含左氧氟沙星化療方案治療復治涂陽肺結核的臨床效果

楊亦德　金　茜　毛娟娟　梁　勇　王　麗

1.浙江省臺州市立醫(yī)院感染科　浙江臺州　318000；2.浙江省臺州學院醫(yī)學院　浙江臺州　318000；3.吉林省中醫(yī)藥科學院重大項目辦公室　吉林長春　130021

含左氧氟沙星化療方案治療復治涂陽肺結核的臨床效果

楊亦德1金茜1毛娟娟1梁勇2王麗3

1.浙江省臺州市立醫(yī)院感染科浙江臺州318000；2.浙江省臺州學院醫(yī)學院浙江臺州318000；3.吉林省中醫(yī)藥科學院重大項目辦公室吉林長春130021

目的 探討含左氧氟沙星化療方案治療復治涂陽肺結核的臨床效果。方法 選取浙江省臺州市立醫(yī)院2012年9月～2015年1月肺結核門診診斷復治涂陽肺結核患者，入組116例，隨機分成兩組，每組58例，共脫落19例，完成療程97例，實驗組49例，對照組48例；實驗組（含左氧氟沙星化療方案）：3HRZELfx/5HRLfx。對照組（標準化療方案）：2HRZESm/6HRE。觀察臨床療效、痰菌轉陰率、胸部CT療效、不良反應，8個月療程結束后進行療效評定。結果 實驗組總有效率為97.96%，對照組總有效率為83.33%，兩組臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），顯示實驗組臨床療效優(yōu)于對照組。痰菌陰轉率：實驗組痰菌陰轉率為97.96%，對照組痰菌陰轉率為81.25%。兩組痰菌陰轉率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），顯示痰菌轉陰率實驗組要好于對照組。胸部CT療效：實驗組總有效率為95.92%，對照組總有效率為81.25%，兩組胸部CT療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），顯示實驗組胸部CT療效優(yōu)于對照組。實驗組不良反應5例，對照組不良反應15例，兩組不良反應比較，差異有統計學意義（P＜0.05），顯示實驗組治療能明顯減少患者的不良反應。結論 含左氧氟沙星化療方案的治療下，復治涂陽肺結核患者在臨床療效、胸部CT療效、痰菌陰轉率均優(yōu)于標準化療方案，而不良反應發(fā)生率低于標準化療方案。

左氧氟沙星；鏈霉素；肺結核；化療方案

結核病是嚴重危害公眾健康的傳染病，是全球性公共衛(wèi)生問題。WHO估算我國2014年的新發(fā)肺結核人數為93萬人，次于印度（220萬人）和印度尼西亞（100萬人）位居全球第3位［1］。而復治涂陽肺結核是耐藥結核產生的重要來源，耐藥結核病是當今結核病防治工作中遇到的重大挑戰(zhàn)［2］，是結核病控制的難點之一。因復治肺結核患者用藥史不同，導致復治肺結核患者的耐藥率差異，表明目前正在實施的標準化復治化療方案對其中的部分患者可能無效［3］。故對復治涂陽肺結核進行有效的治療顯得尤為重要［4］。浙江省臺州市立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用含左氧氟沙星化療方案治療復治涂陽肺結核，取得較為理想的療效，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年9月～2015年1月肺結核門診診斷復治涂陽肺結核患者116例，隨機分成兩組，每組58例，共脫落19例，完成療程97例，實驗組（含左氧氟沙星化療方案）49例，男35例，女14例，年齡20～63歲，平均（43.6±9.6）歲；病程6～18個月，平均（8±2）個月。對照組（標準化療方案）48例，男36例，女12例，年齡20～62歲，平均（45.5±10.1）歲；病程6～18個月，平均（7.6±1.2）個月；無合并癥。兩組的性別、年齡、病程等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項目的課題獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2診斷標準

