心臟腳踝指數(shù)對冠狀動脈粥樣硬化的預測價值

歐邦豪　李　博　方勝先　吳清華　黃雪蘭　李家梅1.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳　51811；.深圳市龍崗中心醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳　518116；3.南昌大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西南昌　330006

心臟腳踝指數(shù)對冠狀動脈粥樣硬化的預測價值

歐邦豪1李博2▲方勝先2吳清華3黃雪蘭2李家梅2
1.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳518121；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳518116；3.南昌大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西南昌330006

目的討論研究心臟腳踝指數(shù)（CAVI）、最大頸動脈內(nèi)中膜厚度（Max IMT）及平均頸動脈內(nèi)中膜厚度（Mean IMT）對冠狀動脈粥樣硬化的預測診斷價值。方法選取我院心內(nèi)科冠心病擬行冠狀動脈造影（CAG）患者90例作為研究對象，根據(jù)CAG結(jié)果及Gensini評分，分為正常組A組（得分0分），B組（得分在1～80分）及C組（評分為81～160分），并以B、C組作為CAG陽性組。對三組人員分別進行空腹采血及CAVI、Max IMT及Mean IMT。結(jié)果CAVI、Max IMT及Mean IMT三項指標中，CAVI曲線下面積顯然大于其余兩項指標；其次為Max IMT。說明CAVI預測動脈粥樣硬化的價值顯然高于其余兩項指標。同時CAVI、Max IMT及Mean IMT對預測粥樣硬化的CUT-OFF值、敏感性及特異性分別為8.84、84.01%及69.00%；1.33、74.51%及74.00%；0.92、68.85%及73.22%。CAVI、Max IMT及Mean IMT的三項評分均與Gensini評分呈正相關(guān)，評分分別為0.56（P＜0.01）、0.32（P＜0.05）、0.41（P＜0.01），其中CAVI與該項評分相關(guān)性最強。CAVI假陽性率顯著低于Max IMT及Mean IMT，CAVI陰性預測性顯著高于其余兩項指標，Mean IMT陰性預測值最小。結(jié)論CAVI相對于Max IMT及Mean IMT兩個指標對判斷動脈粥樣硬化更具有預測價值，且該指數(shù)變化隨動脈粥樣硬化程度加重而逐漸升高，對臨床判斷冠心病及相關(guān)疾病風險具有重要意義。

冠狀動脈；粥樣硬化；心臟腳踝指數(shù)；預測價值

［Abstract］Objective To discuss the diagnostic value of cardiac ankle vascular index（CAVI），the maximum carotid intima-media thickness（Max IMT）and mean internal intima-media thickness（Mean IMT）for predicting coronary arteriosclerosis.M ethods The 90 patients with cardiology coronary heart disease were undergone coronary angiography （CAG）as research subjects.According to the CAG results and Gensini score，the patientswere divided into Group A （score of 0），Group B（score 1 to 80）and Group C（rated between 81-160），both B and C groupswere positive group as CAG.The three groups of patientswere fasted blood and CAVI，Max IMT and Mean IMTwere detected.Results A-mong CAVI，Max IMT and Mean IMT，the area of CAVIunder the curvewas clearly greater than the remaining two indicators，followed by Max IMT.The predictive value of CAVI fort atherosclerosis is clearly higher than the other two indicators.Meanwhile，the CUT-OFF value，sensitivity and specificity with CAVI，Max IMT and Mean IMT to predict atherosc lerosis were respectively 8.84，84.01%and 69.0%；1.33，74.51%and 74%；0.92、68.85%and 73.22%.The scores of CAVI，Max IMT and Mean IMT were positively correlated with Gensini scores，which was respectively 0.56（P＜0.01），0.32（P＜0.05）and 0.41（P＜0.01），in which the correlation was strongest of CAVI.The false rate of CAVIwas significantly lower than that of Max IMT and Mean IMT.The negative predictive of CAVIwas significantly higher than that of the other two indicators.Mean IMT was theminimum of negative predictive value.Conclusion CAVI compared with Max IMT and Mean IMT hasmore predictive value to judgment atherosclerosis，and the index varieswith the degree of atherosclerosis gradually，which has important significance.on the clinical judgment of the risk of coronary heart disease and related disorders.

