肥厚型心肌病合并心房顫動的導(dǎo)管消融

李珂 趙海娟 趙耀 黃松群 郭志福

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心血管中心，上海 200433)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者中心房顫動(房顫)的患病率為20%～25%[1]。房顫可降低HCM患者的心功能、運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，增加遠(yuǎn)期死亡率和腦卒中發(fā)生率，所以維持竇性心律對于HCM患者尤其重要。但目前抗心律失常藥尚不能有效根治房顫，同時(shí)有潛在的藥物副作用。經(jīng)過近30年的發(fā)展，導(dǎo)管消融技術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用，已成為治療房顫的重要手段，但導(dǎo)管消融對HCM合并房顫患者的療效眾說紛紜。

1 HCM增加房顫發(fā)病率和臨床并發(fā)癥

HCM是一種常染色體顯性遺傳病，可導(dǎo)致心室肥大，并引起一系列臨床風(fēng)險(xiǎn)，包括左心室流出道梗阻、舒張功能障礙、心肌缺血、心力衰竭、惡性心律失常和猝死[2-3]。房顫是HCM患者中常見的心律失常[4-7]，HCM患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的4～6倍[8]。房顫不但使HCM患者的臨床癥狀進(jìn)一步惡化，影響生活質(zhì)量，而且明顯增加臨床風(fēng)險(xiǎn)[2，7，9-10]。

為了較為準(zhǔn)確地評估房顫給HCM患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)，Alphonse等[11]使用隨機(jī)效應(yīng)模型，在21 887例HCM患者中統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，合并房顫使HCM患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加了2.8倍，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加了1.7倍，全因死亡率增加了2.5倍。這些研究結(jié)果表明，房顫的存在與不良臨床結(jié)果息息相關(guān)，積極的篩查和早期治療有望改善HCM患者的預(yù)后。

2 HCM合并房顫的藥物治療

與普通的房顫患者相比，HCM合并房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率顯著增加[12]。為了減少患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，房顫患者管理指南推薦HCM合并房顫患者均需啟動抗凝治療而無需參考CHA2DS2-VASc評分[13-14]。由于CHADS2和CHA2DS2-VASc評分在HCM患者中不能很好地發(fā)揮作用，目前尚無完全一致的評分系統(tǒng)可用。為了更好地預(yù)防血栓栓塞，歐洲心臟病學(xué)會指南、美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會指南和幾項(xiàng)研究強(qiáng)烈建議對哪怕只有一次短暫房顫發(fā)作的HCM患者都需終生口服抗凝藥物[15]。在900例HCM患者的前瞻性隨訪中，提示與接受抗凝藥物治療的患者相比，非抗凝藥物組房顫患者的卒中發(fā)生率顯著更高(31% vs 18%)[16]。另一項(xiàng)研究[17]也提示，接受抗凝藥物治療的患者發(fā)生栓塞事件的概率低于未接受抗凝藥物預(yù)防的患者(2% vs 14%)。在抗凝藥物類型的選擇上，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明新型口服抗凝藥物可能是維生素K拮抗劑的合理替代品。在預(yù)防卒中效果方面，華法林和新型口服抗凝藥物在預(yù)防卒中方面的效果相當(dāng)，而在安全性方面，新型口服抗凝藥物更有優(yōu)勢[18-19]。Lee等[19]通過對2 397例HCM合并房顫并接受抗凝治療的患者進(jìn)行平均1.6年的隨訪，發(fā)現(xiàn)服用新型口服抗凝藥物患者的缺血性卒中、顱內(nèi)出血、胃腸道出血以及死亡等風(fēng)險(xiǎn)均低于華法林組，提示新型口服抗凝藥物可能更適用于HCM合并房顫患者。在HAS-BLED評分>3分的HCM合并房顫的患者中，因存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，所以制定抗凝治療方案需慎重。

在普通房顫患者的治療中，心室率控制與節(jié)律控制同等重要，但在HCM患者中，恢復(fù)和維持竇性心律則更重要[20]，胺碘酮和索他洛爾是治療房顫常用的兩種藥物。Miller等[21]對病程≥6個(gè)月的HCM伴房顫患者進(jìn)行了回顧性分析，隨訪發(fā)現(xiàn)胺碘酮與索他洛爾均可減少房顫發(fā)作。但研究發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥的治療有效率為40%，而且存在心動過緩、甲狀腺功能異常、肺纖維化以及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等副作用。

