臨床藥師參與糾正不合理用藥效果分析

許利敏河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院藥劑科，河南濮陽(yáng)　457001

臨床藥師參與糾正不合理用藥效果分析

許利敏
河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院藥劑科，河南濮陽(yáng)457001

目的分析ICU常見(jiàn)不合理用藥，為規(guī)范用藥提供依據(jù)。 方法匯總2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師參與治療過(guò)程中糾正的諸多不合理用藥情況，統(tǒng)計(jì)不合理用藥類別并分析原因。 結(jié)果2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師累計(jì)共審核不合理用藥醫(yī)囑310例次，主要表現(xiàn)為抗菌藥物選用不當(dāng)（占39.0%）、注射劑用法不合理（占27.4%）、口服藥物用法不合理（占22.3%）、超劑量用藥（占6.5%）、重復(fù)用藥（占2.9%）等。結(jié)論臨床藥師參與臨床治療，糾正不合理用藥效果顯著，有助于提高用藥合理性。

臨床藥師；重癥醫(yī)學(xué)；不合理用藥；用藥效果

［Abstract］Objective To analyze the common unreasonable prescription in ICU and to provided basis for standard prescription.M ethods The corrections of unreasonable prescription by clinical pharmacists in our hospital from April to October 2015 were summarized and the categories and reasons of unreasonable prescription were analyzed.Results 310 cases of unreasonable prescription were reviewed by the ICU full-time clinical pharmacists from April to October 2015，mainly including improper choosing of antibacterial agents（39.0%），unreasonable usage of injection（27.4%），unreasonable usage of oral drugs（22.3%），overdose（6.5%），and repeated medication（2.9%）.Conclusion Clinical pharmacists participating in repetition and correcting unreasonable prescription has significant effects and can help to improve the rationality ofmedication.

［Key words］Clinical pharmacist；Critical caremedicine；Unreasonable prescription；Medication effect

臨床藥師是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展、藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型過(guò)程中的必然產(chǎn)物［1］。而重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的各種危、急、重癥較多，患者病情復(fù)雜，合并用藥品種類繁多，臨床不合理應(yīng)用情況也較常見(jiàn)［2］。對(duì)此，我院ICU專職臨床藥師以規(guī)范用藥為切入點(diǎn)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，糾正不合理用藥，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

匯總2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師參與治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正的不合理用藥醫(yī)囑。

1.2方法

統(tǒng)計(jì)所有不合理醫(yī)囑，以藥品說(shuō)明書、相關(guān)指南或用藥原則等標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分類和分析，有目的進(jìn)行干預(yù)。

2　結(jié)果

共糾正不合理醫(yī)囑310例，具體分類見(jiàn)表1。 2015年4～10月我院ICU專職臨床藥師累計(jì)共審核不合理用藥醫(yī)囑310例次，主要表現(xiàn)為抗菌藥物選用不當(dāng)（占39.0%）、注射劑用法不合理（占27.4%）、口服藥物用法不合理（占22.3%）、超劑量用藥（占6.5%）、重復(fù)用藥（占2.9%）等。

表1　臨床不合理用藥情況

3　討論

3.1臨床藥師糾正不合理用藥效果分析

從表1可以看出，經(jīng)過(guò)干預(yù)，共計(jì)310例不合理醫(yī)囑得到及時(shí)糾正，臨床藥師糾正不合理用藥效果顯著。通過(guò)對(duì)不合理用藥進(jìn)行歸類分析，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)在抗菌藥物選用不當(dāng)、注射劑用法不合理、口服藥物用法不合理、超劑量用藥、重復(fù)用藥等方面。

