葉優(yōu)春 張宜群
[摘要]目的:比較LEEP錐切術(shù)和藥物期待治療低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床效果,分析病變進(jìn)展危險(xiǎn)因素,探討CIN Ⅰ的最佳治療方式,防止病情進(jìn)展。方法:選取160例CIN Ⅰ患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組采用LEEP錐切術(shù)治療,對(duì)照組采用藥物期待治療,比較兩組病變轉(zhuǎn)歸及HR-HPV陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰情況,分析病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素。結(jié)果:觀察組進(jìn)展率為2.4%(2/82),持續(xù)率8.5%(7/82),逆轉(zhuǎn)率89.1%(73/82):對(duì)照組進(jìn)展率2.6%(2/78),持續(xù)率12.8%(10/78),逆轉(zhuǎn)率84.6%(66/78),兩組逆轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組隨訪期間HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性38.0%(19/50),轉(zhuǎn)陰率62.0%(31/50);對(duì)照組HR—HPV持續(xù)陽(yáng)性30.2%(13/40),轉(zhuǎn)陰69.8%(30/40),兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);持續(xù)HR-HPV陽(yáng)性是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:采用期待治療低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變安全有效,對(duì)于持續(xù)HR-HPV陽(yáng)性患者應(yīng)密切隨訪觀察,防止病變進(jìn)展。
[關(guān)鍵詞]低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變;LEEP錐切術(shù);期待治療
[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A
宮頸癌屬于女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)報(bào)道,每年全世界新發(fā)宮頸癌病例超過(guò)50萬(wàn),每年約30萬(wàn)人死于宮頸癌,且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neo-plasia,CIN)是與宮頸癌相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱(chēng),是宮頸癌進(jìn)展過(guò)程中的必經(jīng)階段。上皮內(nèi)瘤變概念首次由Richart于1968年提出,其中低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN Ⅰ)并不完全屬于腫瘤性,部分可自行消退。資料顯示,約3/5的CIN Ⅰ患者可自行消退,僅1%-11%的病變繼續(xù)發(fā)展。因此,部分學(xué)者認(rèn)為CIN Ⅰ可不加以治療,但超過(guò)20%的CIN Ⅰ患者經(jīng)LEEP術(shù)后病理分級(jí)變?yōu)镃INⅡ或CIN Ⅲ。本研究比較分析LEEP錐切術(shù)與藥物期待治療低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的效果,同時(shí)分析病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,旨在為CIN Ⅰ的臨床治療提供參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從2013年1月至2014年12月我院收治的CIN Ⅰ患者中選取160例作為研究對(duì)象,均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及宮頸活檢確診。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組,其中觀察組82例,年齡18~71歲,平均年齡(39.2±10.8)歲,已婚58例,未婚24例,伴中度宮頸糜爛7例,重度糜爛5例:對(duì)照組78例,年齡18~71歲,平均年齡(39.2±10.8)歲,已婚54例,未婚24例,伴中度宮頸糜爛6例,重度糜爛3例,兩組患者在性別、婚育史及病情等方面比較無(wú)顯著性差異,具有可比性(p>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)既往無(wú)宮頸癌和癌前病變病史;(2)無(wú)言語(yǔ)溝通及意識(shí)障礙;(3)不處于妊娠期、哺乳期;(4)愿意接受為期至少1年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不全;(2)接受過(guò)盆腔放療、免疫治療及物理治療等;(3)合并血液系統(tǒng)疾病及其它惡性腫瘤。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書(shū)。
1.2 治療方法