為了比較藥物及導(dǎo)管消融對HCM合并房顫患者治療的有效性及安全性，趙學(xué)軍等[22]收治了164例HCM合并房顫患者，分為導(dǎo)管消融組(n=82)和藥物治療組(n=82)，消融術(shù)后隨訪(17.9±7.8)個(gè)月，藥物治療后隨訪(10.9±1.8)個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)，導(dǎo)管消融組的竇性心律維持率顯著高于藥物治療組；導(dǎo)管消融組地高辛及β受體阻滯劑的使用率明顯低于藥物治療組；導(dǎo)管消融組非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、胺碘酮和索他洛爾的使用率低于藥物治療組。導(dǎo)管消融因較好的竇性心律維持率，并且可有效地降低患者使用地高辛和β受體阻滯劑的概率，故可使患者獲益。

3 導(dǎo)管消融治療HCM合并房顫患者的有效性和安全性

導(dǎo)管消融可維持大多數(shù)HCM合并難治性房顫患者的竇性心律并改善其臨床癥狀，心房小、癥狀輕、房顫病程短和年齡小被證明是最佳適應(yīng)證[2]。一般來說，基于以下原因，建議HCM合并房顫患者采用積極的導(dǎo)管消融來維持竇性心律：房顫引發(fā)危及生命的室性心律失常；房顫誘發(fā)暈厥或心力衰竭；房顫與卒中等不良臨床結(jié)果息息相關(guān)。di Donna等[23]回顧性分析了61例HCM合并房顫患者的射頻消融治療結(jié)果，隨訪29個(gè)月(平均時(shí)間)后，41例處于竇性心律，癥狀改善率為67%，在其余20例(33%)房顫患者中，雖然射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，但仍顯著改善心功能。導(dǎo)管消融可恢復(fù)竇性心律，并改善多數(shù)HCM合并難治性房顫患者的癥狀狀態(tài)。Bassiouny等[24]在克利夫蘭診所的研究中，共147例HCM合并房顫的患者接受了治療，其中79例患者接受了導(dǎo)管消融，68例患者接受了房顫外科手術(shù)。隨訪35個(gè)月后，29%接受導(dǎo)管消融的患者和51%接受外科手術(shù)的患者維持竇性心律。導(dǎo)管消融組和外科組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%和18%。Rozen等[25]收集2003—2015年HCM合并房顫的射頻消融病例并回顧性分析，發(fā)現(xiàn)心臟壓塞發(fā)生率為0.9%，與無HCM的房顫患者相似?？梢姺款潓?dǎo)管消融術(shù)治療HCM合并房顫安全有效。

雖然射頻消融對HCM合并房顫患者的療效確切，但多項(xiàng)研究[1，20，26-27]表明該人群射頻消融成功率低于普通房顫人群。Zhao等[28]薈萃分析了531例HCM合并房顫患者，收集自消融起3～36個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)。射頻消融單次手術(shù)成功率為79.0%，18個(gè)月后降至41.7%。多次手術(shù)3個(gè)月成功率為98.8%，18個(gè)月為74.5%，3年成功率為56.1%，嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為5.1%。Higuchi等[29]收集2002—2016年HCM合并房顫患者接受控制心室率治療的研究并薈萃分析，將符合條件的94例患者分為兩組：接受射頻消融治療的房顫患者(n=34)和非射頻消融治療的房顫患者(n=60)。在平均5.8年的隨訪期間，射頻消融組有6%的患者房顫復(fù)發(fā)，而非射頻消融組則有28%的患者進(jìn)展為永久性房顫，射頻消融組的臨床事件發(fā)生率顯著低于非射頻消融組。射頻消融組臨床事件的年發(fā)生率為1.2%，顯著低于非射頻消融組的6.7%，導(dǎo)管消融治療可讓HCM合并房顫患者有長期良好的臨床病程。

盡管導(dǎo)管消融術(shù)后竇性心律的維持率存在一定的波動性，導(dǎo)管消融仍可顯著改善HCM合并房顫患者的臨床預(yù)后，Bassiouny等[24]的研究中，HCM合并房顫患者接受雙肺靜脈隔離后平均心功能分級(NYHA分級)從2.2級改善至1.4級。在雙側(cè)肺靜脈隔離基礎(chǔ)上加行線性消融，患者的心功能可從(1.9±0.7)級恢復(fù)至(1.2±0.5)級。導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月，HCM患者的生活質(zhì)量也顯著提高。此外，消融術(shù)后患者的房顫負(fù)荷亦明顯減少。導(dǎo)管消融可恢復(fù)HCM合并房顫患者的心功能，改善臨床癥狀，減輕房顫負(fù)荷。

