.2% in control group 3. There was significant difference between the experimental group and control group 3 (P<0.05). There were no significant differences between the experimental group and other two control groups, as well as within control groups (P>0.05). Conclusion LFR and DCS have a significant effect on severe multiple injuries with hemorrhagic shock in the emergency treatment.

limited fluids resuscitation; damage control surgery (DCS); severe multiple injuries; hemorrhagic shock; emergency treatment

遼寧省科學技術(shù)計劃項目(遼寧省自然科學基金計劃)(2013010083-401)；沈陽市科學技術(shù)計劃項目(F13-220-9-53)

李力卓(1971-)，男，河北秦皇島人，副教授。E-mail：lilizhuo66@aliyun.com

論著10.11724/jdmu.2016.04.07

R459.7

A

1671-7295(2016)04-0344-04

2016-06-23；

2016-07-06)