對(duì)照組采用LEEP錐切術(shù)治療,手術(shù)方法如下:囑患者排空膀胱,取膀胱截石位,常規(guī)外陰、陰道消毒,暴露宮頸。采用5%冰醋酸和碘液涂擦宮頸顯示病變部位。以宮頸外口為中心,由內(nèi)向外行錐形環(huán)狀切除宮頸。LEEP刀切除范圍為深度0.7~1.0cm,錐底寬度1.5~2.0cm。切除標(biāo)本用10%甲醛固定,送病理檢查。對(duì)出血部分采用球形電極電凝止血,術(shù)后7d口服抗生素以防止感染。觀察組采用藥物期待治療,包括重組人干擾素栓、聚甲酚磺醛栓等陰道局部給藥。
1.3 檢測(cè)方法、隨訪內(nèi)容及判斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 檢測(cè)方法 采用新柏氏宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(thin-prep cytologic test,TCT)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查,參照國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)2001年修訂的TBS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。采用美國(guó)Digene公司第二代雜交捕獲(hybrid capture 2,HC-2)方法檢測(cè)HR-HPV。細(xì)胞學(xué)、HPV任意一項(xiàng)陽(yáng)性,即細(xì)胞學(xué)為ASCUS及以上病變,和(或)HR-HPV陽(yáng)性者均移行帶3、6、9、12點(diǎn)活檢,絕經(jīng)后患者不滿(mǎn)意陰道鏡者行子宮頸管搔刮術(shù)。
1.3.2 隨訪內(nèi)容 內(nèi)容包括常規(guī)婦科檢查、TCT、HR-HPV檢測(cè),對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,第2年開(kāi)始每6個(gè)月復(fù)查1次,觀察組每3個(gè)月復(fù)查1次連續(xù)2次復(fù)查結(jié)果為陰性則每6個(gè)月復(fù)查1次。
1.3.3 病變轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn) CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸結(jié)局分為進(jìn)展、持續(xù)及逆轉(zhuǎn)三類(lèi),結(jié)合細(xì)胞學(xué)與HPV檢查進(jìn)行如下判定:TCT結(jié)果>HSIL伴或不伴HPV陽(yáng)性為進(jìn)展;TCT結(jié)果 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。 2 結(jié)果 2.1 兩組病變轉(zhuǎn)歸比較 兩組隨訪1~5年,平均(2.3±0.6)年。觀察組進(jìn)展2例(2.6%),持續(xù)7例(9.0%),逆轉(zhuǎn)73例(89.1%);對(duì)照組進(jìn)展2例(2.4%),持續(xù)10例(12.2%),逆轉(zhuǎn)66例(84.6%),兩組逆轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。 2.2 兩組HR-HPV陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰情況比較 觀察組HR-HPV陽(yáng)性50例,隨訪期間持續(xù)陽(yáng)性19例(38.0%),轉(zhuǎn)陰31例(62.0%):對(duì)照組HR-HPV陽(yáng)性43例,隨訪期間持續(xù)陽(yáng)性13例(30.2%),轉(zhuǎn)陰30例(69.8%),兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
2.3 影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸單因素分析
將影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸因素年齡、初次性生活年齡、性伴侶個(gè)數(shù)、是否絕經(jīng)、是否累及頸管腺體、初篩TCT、初篩HR-HPV及持續(xù)HR-HPV進(jìn)行單因素分析,得到初篩TCT、初篩HR-HPV及持續(xù)HR-HPV是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。
2.4 影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸多因素Logistic回歸分析
將上述3個(gè)因素納入Logistic回歸分析,得到持續(xù)HR—HPV陽(yáng)性是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CIN Ⅰ患者持續(xù)HR-HPV陽(yáng)性病變轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)為HR-HPV陰性者的16.73倍。見(jiàn)表4。
3 討論
宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)是一種局限于上皮內(nèi)的與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變,雖可能發(fā)展為宮頸癌,但本身并不具有惡性腫瘤生物學(xué)特征。目前CIN的分類(lèi)根據(jù)細(xì)胞異型程度沿用CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí),其中CIN Ⅰ級(jí)因其具有較高自然消退率且較少進(jìn)展至浸潤(rùn)癌而被稱(chēng)為低級(jí)別CIN,有關(guān)CIN Ⅰ級(jí)的診治仍存在較多爭(zhēng)論。有研究表明,CIN Ⅰ進(jìn)展率僅為1.0%~11.0%,持續(xù)不變率為22.0%~32.0%,自然消退率則高達(dá)57.0~60.0%。2001年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)制定的宮頸細(xì)胞學(xué)異常及組織學(xué)診斷指南對(duì)CIN Ⅰ的臨床處理方式進(jìn)行了如下闡述:大部分CIN Ⅰ患者在不接受治療的情況下可自然逆轉(zhuǎn),因此臨床處理以隨訪觀察為主,6、12個(gè)月復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué),或12個(gè)月行HPV檢測(cè)。如隨訪期間細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性或ASCUS以上病變,則行陰道鏡檢查。
宮頸錐切術(shù)是美國(guó)陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)會(huì)(ASC-CP)推薦的治療CINⅡ、Ⅲ期的主要方法,主要包括冷刀錐切術(shù)及LEEP錐切術(shù)。其中LEEP刀首次由Cartier在1981年報(bào)道,并于20世紀(jì)90年代被廣泛應(yīng)用于臨床。其具有操作方便、患者易于接受及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),是治療包括低級(jí)別CIN在內(nèi)的宮頸疾病的有效方法。LEEP刀電極尖端可產(chǎn)生高頻電波,當(dāng)其接觸具有阻抗的組織時(shí)組織吸收大量電波而產(chǎn)生高熱,進(jìn)而切割組織。但LEEP術(shù)切緣陽(yáng)性率高,切除范圍小,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本研究采用LEEP錐切術(shù)及期待治療CIN Ⅰ,得到兩組病變轉(zhuǎn)歸進(jìn)展率、持續(xù)率及隨訪期間HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性、轉(zhuǎn)陰率相近,證實(shí)了藥物期待治療CIN Ⅰ的有效性。且文獻(xiàn)報(bào)道,采用LEEP錐切術(shù)治療CIN Ⅰ不降低病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此,藥物期待治療是CIN Ⅰ的理想治療方法。
據(jù)報(bào)道,細(xì)胞學(xué)篩查為ASC-H、HSIL提示CINⅡ、CIN Ⅲ發(fā)生及癌變率極高。對(duì)HSIL患者行LEEP錐切術(shù)進(jìn)展為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及癌變可能性高達(dá)53%~66%和84%~97%。本研究經(jīng)單因素分析得到初篩TCT是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素,證實(shí)了初篩TCT與術(shù)后病理升級(jí)存在一定的相關(guān)性。因此,對(duì)于篩查T(mén)CT為ASC-H、HSIL者,應(yīng)及時(shí)行LEEP錐切術(shù)進(jìn)行明確診斷,防止漏診高級(jí)別病變,甚至早期癌發(fā)生。
HR-HPV感染后致癌過(guò)程包括獲得HR-HPV、HR-HPV持續(xù)感染、進(jìn)展為癌前病變、進(jìn)展為宮頸癌。本結(jié)果顯示初篩HR-HPV陽(yáng)性是CIN Ⅰ病情進(jìn)展的高危因素,提示對(duì)于初篩為HR-HPV感染的患者應(yīng)警惕病情進(jìn)展,進(jìn)而減少癌變發(fā)生。90%的感染屬于一過(guò)性的,多數(shù)感染可在1-2年內(nèi)被機(jī)體徹底清除,持續(xù)感染則為持續(xù)2年以上的感染。HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌及CIN發(fā)生的必要因素,近99%CIN患者可檢測(cè)出一種或多種HR-HPV感染。研究顯示,與HPV陰性者比較,高危型HPV持續(xù)感染者出現(xiàn)高度宮頸上皮內(nèi)瘤變相對(duì)危險(xiǎn)性提高10~12倍,表明持續(xù)性高危型HPV感染是宮頸癌及癌前病變的主要原因。因此,鑒別持續(xù)HR-HPV感染對(duì)防止CIN病變轉(zhuǎn)歸具有重要意義。Davidson等研究指出,僅CINⅠ表現(xiàn)出炎癥的抑制,可能原因?yàn)镠PV的活躍復(fù)制。
本研究對(duì)影響CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸的因素依次行單因素分析及多因素Logistic回歸分析,得到持續(xù)HR-HPV陽(yáng)性是CIN Ⅰ病變轉(zhuǎn)歸獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,針對(duì)CIN Ⅰ患者應(yīng)積極清除HR-HPV感染,防止CIN Ⅰ病理升級(jí)為CINⅡ、CIN Ⅲ。綜上所述,對(duì)于不具有危險(xiǎn)因素初篩TCT結(jié)果為ASC-H、HSIL及HR-HPV陽(yáng)性的CIN Ⅰ患者應(yīng)采取期待治療,對(duì)于持續(xù)HR-HPV陽(yáng)性患者則應(yīng)密切隨訪觀察,防止病變進(jìn)展。
(收稿日期:2015-06-24)endprint