診斷標準符合《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》的標準［5］。

1.3病例納入標準

①符合首次診斷復治涂陽肺結核診斷標準［5］；②均以胸部CT證實肺內有活動性結核病變；年齡18～65歲；肝腎功能正常，空腹血糖＜6.0 mmol/L；③均了解參加本課題的意義及臨床實驗中可能出現的不良反應，同意參加試驗并已簽署知情同意書。

1.4病例排除標準

①合并肺外結核［6］的患者。②過敏體質或對方案中任何一種藥有過敏史者。③合并肝、腎、代謝、自身免疫性疾病，內分泌、血液、精神病、神經系統疾病，惡性腫瘤、長期服用免疫抑制劑或HIV/AIDS者。④妊娠或哺乳期婦女。⑤嗜酒者（＞10年，且每日飲白酒＞2兩）。⑥慢性持續(xù)排菌者。⑦同時參加其他臨床研究者。

1.5治療方法

異煙肼片（H）（生產廠家：四川省長征藥業(yè)股份有限公司，批號：20121201）：0.3 g/d，頓服。利福平膠囊（R）（生產廠家：四川省長征藥業(yè)股份有限公司，批號：20121001）：體重＜50 kg者，0.45 g/d，頓服；體重≥50 kg者，0.6 g/d，頓服。吡嗪酰胺片（Z）（生產廠家：四川省長征藥業(yè)股份有限公司，批號：20130101）：1.5 g/d，頓服。乙胺丁醇片（E）（生產廠家：四川省長征藥業(yè)股份有限公司，批號：20120902）：體重＜50 kg者，0.75 g/d，頓服；體重≥50 kg者，1.0 g/d，頓服。左氧氟沙星（Lfx）（生產廠家：天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批號：130104）：0.5 g/d，頓服。鏈霉素針（Sm）（生產廠家：深圳華藥南方制藥有限公司，批號：110411）0.75 g/d，一次肌內注射。實驗組（含左氧氟沙星化療方案）：3HRZELfx/5HRLfx。對照組（標準化療方案）：2HRZESm/6HRE。兩組抗結核治療的總療程均為8個月。

1.6觀察指標

臨床療效；痰菌陰轉率（包括涂片陰轉率和培養(yǎng)陰轉率）；胸部CT療效；記錄出現的不良反應：觀察肝功能、腎功能、血常規(guī)指標。

1.7療效標準

1.7.1臨床療效評價［7］菌陰轉率=轉陰數/總例數×100%。改善率=（治前總積分-治后總積分）/治前總積分× 100%。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，改善率≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，改善率70%～89%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，改善率30%～69%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，改善率＜30%?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/完成例數×100%。

1.7.2胸部CT線療效評價［8］病灶：①明顯吸收：病變涉及層面較治療前比較減少≥1/2，病灶最大層面較治療前比較吸收≥1/2，而且其他病灶同比吸收。②吸收：病變涉及層面較治療前比較減少＜1/2，病灶最大層面較治療前比較吸收＜1/2，而且其他病灶同比吸收。③不變：病變涉及層面及病灶大小均無明顯變化；④惡化：病變涉及層面增加，病灶擴大或播散?？斩矗孩匍]合：為空洞閉合或阻塞閉合；②縮小：空洞縮小≥原空洞直徑的1/2；③不變：空洞縮小或增大＜原空洞直徑的1/2；④增大：空洞增大＞原空洞直徑的1/2。總有效率=（明顯吸收例數+吸收例數）/完成例數× 100%。

1.8統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床療效

實驗組（含左氧氟沙星化療方案）總有效率高于對照組（標準化療方案）總有效率，差異有統計學意義（P＜0.05），提示含有左氧氟沙星的抗結核化療方案具有一定的臨床意義。見表1。

表1　實驗組與對照組臨床療效比較（例）

2.2痰菌陰轉率

實驗組（含左氧氟沙星化療方案）痰菌陰轉率高于對照組（標準化療方案）的痰菌陰轉率，差異有統計學意義（P＜0.05），提示實驗組的化療方案可以明提高痰菌陰轉率。見表2。