3.1.1抗菌藥物選用不當(dāng) 占不合理用藥的39.0%，如（1）預(yù)防用抗菌藥物級(jí)別過(guò)高 某十二指腸穿孔術(shù)后患者，醫(yī)囑亞胺培南西司他丁預(yù)防感染。十二指腸手術(shù)為Ⅱ類手術(shù)［3］（清潔-污染手術(shù)），使用第一、二代頭孢菌素或頭霉素類預(yù)防感染即可，如若對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏，則可選用克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類或氨基糖苷類聯(lián)合甲硝唑，選用碳青霉烯類級(jí)別過(guò)高。（2）不能根據(jù)藥物性質(zhì)用藥 某患者因長(zhǎng)期臥床繼發(fā)尿路真菌感染，中段尿培養(yǎng)3次顯示光滑念珠菌，醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果選用伏立康唑抗真菌治療。伏立康唑經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物后由腎臟排出［4］，盡管藥敏結(jié)果顯示敏感，仍要結(jié)合藥物在目標(biāo)治療部位的濃度。三唑類藥物中，氟康唑的尿路濃度高，而伊曲康唑及伏立康唑不宜用于泌尿系統(tǒng)真菌感染的治療［5］。

3.1.2注射劑用法不合理 粒徑超過(guò)15μm的注射液禁止用于靜脈注射，而可目測(cè)的渾濁粒徑可達(dá)50μm，一旦沉淀物、結(jié)晶體進(jìn)入微血管，將會(huì)引起栓塞，可能造成嚴(yán)重后果［6］。如（1）醫(yī)囑地西泮注射液30 mg用50mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后微量泵入，溶液為肉眼可視渾濁。地西泮為脂溶性藥物，其注射液的輔料為丙二醇和乙醇，由于助溶劑存在，地西泮處于完全溶解狀態(tài)，而當(dāng)稀釋到其他溶劑中時(shí)，溶解平衡被打破，從而使得地西泮溶解度降低而析出，產(chǎn)生混濁［7］。因此，地西泮注射液應(yīng)使用原藥液靜注、肌注或泵入，不宜稀釋。（2）醫(yī)囑亞胺培南西司他丁注射劑1 g溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈泵入。對(duì)于嚴(yán)重感染延長(zhǎng)亞胺培南滴注時(shí)間有利于提高抗菌效果［8］，但是仍要考慮其溶解性能。亞胺培南西司他丁的滴注濃度最多為5mg/mL，以防出現(xiàn)渾濁。（3）醫(yī)囑依達(dá)拉奉注射液30 mg稀釋于100 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。依達(dá)拉奉注射液只能使用生理鹽水稀釋，如使用葡萄糖注射液稀釋，則會(huì)導(dǎo)致依達(dá)拉奉有效濃度降低。因此，對(duì)于高鈉的患者，如考慮到限鈉攝入，則應(yīng)避免使用依達(dá)拉奉注射液。諸如此類需要注意溶媒用法的還有泮托拉唑注射劑、厄他培南注射劑等。

3.1.3口服藥物用法不合理 鼻飼給藥為ICU常見(jiàn)的給藥方式之一，而目前尚缺乏鼻飼的專用劑型?？诜幬镉糜诒秋晻r(shí)需要考慮劑型、給藥時(shí)機(jī)、鼻飼管的出口位置等因素。如（1）某留置鼻胃管的腦梗死患者，醫(yī)囑用阿司匹林腸溶片100 mg，鼻飼，每日一次。阿司匹林為腸溶劑型，只在腸道內(nèi)溶出，從而減輕對(duì)胃黏膜的損傷。碾碎藥片將破壞腸溶結(jié)構(gòu)，且經(jīng)鼻胃管給藥容易引起胃黏膜糜爛、潰瘍或返流性食管下段黏膜損傷，更易引起危重患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生［9］。（2）醫(yī)囑硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，鼻飼。硝苯地平控釋片是采用“推-拉”滲透泵工藝制成的新型降壓藥，可使高血壓在24 h內(nèi)得到控制。當(dāng)藥片碾碎后，破壞了藥片的控釋結(jié)構(gòu)和特性，其藥物主要成分在短時(shí)間內(nèi)迅速釋放、吸收，可暫時(shí)明顯降壓，但不能全天穩(wěn)定降壓，甚至?xí)鹧獕悍刺?。此外，硝苯地平控釋片硬度較大難于研碎。建議醫(yī)生可改為普通硝苯地平片，根據(jù)血壓波動(dòng)峰值，可行單劑量多次服用。

