小劑量右美托咪定與氯胺酮對(duì)瑞芬太尼全身麻醉后痛覺過敏的影響分析

李潤林　張　輝　洪李萍江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)州　225200

小劑量右美托咪定與氯胺酮對(duì)瑞芬太尼全身麻醉后痛覺過敏的影響分析

李潤林張輝洪李萍
江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)州225200

目的探討瑞芬太尼全身麻醉中應(yīng)用小劑量右美托咪定與氯胺酮對(duì)麻醉后痛覺過敏的影響。方法選取本院2014年1月～2015年6月?lián)衿谑中g(shù)全身麻醉患者96例，所有患者術(shù)中均采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉方式，隨機(jī)將其分為A組、B組與C組各32例，A組患者麻醉前給予生理鹽水10mL，B組患者采用右美托咪定0.5μg/kg，C組患者應(yīng)用氯胺酮0.5mg/kg，依次比較三組患者麻醉后痛覺過敏情況，并開展臨床分析。結(jié)果 B組與C組患者在術(shù)后30min、60min、90min與120min時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，B組與C組患者停止麻醉至明顯疼痛時(shí)間、應(yīng)用嗎啡至起效時(shí)間以及麻醉恢復(fù)室內(nèi)嗎啡總用量同A組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但上述指標(biāo)B組與C組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論瑞芬太尼全身麻醉時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定與氯胺酮均可良好減輕患者的術(shù)后痛覺過敏情況，其臨床應(yīng)用效果基本相當(dāng)。

瑞芬太尼；右美托咪定；氯胺酮；痛覺過敏

［Abstract］Objective To investigate the influences of small doses of dexmedetomidine and ketamine on hyperalgesia after the anesthesia in remifentanil anesthesia.M ethods 96 cases of patients underwent elective surgery under general anesthesia from January 2014 to June 2015 were selected，and given remefentanil combined propofol anesthesia during the surgery，randomly divided into group A，group B，group C，each group contained 32 cases.Group A was given 10mL saline befor anesthesia，group B was given 0.5μg/kg dexmedetomidine，group Cwas given 0.5mg/kg ketamine.The hyperalgesia conditions after anesthesia of these three groups were successively compared and clinical analyzed.Results The VAS scores 30 min，60 min，90 min and 120 min after the surgery in the group B and group C were significantly lower than the group A，with statistical significance（P＜0.05）；meanwhile，the stop anesthesia time to significant pain，morphine until the onset time and the total amount ofmorphine in the group B and group C had significant differences compared with group A，with statistical significance（P＜0.05）.But there were no statistical significances between the indicators above in group B and group C（P＞0.05）.Conclusion The implementation of small doses of dexmedetomidine and ketamine in the remifentanil anesthesia can well reduce the patient's postoperative hyperalgesia case，the clinical effect is roughly equal.

［Key words］Remifentanil；Dexmedetomidine；Ketamine；Hyperalgesia

瑞芬太尼主要為μ阿片受體激動(dòng)劑［1］，是臨床手術(shù)中常用麻醉藥物，但大部分患者經(jīng)麻醉手術(shù)后常發(fā)生痛覺過敏反應(yīng)［2］，多具有難以控制劇烈疼痛等表現(xiàn)，不但會(huì)增加術(shù)后相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的用量，還會(huì)影響其麻醉蘇醒狀況。既往研究中認(rèn)為右美托咪定與氯胺酮預(yù)注射可顯著緩解該種痛覺過敏情況［3］，本研究為明確兩種藥物對(duì)痛覺過敏的抑制效果，分別針對(duì)瑞芬太尼全麻患者應(yīng)用小劑量右美托咪定與氯胺酮，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月～2015年6月96例擇期手術(shù)全身麻醉患者作為研究對(duì)象，所有病例術(shù)中均行瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉方式，ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前2 d內(nèi)均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物，且既往無疼痛病史與藥物依賴史。隨機(jī)分為A組、B組與C組各32例，A組患者中男19例，女13例，平均年齡（37.8± 11.2）歲，平均體重（56.7±4.2）kg；B組患者中男18例，女14例，平均年齡（38.0±10.8）歲，平均體重（57.2± 4.1）kg；C組患者中男20例，女12例，平均年齡（37.4±11.4）歲，平均體重（56.9±4.4）kg。三組病例基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