4 導(dǎo)管消融治療HCM合并房顫的策略

導(dǎo)管消融的能量選擇以射頻消融最普遍，冷凍球囊消融也逐漸流行起來，脈沖電場消融也成為近年來研究的熱點(diǎn)。從消融部位來看，肺靜脈隔離是房顫消融的基石，而輔助的線性消融、碎裂電位消融、神經(jīng)叢消融和轉(zhuǎn)子消融等也廣泛應(yīng)用于持續(xù)性房顫的治療中。HCM合并房顫患者的房顫消融也沿用了以上的消融策略。

Liu等[30]對4例HCM合并陣發(fā)性房顫患者行單純肺靜脈隔離治療。在3～9個(gè)月的隨訪期內(nèi)，所有患者均維持竇性心律，未觀察到手術(shù)并發(fā)癥，通過單純肺靜脈隔離對治療HCM合并房顫患者安全有效。Ikenaga等[31]連續(xù)研究了有HCM(n=15)和無HCM(n=106)的陣發(fā)性房顫患者，這些患者均成功行肺靜脈隔離術(shù)。消融后隨訪(564±252)d，HCM組的房顫復(fù)發(fā)率為13.3%，無HCM組的房顫復(fù)發(fā)率為7.6%。雖然HCM合并房顫患者消融成功率低于普通房顫消融，但隨訪分析發(fā)現(xiàn)其仍可改善生活質(zhì)量，降低腦卒中發(fā)生率。Dinshaw等[32]對64例HCM合并房顫患者行肺靜脈隔離治療，其中陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫分別為13例與51例，在平均時(shí)間為48.1個(gè)月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者中消融成功率分別為84.6%和52.9%。這一研究證實(shí)單純肺靜脈隔離對HCM合并持續(xù)性房顫長期療效可靠，成功率媲美無HCM患者。

Gaita等[33]對26例HCM合并房顫的患者行肺靜脈隔離+二尖瓣峽部線性消融。在19個(gè)月(平均時(shí)間)的隨訪后，有9例復(fù)發(fā)，1例在竇性心律下死于出血性卒中，無嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，在陣發(fā)性房顫患者中成功率為77%，持續(xù)性房顫患者中為50%。該研究證實(shí)肺靜脈隔離+二尖瓣峽部線性消融對HCM合并陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者長期療效均可靠，而且陣發(fā)性房顫手術(shù)成功率更高。

Cao等[34]回顧性分析了HCM合并房顫患者使用冷凍球囊行肺靜脈隔離治療的結(jié)果。共納入108例患者，其中27例患有HCM，中位隨訪時(shí)間為25.5個(gè)月。1年內(nèi)竇性心律維持率分別為79.0%和63.0%(無HCM與有HCM)，而2年內(nèi)竇性心律維持率分別為77.8%和55.1%。冷凍消融可有效安全地用于癥狀性房顫的HCM患者，但合并HCM會使房顫復(fù)發(fā)率增加。Maagh等[27]回顧分析了166例使用冷凍球囊行肺靜脈隔離術(shù)治療陣發(fā)性房顫的結(jié)果，其中HCM合并房顫4例。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，HCM合并房顫的患者全部復(fù)發(fā)，而無HCM患者維持竇性心律為80%?？梢?，冷凍消融單純隔離肺靜脈似乎不夠，但目前還缺少附加冷凍消融策略對HCM合并房顫患者的治療研究。

實(shí)際上，綜合以上臨床試驗(yàn)結(jié)果，導(dǎo)管消融治療合并HCM的房顫患者，成功率不甚理想，可能與這類患者的房顫發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)，因此制定HCM合并房顫患者的個(gè)體化消融術(shù)式尤為重要。以肺靜脈隔離術(shù)為基礎(chǔ)，同時(shí)輔以基質(zhì)改良消融、線性消融和轉(zhuǎn)子消融等可能提高HCM合并房顫患者的消融成功率。冷凍消融和脈沖電場消融等消融能量的革命也有望進(jìn)一步提高消融效果。

5 總結(jié)

房顫是HCM患者較為常見的心律失常，可加重癥狀，并增加卒中、心力衰竭和猝死等風(fēng)險(xiǎn)。HCM本身就是房顫患者發(fā)生卒中的強(qiáng)危險(xiǎn)因素，因此抗凝治療在HCM合并房顫患者中尤其重要。導(dǎo)管消融已越來越廣泛地運(yùn)用到HCM合并房顫患者的治療中，但目前的臨床研究多為單中心回顧性分析，缺少前瞻性多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果來指導(dǎo)臨床策略的選擇。相信在不遠(yuǎn)的將來，導(dǎo)管消融會為更多的HCM合并房顫患者帶來福音。