表2　實驗組與對照組痰菌陰轉率比較（例）

2.3胸部CT療效

實驗組（含左氧氟沙星化療方案）總有效率高于對照組（標準化療方案）的總有效率，差異有統計學意義（P＜0.05），提示實驗組的化療方案可以更好地促進胸部病灶的吸收。見表3。

表3　實驗組與對照組胸部CT療效比較（例）

2.4不良反應

實驗組49例中出現不良反應5例，不良反應發(fā)生率10.20%；對照組48例中出現不良反應15例，不良反應發(fā)生率31.25%；兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組與對照組的不良反應均以中度為主，經對癥治療后，不良反應均消失。兩組患者治療過程中均有不良反應發(fā)生，但是，實驗組（含左氧氟沙星化療方案）不良反應發(fā)生率低于對照組（標準化療方案），差異有統計學意義（P＜0.05），提示實驗組的化療方案比對照組的標準化療方案更具有安全性。

3　討論

結核病仍然是世界上最致命的傳染病之一［9］。目前人類控制結核病的最有效方法是應用現有的抗結核藥物對結核病進行有效的化學治療［10］。對于復治結核病的治療需要多種抗結核藥物聯合不間斷用藥8個月以上，并且目前抗結核藥品不良反應發(fā)生率高、種類多，抗結核藥物不良反應輕則影響患者的生活質量，重則危及患者的生命安全［11］，從而影響患者進行抗結核治療的依從性，進而影響現有抗結核化療方案的實施，最終造成不規(guī)則治療，甚至終止治療，導致治療失敗，引起耐藥結核分枝桿菌的傳播及流行［12］。全國第5次結核病流行病學抽樣調查報告顯示結核病疫情雖有所控制，但是結核病特別是耐藥結核病負擔仍很嚴重，肺結核患者耐多藥率為6.8%［13］。而中國是耐藥結核病高負擔國家之一，尤其是耐多藥結核病是目前結核病控制工作中遇到的重大挑戰(zhàn)和主要障礙［14］，所以，優(yōu)化復治涂陽肺結核的治療方案顯得尤為重要。

復治涂陽肺結核的標準抗結核化療方案中含有鏈霉素針，鏈霉素針存在著胃腸道反應、過敏反應、神經肌肉阻斷、耳毒性、腎毒性［15］，并且存在產生不可逆轉不良反應的可能［16］，影響醫(yī)患雙方的用藥選擇，以及使用的不方便，再加上異煙肼片、利福平膠囊、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片可能出現的不良反應，可直接影響患者的依從性。故可以考慮優(yōu)化標準的抗結核化療方案。

在2014年結核病臨床診治進展年度報告［17］中提及氟喹諾酮類藥物的抗結核作用。左氧氟沙星是氟喹諾酮類藥物中的一種，是氧氟沙星的左旋體，是日本第一制藥株式會社于1986年開發(fā)研制的，其抗菌作用強，其作用機制是通過抑制細菌DNA旋轉酶的活性，阻止細菌DNA的復制和轉錄，從而達到抑制細菌生長繁殖的效果。臨床效果明顯，口服吸收快，血藥濃度高，在呼吸道和黏膜及肺組織蓄積，達到有效治療量，同時可以滲入吞噬細胞內，殺滅細胞內的結核菌，具有良好的抗結核分枝桿菌活性，其不良反應小，對肝腎功能影響不大，是治療結核病的有效藥物［18］。故選用含左氧氟沙星的抗結核化療方案［19］。而含有左氧氟沙星方案治療肺結核，有助于提高痰菌轉陰率和病灶吸收率，減少不良反應［20］，改善患者的生活質量，提高患者的依從性，從而提高治愈率，減少復治肺結核發(fā)展成為耐多藥和廣泛耐藥肺結核的概率［21-25］。