［Key words］Coronary artery；Arteriosclerosis；Cardio-ankle vascular index；Prediction value

動脈硬化主要與血脂發(fā)生異常及血管壁成分改變存在密切關(guān)系，是導致心血管病患者死亡風險增高的重要因素［1-3］，臨床多通過動脈造影技術(shù)對冠脈病變進行觀察及判斷［4］。但該方法對機體存在傷害且檢測價格較高，操作難度較大，存在一定局限性。目前公認用于無創(chuàng)血管硬化的檢查指標主要是頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、動脈脈搏波傳導速度（PWV）及踝臂指數(shù)（ABI）。2007年高血壓指南已將頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈斑塊及踝臂指數(shù)、頸動脈PWV作為判斷靶器官損傷的主要指標。CAVI作為近年來新的觀察指標，主要通過對心臟到腳踝的脈波傳導速度，根據(jù)僵硬系數(shù)β得出CAVI且不受患者血壓波動影響而變化。本實驗為研究CAVI對冠狀動脈粥樣硬化的預測診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2014年1月～2016年5月擬行CAG疑似冠心病患者90例作為研究對象。其中，男51例，女39例；年齡45～63歲，平均（54.2±9.2）歲。排除急性冠狀動脈綜合征、先心病及Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯患者，ABI指數(shù)低于0.9外周動脈疾病、嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。對所有患者進行CAG檢查及Gensini評分。A組患者Gensini評分為0分，B組患者Gensini評分在1～80分，C組評分為81～160分。A組中男16例，女14例；年齡44～64歲，平均（54.2±10.2）歲。B組中男15例，女15例；年齡45～64歲，平均（54.5± 9.3）歲。C組中男20例，女10例；年齡46～62歲，平均 （54.1±8.1）歲。三組患者一般資料無顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對三組人員分別進行空腹采血及心臟腳踝指數(shù)（CAVI）、最大頸動脈內(nèi)中膜厚度（Max IMT）及平均頸動脈內(nèi)中膜厚度（Mean IMT）測定。囑患者禁食12 h于清晨空腹靜脈采血10 mL并在2 h內(nèi)進行血清分離；4℃保存，于4 h內(nèi)采用羅氏5811全自動血液生化分析儀完成血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白指標檢測［5，6］。CAVI檢測：采用深圳產(chǎn)的BP-203RFEⅢ歐姆龍公司的多功能動脈硬化電子儀器。囑患者仰臥并保持平靜呼吸10min左右，于患者上下肢腕部帶好袖帶，心音麥克裝在胸骨第二肋間處，電極粘貼于雙臂并囑咐患者勿振動身體。測量IMT：患者取仰臥，放松頸部并讓檢查部位暴露。血流方向與多普勒超聲束夾角不超過60°。首先將探頭橫切掃查于鎖骨上窩水平胸鎖乳突肌處，右側(cè)見無名動脈、頭向?qū)?cè)偏45°。再于胸鎖乳突肌前緣超聲掃查，先確定頸總動脈位置，并沿走行方向向頭側(cè)移動探頭，縱斷面與血管走行方向一致同時檢測內(nèi)膜情況，測量正常部位舒張末期頸動脈內(nèi)中膜厚度。對兩側(cè)頸總動脈前后壁頸動脈內(nèi)膜中層厚度進行測定，并根據(jù)測得的4個IMT值，判斷頸動脈內(nèi)膜中層厚度最高值及平均值。CAG及Gensini評分：根據(jù)ACC/AHA中CAG指南［7］，經(jīng)皮橈動脈穿刺，造影順序為左主干、左冠狀動脈、右冠狀動脈。Gensini系統(tǒng)對各支主要冠脈病變程度進行分析，狹窄程度確定評分為0～25%為1分；26%～49%為2分；50%～74%為5分；75%～89%為8分；90%～99%為16分；100%為32分。評分系數(shù)依病變部位分別為，左主干為5；前降支近段、中段、遠段分別為2.5、1.5及1.0；第一、二對角支病分別為1.0、0.5；回旋支近段、中段及遠段分別為2.5、1.5、1.0；后降支為1.0；后側(cè)支為0.5；右冠脈近、中、遠段及后降支系數(shù)均為1.0。敏感性，即患者中得出陽性檢測的樣本占患者總數(shù)的百分比；特異性，即健康人中得出陰性檢測的樣本占健康人總數(shù)的百分比；陽性預測率，即得出陽性檢測的樣本總數(shù)中，患者樣本占陽性檢測樣本總數(shù)的百分比；陰性預測率，即得出陰性檢測的樣本總數(shù)中，正常人樣本占陰性檢測樣本總數(shù)的百分比。陽性似然比，即檢測經(jīng)診斷金標準確診的患病人群的陽性率與以金標準排除診斷的受試者中試驗陽性即假陽性率之間的比值，也可表示成敏感性與（1-特異性）之比；陰性似然比，即篩檢結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分率表示；計量資料用單因素方差分析且兩兩比較使用SNK-q檢驗；使用偏相關(guān)系數(shù)分析CAVI、Max IMT及Mean IMT與Gensini積分的相關(guān)性，并用ROC曲線比較三組數(shù)據(jù)對冠狀動脈粥樣硬化的預測診斷價值；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者間平均心臟腳踝指數(shù)（CAVI）、最大頸動脈內(nèi)中膜厚度（M ax IMT）及平均頸動脈內(nèi)中膜厚度（Mean IMT）數(shù)值比較