3.1.4超劑量用藥（1）ICU患者合并肝腎功能異常者常見(jiàn)，用藥時(shí)需要考慮患者的肝腎功能。如某患者，女，70歲，體重70 kg，肌酐140μmol/L，根據(jù)藥敏結(jié)果選用亞胺培南西司他丁注射劑抗感染治療，醫(yī)囑1 g，q12h。臨床藥師計(jì)算得該患者肌酐清除率約為42 mL/min，建議醫(yī)師減少單次給藥劑量。醫(yī)師采納建議，依據(jù)藥品說(shuō)明書，調(diào)整給藥劑量為0.5 g，q8h。（2）醫(yī)囑頭孢哌酮舒巴坦（1頤1）注射劑2 g（以頭孢哌酮計(jì)），q8h。頭孢哌酮舒巴坦有兩種規(guī)格，即1頤1和2頤1，醫(yī)師使用時(shí)容易混淆。使用時(shí)最大劑量應(yīng)以舒巴坦為限，腎功能正常的患者舒巴坦每日劑量不超過(guò)4 g，對(duì)于不動(dòng)桿菌的嚴(yán)重感染，可單獨(dú)增加舒巴坦的用量。因此，頭孢哌酮舒巴坦（1頤1）每日的最大劑量為4 g。超劑量用藥會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.1.5重復(fù)用藥 氨溴索與溴己新同時(shí)使用屬于重復(fù)用藥。溴己新在肝臟代謝成為氨溴索起作用［10］，尤其對(duì)于肝功能受損的患者，應(yīng)直接使用氨溴索，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；單硝酸異山梨酯注射液與單硝酸異山梨酯片同時(shí)使用亦屬于重復(fù)用藥，二者生物利用度為100%。且目前的研究顯示，單硝酸異山梨酯靜脈制劑起效慢，藥物作用滯后，不利于劑量的調(diào)節(jié)。連續(xù)靜脈給藥需接近24 h才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，且隨著血藥濃度不斷升高，有藥物蓄積和產(chǎn)生低血壓的危險(xiǎn)。加之半衰期長(zhǎng)，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過(guò)調(diào)整劑量來(lái)改善。因此，從藥代動(dòng)力學(xué)及用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)角度均缺乏單硝酸異山梨酯靜脈劑型的合理性，應(yīng)予以摒棄。

3.1.6其他 進(jìn)行藥物治療時(shí)，醫(yī)生往往首先考慮的是療效，而對(duì)藥物相互作用的關(guān)注相對(duì)較少。如某AMI患者，醫(yī)囑阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗凝，同時(shí)靜脈滴注奧美拉唑。氯吡格雷是一種前體藥物［11］，須經(jīng)肝臟CYP2C19酶轉(zhuǎn)化為活性藥物起作用，而奧美拉唑則與其競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合位點(diǎn)［12］，二者合用時(shí)導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板作用降低，應(yīng)改用對(duì)CYP2C19抑制作用小的泮托拉唑［13-15］。

3.2臨床藥師干預(yù)對(duì)策

3.2.1參與每日查房袁關(guān)注患者用藥 查房是臨床藥師參與臨床治療的必要工作，通過(guò)查房熟悉患者病情變化，了解各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)及檢查結(jié)果，及時(shí)糾正藥物使用的不合理情況。

3.2.2關(guān)注患者肝腎功能變化袁及時(shí)調(diào)整藥物劑量 肝臟和腎臟是藥物代謝及排泄的重要器官，對(duì)于伴有肝腎功能不全的患者，及時(shí)提醒或協(xié)助醫(yī)師調(diào)整藥物或藥物劑量。

