不同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效比較

韓樹根，張龍鎮(zhèn)，張?zhí)戽?zhèn)，王 剛，鄶世超

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·療效比較研究·

不同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效比較

韓樹根，張龍鎮(zhèn)，張?zhí)戽?zhèn)，王 剛，鄶世超

目的比較不同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效。方法選取2011年9月—2013年8月梅河口市中心醫(yī)院收治的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者86例，根據(jù)發(fā)病至治療時(shí)間分為研究組(發(fā)病至治療時(shí)間為4.5～8.0 h)和對(duì)照組(發(fā)病至治療時(shí)間<4.5 h)，每組43例。兩組均給予rt-PA溶栓治療。比較兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d、90 d美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，溶栓前及溶栓后14 d、90 d Bathel指數(shù)評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、預(yù)后良好率。結(jié)果組間比較，兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d、90 d NIHSS評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d、90 d NIHSS評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，兩組患者溶栓前及溶栓后14 d Bathel指數(shù)評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者溶栓后90 d Bathel指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組患者溶栓前及溶栓后14 d、90 d Bathel指數(shù)評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者非癥狀出血發(fā)生率、病死率及預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論治療時(shí)間窗為4.5～8.0 h的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者rt-PA溶栓治療效果與治療時(shí)間窗<4.5 h的患者相當(dāng)，但治療時(shí)間窗<4.5 h的患者遠(yuǎn)期日常生活能力更優(yōu)，因此治療時(shí)間窗為4.5～8.0 h的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者也應(yīng)盡量選擇rt-PA溶栓治療。

腦梗死；椎底動(dòng)脈供血不足；重組組織型纖溶酶原激活劑；不同治療時(shí)間；療效比較研究

韓樹根，張龍鎮(zhèn)，張?zhí)戽?zhèn)，等.不同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(2)：44-46.[www.syxnf.net]

Han SG，Zhang LZ，Zhang TZ，et al.Comparative study for clinical effect of different time-window recombinant tissue plasminogen activator in the thrombolytic therapy of vertebrobasilar cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2)：44-46.

溶栓治療是公認(rèn)的治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的有效方法之一，其可延緩缺血半暗帶進(jìn)展、疏通腦血管，防止腦組織由于缺血缺氧造成不可逆性損傷[1]。有研究顯示，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)能有效改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的神經(jīng)功能，臨床療效確切[2]。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死溶栓治療時(shí)間窗一直是臨床研究的熱點(diǎn)，2008年歐洲急性腦卒中協(xié)作組專家建議將rt-PA溶栓治療的有效時(shí)間窗從3.0 h提高到4.5 h，并得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可[3]，但對(duì)于發(fā)病后4.5～8.0 h的溶栓治療尚存在不同的意見[4]。本研究旨在比較不同時(shí)間窗rt-PA溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年9月—2013年8月梅河口市中心醫(yī)院收治的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者86例，根據(jù)發(fā)病至治療時(shí)間分為研究組(發(fā)病至治療時(shí)間為4.5～8.0 h)和對(duì)照組(發(fā)病至治療時(shí)間<4.5 h)，每組43例?；颊呔稀案黝惸X血管疾病診斷要點(diǎn)”中椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。對(duì)照組中男27例，女16例；年齡32～71歲，平均年齡(49.9±7.3)歲；平均美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(11.9±5.0)分；平均Bathel指數(shù)評(píng)分(29.0±13.3)分；梗死部位：腦干23例，小腦11例，枕葉5例，丘腦4例。研究組中男25例，女18例；年齡31～72歲，平均年齡(41.1±7.4)歲；平均NIHSS評(píng)分(12.0±5.0)分；平均Bathel指數(shù)評(píng)分(28.8±12.7)分；梗死部位：腦干24例，小腦9例，枕葉6例，丘腦4例。兩組患者性別(χ2=1.37)、年齡(t=1.14)、NIHSS評(píng)分(t=1.20)、Bathel指數(shù)評(píng)分(t=1.01)、梗死部位(χ2=0.78)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)梅河口市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間≤8.0 h；(2)首次發(fā)??；(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性疾??；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(3)精神疾??；(4)NIHSS評(píng)分>24分；(5)伴癲癇發(fā)作；(6)血-腦脊液屏障破壞或嚴(yán)重白質(zhì)疏松。

1.3治療方法兩組患者均給予rt-PA(廣東銘康生物工程有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130000)溶栓治療，參照“缺血性卒中專家共識(shí)”中相關(guān)治療方案進(jìn)行治療，rt-PA 0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，總劑量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%靜脈滴注(約1 h)。溶栓期間密切觀察患者的生命體征變化，若發(fā)生嘔吐、惡心、頭痛等癥狀則及時(shí)停止溶栓治療。治療24 h后復(fù)查顱腦CT顯示無腦出血后采用抗血小板藥物治療，持續(xù)治療7 d，可適當(dāng)給予腦保護(hù)劑。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d、90 d NIHSS評(píng)分，溶栓前及溶栓后14 d、90 d Bathel指數(shù)評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、預(yù)后良好率。溶栓后90 d采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者預(yù)后，以mRS評(píng)分0～1分為預(yù)后良好。

2　結(jié)果

2.1兩組患者溶栓前后NIHSS評(píng)分比較組間比較，兩組患者溶栓前及溶栓后24h、7d、14d、90dNIHSS評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組患者溶栓前及溶栓后24h、7d、14d、90dNIHSS評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者溶栓前后Bathel指數(shù)評(píng)分比較組間比較，兩組患者溶栓前及溶栓后14dBathel指數(shù)評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者溶栓后90dBathel指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組患者溶栓前、溶栓后14d、溶栓后90dBathel指數(shù)評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d、90 d NIHSS評(píng)分比較，分)