冠狀動脈硬化Genisi積分的不同組別間比較顯示，隨Gensini積分的增加，心臟腳踝指數(shù)、最大頸動脈內(nèi)中膜厚度、平均頸動脈內(nèi)中膜厚度的值均增高（P＜0.05）；提示心臟腳踝指數(shù)、最大頸動脈內(nèi)中膜厚度、平均頸動脈內(nèi)中膜厚度均隨冠狀動脈硬化病變程度加重而增加。見表1及圖1～3。

表1　三組CAVI、Max IMT及Mean IMT（±s）

表1　三組CAVI、Max IMT及Mean IMT（±s）

注：兩兩比較結(jié)果：①CAVI，A與B，q=2.95，P＜0.05；B與C，q=2.96，P＜0.05；A與C，q=3.62，P＜0.05；②Max IMT，A與B，q=3.41，P＜0.05；B與C，q=3.22，P＜0.05；A與C，q=3.78，P＜0.05；③Mean IMT，A與B，q= 3.44，P＜0.05；B與C，q=3.56，P＜0.05；A與C，q=4.17，P＜0.05

組別　n　CAVI　Max IMT（mm）　Mean IMT（mm）A組B組C組F值P值30 30 30 8.1±0.79 9.2±0.91 10.3±0.87 53.45 0.027 0.85±0.14 1.04±0.16 1.21±0.23 71.52 0.018 1.38±0.31 1.93±0.42 2.26±0.50 87.26 0.012

圖1　A、B、C三組CAVI比較，*P＜0.05，#P＜0.01

圖2　A、B、C三組Max IMT比較，*P＜0.05，#P＜0.01

圖3　A、B、C三組Mean IMT比較，*P＜0.05，#P＜0.01

2.2CAVI、Max IMT及Mean IMT的評分相關(guān)性比較

CAVI、Max IMT及Mean IMT三項評分與Gensini評分均呈正相關(guān)，分別為0.56（P＜0.01）、0.32（P＜0.05）和0.41（P＜0.01）。可見CAVI與該項評分相關(guān)性最強。見圖4～6。

圖4　心臟腳踝指數(shù)與Gensini評分相關(guān)性

圖5　最大頸動脈內(nèi)中膜厚度與Gensini評分相關(guān)性

圖6　平均頸動脈內(nèi)中膜厚度與Gensini評分相關(guān)性

2.3CAVI、M ax IMT及M ean IM T預測冠狀動脈粥樣硬化的評價指標。

2.3.1CAVI、Max IMT及Mean IMT對預測粥樣硬化的ROC曲線 見圖7。結(jié)果顯示CAVI、Max IMT及Mean IMT三項指標中，CAVI曲線下面積（AUC）顯然大于其余兩項指標，其次為Max IMT。說明CAVI預測動脈粥樣硬化的價值顯然高于其余兩項指標。同時CAVI對預測粥樣硬化的Cut-off值、敏感性及特異性為8.84、84.01%及69.00%；Max IMT分別為1.33、74.51% 及74.00%；Mean IMT分別為0.92、68.86%及73.22%。見表2。

2.3.2CAVI、Max IMT及Mean IMT預測粥樣硬化的評價 CAVI假陽性率顯著低于Max IMT及Mean IMT，而CAVI陰性預測率顯著高于其余兩項指標。兩兩比較結(jié)果：①CAVI與Max IMT陽性預測率相比，χ2=6.76，P＜0.01；與Mean IMT相比，χ2=11.24，P＜0.01；②CAVI 與 Max IMT陰性預測率相比，χ2=5.85，P＜0.01；與Mean IMT相比，χ2=9.56，P＜0.01。見表3。