三組患者術(shù)前均給予心率、血壓、脈搏等常規(guī)監(jiān)測，在麻醉誘導(dǎo)前30min，A組患者靜注生理鹽水10 mL，B組患者靜注0.5μg/mL右美托咪定10 mL，C組患者靜注0.5 mg/kg氯胺酮10 mL，輸注速率為1mL/min。麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注，瑞芬太尼靶濃度3 ng/mL，異丙酚靶濃度5μg/mL，觀察患者臨床表現(xiàn)，待意識(shí)消失后加用阿曲庫銨0.2mg/kg，并給予氣管插管及機(jī)械通氣。術(shù)中維持麻醉仍采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚，瑞芬太尼靶濃度3 ng/mL，持續(xù)調(diào)整異丙酚靶濃度以保證血壓水平趨于穩(wěn)定狀態(tài)。觀察患者收縮壓水平，如降低幅度超過20%則逐漸遞減異丙酚靶濃度，升高幅度超過20%則逐漸遞增其靶濃度，增減幅度均為0.5μg/mL，患者收縮壓嚴(yán)重下降時(shí)可酌情給予麻黃堿5mg。術(shù)中依據(jù)實(shí)際需要可適時(shí)增用阿曲庫銨，單次應(yīng)用劑量為5 mg，監(jiān)測患者心率不足45次/min時(shí)可給予阿品托0.5 mg?？p合結(jié)束后停止輸注泵，待患者呼之睜眼且逐漸恢復(fù)自主呼吸后將氣管導(dǎo)管拔除，轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室，再由麻醉醫(yī)師持續(xù)觀察2 h。

表1　三組患者術(shù)后疼痛程度（VAS評(píng)分）比較（±s，分）

表1　三組患者術(shù)后疼痛程度（VAS評(píng)分）比較（±s，分）

組別　n　15 min　30min　60 min　90min　120 min　F時(shí)間　　P時(shí)間A組B組C組32 32 32 12.548 10.217 11.095 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 F組間P組間2.1±0.5 2.2±0.6 2.2±0.5 1.206 ＞0.05 5.6±1.3 2.7±0.8 3.1±0.6 12.374 ＜0.05 4.3±0.8 2.4±0.6 2.6±0.4 13.851 ＜0.05 3.4±0.7 2.0±0.3 2.2±0.5 12.983 ＜0.05 2.7±0.6 1.4±0.4 1.5±0.3 11.629 ＜0.05

1.3觀察指標(biāo)

觀察三組患者在麻醉恢復(fù)室中的基本表現(xiàn)，持續(xù)對(duì)患者采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）開展疼痛程度評(píng)估，疼痛評(píng)分為0～10分，表示無痛到劇烈疼痛，患者根據(jù)自覺疼痛狀況選取最為適合數(shù)值。評(píng)估分值≥4分時(shí)靜注嗎啡1 mg，待用藥5 min后再行VAS評(píng)估，持續(xù)用藥至分值＜4分。統(tǒng)計(jì)各組患者停止麻醉至明顯疼痛（VAS≥4分）時(shí)間、應(yīng)用嗎啡至起效（VAS＜4分）時(shí)間以及麻醉恢復(fù)室內(nèi)嗎啡總用量。分別記錄患者術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min與120 min的VAS評(píng)分，并觀察各組患者的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后疼痛程度比較

三組患者術(shù)后15 min的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后30min、60min、90min與120min，B組與C組患者的評(píng)分均顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2三組患者麻醉恢復(fù)室內(nèi)疼痛情況比較

B組與C組患者停止麻醉至明顯疼痛時(shí)間、應(yīng)用嗎啡至起效時(shí)間以及麻醉恢復(fù)室內(nèi)嗎啡總用量同A組患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組患者麻醉恢復(fù)室內(nèi)疼痛情況比較（±s）