本研究采用含左氧氟沙星化療方案治療復治涂陽肺結核，通過臨床療效觀察發(fā)現實驗組（含左氧氟沙星化療方案）痊愈病例數高于對照組（標準化療方案），而實驗組無效的病例數僅為1例，低于對照組的8例；通過胸部CT療效的觀察發(fā)現實驗組（含左氧氟沙星化療方案）明顯吸收病例數高于對照組（標準化療方案），而實驗組不變和惡化的病例數為2例，低于對照組的9例；并且痰菌陰轉率實驗組（含左氧氟沙星化療方案）高于對照組（標準化療方案）；而不良反應率是實驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果提示，在含左氧氟沙星化療方案的治療下，復治涂陽肺結核患者在臨床療效、胸部CT療效、痰菌陰轉率均優(yōu)于標準化療方案，而不良反應發(fā)生率低于標準化療方案。在臨床上獲得了良好的治療效果，為復治涂陽肺結核患者選擇進一步的治療方案提供了一定的理論基礎。

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Clinical efficacy on chemotherapy regimens with Levofloxacin for retreatment of smear-positive pulmonary tuberculosis

YANG Yide1JIN Qian1MAO Juanjuan1LIANG Yong2WANG Li3
1．Department of Infectious Disease，Zhejiang Taizhou Municipal Hospital，Zhejiang Province，Taizhou 318000，China；2．Medical School，Zhejiang Taizhou University，Zhejiang Province，Taizhou318000，China；3．Major Projects Office，Jilin Academy of Traditional Chinese Medicine，Jilin Province，Changchun 130021，China

Objective To explore the clinical efficacy on chemotherapy regimens with Levofloxacin for retreatment of smear-positive pulmonary tuberculosis.Methods 116 patients with retreatment of smear-positive pulmonary tuberculosis in Zhejiang Taizhou Municipal Hospital from September 2012 to January 2015 were selected and randomly divided into the trial group（49 cases）and the control group（48 cases），a total of 19 cases fell off and 97 cases completed the treatment.The trial group were treated with 3HRZELfx/5HRLfx plan.The control group were treated with 2HRZESm/ 6HRE plan.The treatment efficacy were evaluated after the end of 8 months by observing the clinical efficacy，the sputum negative conversion rate，chest CT efficacy，adverse reaction.Results The total effective rate of the trial group was 97.96%，while the control group's total effectiveness was 83.33%.Comparing the two groups，it was found that there were statistically significant differences（P＜0.05）.The results showed that the clinical efficacy of the trial group was better than that of the control group.Sputum negative conversion rate:the trial group was 97.96%，while the control group was 81.25%.Comparing the two groups，it was found that there were statistically significant differences（P＜0.05）.The results showed that the sputum negative conversion rate of the trial group was better than that of the control group.Chest CT efficacy:the total effective rate of the trial group was 95.92%，while the control group was 81.25%. Comparing the two groups，it was found that there were statistically significant differences（P＜0.05）.The results showed that the efficacy of chest CT the trial group was better than that of the control group.Ad-verse reaction:5 cases of adverse reactions were found in the trial group，15 cases of adverse reactions were found in the control group.Comparing the two groups，it was found that there were statistically significant differences（P＜0.05），which showed that the trial group could significantly reduce the adverse reactions of patients.Conclusion With the treatment of Levofloxacin chemotherapy regimen，the clinical efficacy，chest CT efficacy and sputum negative conversion rate of the patients with retreatment smear-positive pulmonary tuberculosis are superior to those of the standard chemotherapy regimens，but the adverse reaction rate is lower than that of the standard chemotherapy regimens.

Levofloxacin；Streptomycin；Pulmonary tuberculosis；Chemotherapy regimens

R521

A

1673-7210（2016）01（c）-0130-04

2015-06-16本文編輯：趙魯楓）

國家科技重大專項基金資助項目（2012ZX10 005007）

楊亦德（1978.2-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：感染病學；專業(yè)擅長：結核病、肝病。