圖7　ROC曲線

表2　CAVI、Max IMT及Mean IMT對預測粥樣硬化的Cut-off值、敏感性及特異性

表3　CAVI、Max IMT及Mean IMT對預測冠脈粥樣硬化的價值

3　討論

冠狀動脈粥樣硬化由內(nèi)皮受損、進一步引發(fā)脂紋形成、纖維斑塊及動脈內(nèi)膜增厚，最終造成缺血或阻塞性癥狀［7-8］。目前，冠狀動脈造影是臨床判斷冠心病的金標準［9］，但有一定創(chuàng)傷且費用昂貴，尤其對于早期亞臨床期疾病價值不大。而脈搏波傳導速度（PWV）由于受到血壓波動的影響且重復性較差，雖為有效反映動脈硬化指標，但未被普遍推廣。動脈硬化為全身系統(tǒng)性疾病，其中頸動脈和外周動脈硬化與心血管病的發(fā)病率和死亡率有較高的相關(guān)性。全球動脈粥樣硬化血栓形成評估研究顯示，存在冠狀動脈粥樣硬化血栓的患者身體內(nèi)存在一處、兩處及三處血管床受累的百分比為5.0%、27.7%及7.0%。說明通過外周動脈病變程度來判斷冠狀動脈病變具有重要價值。踝臂指數(shù)是踝部收縮壓與雙側(cè)肱動脈收縮壓的最大值的比值［9］，是用于判斷外周動脈疾病及評估患者預后最直接有效的方法，依據(jù)為動脈疾病發(fā)展嚴重程度與外周動脈狹窄到臨界值，并造成狹窄遠端灌注壓降低的程度成正比。

正常動脈管壁分為內(nèi)膜層、外膜層及中膜層三層，動脈內(nèi)中膜厚度主要是指血管壁中層及內(nèi)層的厚度，正常＜1mm。超聲束從血液進入血管壁時即產(chǎn)生第一條回聲線；中膜進入外膜產(chǎn)生第二條回聲線；第一條回聲線起始邊界至第二條回聲線起始邊界即為頸動脈內(nèi)中膜厚度［11-13］；該區(qū)域位置表淺，易于暴露并能通過超聲將頸動脈血管結(jié)構(gòu)清晰呈現(xiàn)，為冠心病的獨立危險因子。研究指出［14］，頸動脈內(nèi)膜增厚與動脈粥樣硬化存在密切相關(guān)性，且隨著頸動脈內(nèi)中膜厚度的增加，冠心病發(fā)生風險也越高。本研究發(fā)現(xiàn)，預測冠心病的頸動脈內(nèi)中膜厚度臨界點為0.92，敏感性及特異性分別為68.86%及73.22%，與最大頸動脈內(nèi)中膜厚度存在較大差異，可能與患者年齡、癥狀嚴重程度等不同因素有關(guān)。心臟腳踝指數(shù)為近年較新出現(xiàn)的指標，以反映患者主動脈、股動脈及腳趾動脈粥樣硬化為主，克服了傳統(tǒng)PWV測量易造成患者血壓波動的影響，簡單易行且對患者無損傷，有較好的重復性。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化的Gensini積分不同組別間的心臟腳踝指數(shù)、最大頸動脈內(nèi)中膜厚度及平均頸動脈中膜厚度三項指標差異明顯。評分在81～160分的患者中，三項指標均顯著高于Gensini評分在1～80分組及冠狀動脈正常組；而評分在1～80分患者中，各項指標均顯著高于冠狀動脈正常組患者；說明這三項指標隨積分升高，與冠狀動脈病變存在密切的正相關(guān)，有助于冠狀動脈粥樣硬化的預測與診斷。研究還發(fā)現(xiàn)，心臟腳踝指數(shù)ROC曲線下面積顯著高于另兩項指標且敏感性與特異性均較高。但其陽性預測率相對較低，陰性預測值又顯著高于另外兩項指標，說明心臟腳踝指數(shù)較適用于早期癥狀不明顯的篩查工作。血管發(fā)育生物學研究顯示，主動脈粥樣硬化多發(fā)生在冠脈粥樣硬化之前，頸動脈粥樣硬化多在冠狀動脈粥樣硬化之后，而腳踝心臟指數(shù)一般多反映主動脈粥樣硬化的病變情況；與頸動脈中膜厚度相比，心臟腳踝指數(shù)對于預測冠狀動脈粥樣硬化的價值更高［15］。對于踝臂指數(shù)低于0.9的患者，單純檢測心臟腳踝指數(shù)時準確性可能受到影響，兩者聯(lián)合檢測有助于對冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展程度的預測。心臟腳踝指數(shù)是目前較新穎的無創(chuàng)動脈硬化指標，其研究為橫斷面上，因此，仍需進行更大規(guī)模的研究，以更好地證明心臟腳踝指數(shù)用于評價血管功能及預測冠狀動脈粥樣硬化的臨床價值。

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Prediction value of cardio-ankle vascular index in coronary arteriosc lerosis

OU Banghao1LIBo2FANG Shengxian2WU Qinghua3HUANG Xuelan2LIJiamei2
1.Department of Internal Medicine，Nan`ao People's Hospital in Dapeng New District of Shenzhen City，Shenzhen 518121，China；2.Department of Cardiovascular Medicine，the Center Hospital of Longgang District of Shenzhen City，Shenzhen518116，China；3.Department of Cardiovascular Medicine，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang330006，China

R541.4

A

1673-9701（2016）20-0013-05

廣東省深圳市龍崗區(qū)科技發(fā)展資金醫(yī)療衛(wèi)生（扶持類）項目（YLWS20150513165735387）

2016-05-12）