表2　三組患者麻醉恢復(fù)室內(nèi)疼痛情況比較（±s）

組別　n　停止麻醉至明顯疼痛時(shí)間（min）應(yīng)用嗎啡至起效時(shí)間（min）麻醉恢復(fù)室內(nèi)嗎啡總用量（mg）A組B組C組32 32 32 F組間P組間16.1±3.9 25.8±4.1 25.4±5.9 15.318 ＜0.05 5.6±1.1 2.6±0.6 2.6±0.7 9.146 ＜0.05 11.8±2.7 4.1±0.7 4.0±0.6 12.629 ＜0.05

2.3三組患者麻醉不良反應(yīng)比較

三組患者麻醉不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　三組患者麻醉不良反應(yīng)比較［n（%）］

3　討論

瑞芬太尼為新型超短效阿片受體激動(dòng)劑［4］，能夠選擇性作用在μ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及增強(qiáng)肌張力等效應(yīng)，不但起效迅速，也可顯著緩解傳統(tǒng)阿片樣藥物應(yīng)用后呼吸抑制等情況［5］，已成為全麻手術(shù)中常用藥物。但相關(guān)研究表現(xiàn)采用瑞芬太尼靜脈全麻后，受瑞芬太尼酸等代謝物影響使其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短［6］，進(jìn)而常發(fā)生痛覺過敏等不良表現(xiàn)，以致患者蘇醒后便伴隨嚴(yán)重疼痛，促使術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥量明顯增多。目前，相關(guān)研究已表示全麻前應(yīng)用右美托咪定與氯胺酮可緩解瑞芬太尼所形成的痛覺過敏情況［7，8］，對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛程度、抑制術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量均有良好作用［9，10］。分析其原因主要為瑞芬太尼作用于環(huán)磷腺苷中，促使N-甲基-D-天冬氨酸受體大量激活，使得神經(jīng)元興奮度不斷升高，進(jìn)而自覺疼痛感受更為敏感［11，12］。而右美托咪定與氯胺酮對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體具有良好阻滯作用［13］，從而對(duì)外周刺激所形成的中樞性痛覺敏化具有良好預(yù)防功效［14-19］。

本研究患者經(jīng)臨床用藥后，其術(shù)后疼痛程度及麻醉恢復(fù)室表現(xiàn)狀況均存在明顯差異。B組與C組患者術(shù)后15min疼痛程度與A組比較基本相當(dāng)，但術(shù)后30 min、60 min、90 min與120 min等時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于A組，提示麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量右美托咪定與氯胺酮均可顯著緩解患者術(shù)后疼痛程度，對(duì)其預(yù)后恢復(fù)具有積極推動(dòng)作用。同時(shí)，B組與C組患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后便給予全面臨床觀察，兩組患者自停止麻醉至明顯疼痛的時(shí)間顯著高于A組，而應(yīng)用嗎啡至起效的時(shí)間以及麻醉恢復(fù)室內(nèi)嗎啡應(yīng)用總用量均明顯低于A組，提示全麻前應(yīng)用小劑量右美托咪定與氯胺酮不但可緩解自覺疼痛發(fā)生時(shí)間，也能良好降低術(shù)后嗎啡應(yīng)用劑量，為患者臨床安全性也奠定了良好基礎(chǔ)。但B組與C組患者術(shù)后相關(guān)表現(xiàn)比較并不存在顯著差異，表現(xiàn)右美托咪定與氯胺酮應(yīng)用效果基本相當(dāng)。另外，三組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步證實(shí)瑞芬太尼全麻前給予兩種藥物小劑量預(yù)注射并不會(huì)引發(fā)明顯的麻醉風(fēng)險(xiǎn)問題，其安全程度較為滿意。

綜上所述，瑞芬太尼全身麻醉時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定與氯胺酮均可良好減輕患者的術(shù)后痛覺過敏情況，其臨床應(yīng)用效果基本相當(dāng)，適宜推廣應(yīng)用。

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Influences analysis of small doses of dexmedetom idine and ketam ine on hyperalgesia after anesthesia in rem ifentanil anesthesia

LIRunlinZHANG Hui HONG Liping
Department of Anaesthesia，Jiangdu People's Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province，Yangzhou225200，China

R614

B

1673-9701（2016）20-0098-03

2015-12-16）