3.2.3參加疑難危重、死亡病例的討論 積極參與疑難危重及死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)病例藥物治療情況，查閱文獻(xiàn)提高自身技術(shù)水平。在討論過(guò)程中將實(shí)際治療用藥的不合理之處潛移默化，加深醫(yī)師對(duì)不合理用藥的印象。

3.2.4有針對(duì)性地進(jìn)行講座 針對(duì)查房過(guò)程中及參與治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥有針對(duì)性地進(jìn)行講座，積極與醫(yī)師之間共同交流，如PK/PD理論指導(dǎo)臨床合理用藥、圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用、ICU藥物相互作用及分類介紹藥物的特點(diǎn)等。通過(guò)講座，使臨床醫(yī)師對(duì)于不合理用藥做到“知其然，知其所以然”，避免類似的錯(cuò)誤重現(xiàn)。

總之，醫(yī)療離不開(kāi)藥物治療，藥物治療不但要“選對(duì)藥”，“用對(duì)藥”同樣不容忽視。臨床醫(yī)師對(duì)于藥物的體內(nèi)過(guò)程及藥物間的相互作用方面的關(guān)注尚且不足，而臨床藥師參與臨床治療恰恰可以彌補(bǔ)這些方面的欠缺。臨床藥師對(duì)于合理選擇使用藥物、有效地發(fā)揮治療作用、降低藥物不當(dāng)使用產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)具有重要的作用。

［1］應(yīng)茵，黃萍，薛飛，等.臨床合理用藥專家質(zhì)詢制度的實(shí)踐與藥師的體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2011，28（3）：271-273.

［2］李煒清.臨床藥師在外科ICU藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（6）：475-476.

［3］《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：24.

［4］張敏，謝群莉，王丹丹.抗真菌藥伏立康唑的藥理學(xué)性質(zhì)及其臨床應(yīng)用［J］.海峽藥學(xué)，2012，24（10）：170-172.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì).念珠菌病診斷與治療：專家共識(shí)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（2）：81-95.

［6］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：附錄6-7.

［7］馮雁，謝文忠，陳燦輝.小劑量地西泮靜脈注射方法實(shí)驗(yàn)研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（13）：123-124.

［8］王霞，唐衛(wèi)東，史東明.亞胺培南/西司他丁輸注時(shí)間對(duì)重癥肺炎的療效影響［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2015，13 （2）：153-155.

［9］陳蓮珍，韓瑩旻.藥物鼻飼時(shí)相關(guān)問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2009，44（19）：1515-1517.

［10］閆輝，張敬晶.鹽酸氨溴索臨床研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（22）：2856-2858.

［11］張昌琳，朱寧.細(xì)胞色素P450 2C19多態(tài)性與對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32（6）：858-862.

［12］Small DS，F(xiàn)arid NA，Payne CD，et al.Effects of the proton pump inhibitor lansoprazole on the pharmacokinetics and pharma-codynamics of prasugrel and clopidogrel［J］. Journal of Clinical Pharmacology，2008，48（4）：475-484.

［13］Neena SAbraham，Mark A Hlatky，ElliottM Antman，etal. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus documenton the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines：A focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use［J］.Journalof the American College of Cardiology，2010，24（56）：2052-2064.

［14］周小兵，王強(qiáng)，李利.奧美拉唑和泮托拉唑?qū)β冗粮窭赘呔S持量作用的影響比較［J］.中南藥學(xué)，2011，9（8）：589-592.

［15］周莊，魯一.奧美拉唑、泮托拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“遄饔玫挠绊懀跩］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（34）：170-171.

Effect analysis on correction of unreasonable prescription by clinical pharmacists

XU Limin
Department of Pharmacy，Puyang Oil Field General Hospital，Puyang457001，China

R95

B

1673-9701（2016）20-0089-03

2016-04-27）