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；與溶栓前比較，aP<0.05；與溶栓后24 h比較，bP<0.05；與溶栓后7 d比較，cP<0.05；與溶栓后14 d比較，dP<0.05

Table2ComparisonofBathelindexscorebetweenthetwogroupsbeforethrombolysisandafter14days，90daysofthrombolysis

組別例數(shù)溶栓前溶栓后14d溶栓后90dF值P值對(duì)照組4329.01±13.2870.53±23.01a93.04±32.30ab14.2310.000研究組4328.79±12.6968.24±22.65a80.54±21.73ab10.8370.000t值0.8940.9047.370P值0.5140.4720.000

注：與溶栓前比較，aP<0.05；與溶栓后14 d比較，bP<0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、預(yù)后良好率比較兩組患者非癥狀出血發(fā)生率、病死率及預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、預(yù)后良好率比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of incidence of complications，fatality rate and the proportion of patients with good prognosis

組別例數(shù)非癥狀出血死亡預(yù)后良好對(duì)照組433(6.98)1(2.33)26(60.47)研究組435(11.63)3(6.98)21(48.84)χ2值0.8390.7531.293P值0.2840.3010.082

3　討論

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)為腦干、丘腦、小腦、枕葉的血液供應(yīng)部位，因此椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病情危急，極易造成死亡[6]。有研究顯示，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓或栓塞的形成是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死形成的主要原因[7]。因此，臨床治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死以疏通腦血管、恢復(fù)腦部血供為主要原則，減輕或防止腦組織由于缺血造成的不可逆損傷。傳統(tǒng)保守治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的臨床療效較差，病死率高達(dá)80%[8]。溶栓治療是臨床治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死最有效的治療方法，但因患者的個(gè)體差異、血管閉塞程度、血流梗死區(qū)與灌注區(qū)的匹配程度、治療時(shí)間窗不同，患者的溶栓效果也不同[9]。

有研究顯示，當(dāng)磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)/血流灌注加權(quán)成像(PWI)梗死區(qū)匹配時(shí)，溶栓時(shí)間窗<3.0 h與3.0～6.0 h的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的臨床療效相似。有專家指出，對(duì)于有明顯影像學(xué)證據(jù)支持的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)rt-PA溶栓治療時(shí)間窗，以使更多患者獲益。隨著治療時(shí)間窗的延長(zhǎng)，腦組織缺血時(shí)間延長(zhǎng)及缺血程度加重，腦梗死病灶中心壞死區(qū)會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，因此，治療時(shí)間窗的臨界值備受爭(zhēng)議。有研究顯示，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者發(fā)病8 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療仍有效，也有研究顯示治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)至12 h[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，組間比較，兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d、90 d NIHSS評(píng)分間均無差異；組內(nèi)比較，兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、7 d、14 d、90 d NIHSS評(píng)分間有差異，溶栓后NIHSS評(píng)分降低；表明不同時(shí)間窗rt-PA溶栓治療均能有效降低椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者的NIHSS評(píng)分，改善患者神經(jīng)功能。組間比較，兩組患者溶栓前及溶栓后14 d Bathel指數(shù)評(píng)分間無差異，研究組患者溶栓后90 d Bathel指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組；組內(nèi)比較，兩組患者溶栓后Bathel指數(shù)評(píng)分均較溶栓前升高；表明治療時(shí)間窗<4.5 h的患者遠(yuǎn)期日常生活能力優(yōu)于治療時(shí)間窗為4.5～8.0 h的患者，因此建議椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者應(yīng)盡可能在4.5 h內(nèi)采用溶栓治療，以改善患者遠(yuǎn)期日常生活能力。兩組患者非癥狀出血發(fā)生率、病死率及預(yù)后良好率間無差異；表明溶栓治療時(shí)間窗從4.5 h延長(zhǎng)至8.0 h不會(huì)增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，且二者預(yù)后良好率相當(dāng)，與胡漢楚等[12]、武曉寧等[13]研究結(jié)果相似。由于本研究樣本量及研究時(shí)間有限，臨床還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，治療時(shí)間窗為4.5～8.0 h的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者rt-PA溶栓治療效果與治療時(shí)間窗<4.5 h的患者相當(dāng)，但治療時(shí)間窗<4.5 h的患者遠(yuǎn)期日常生活能力更優(yōu)，因此治療時(shí)間窗為4.5～8.0 h的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者也應(yīng)盡量選擇rt-PA溶栓治療。

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(本文編輯：毛亞敏)

Comparative Study for Clinical Effect of Different Time-window Recombinant Tissue Plasminogen Activator in the Thrombolytic Therapy of Vertebrobasilar Cerebral Infarction

HANShu-gen，ZHANGLong-zhen，ZHANGTian-zhen，etal.

TheCentralHospitalofMeihekou，Meihekou135000，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of different time-window recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA)in the thrombolytic therapy of vertebrobasilar cerebral infarction.MethodsA total of 86 patients with vertebrobasilar cerebral infarction were selected in the Central Hospital of Meihekou from September 2011 to August 2013，and they were divided into control group(duration between attack and treatment less than 4.5 hours)and study group(duration between attack and treatment from 4.5 to 8.0 hours)according to duration between attack and treatment，each of 43 cases.Patients of both groups received rt-PA，NIHSS score before thrombolysis and after 24 hours，7 days，14 days and 90 days of thrombolysis，Bathel Index(BI)score before thrombolysis and after 14 days and 90 days of thrombolysis，incidence of complications，fatality rate and the proportion of patients with good prognosis were compared between the two groups.ResultsInter-group comparison showed that，no statistically significant differences of NIHSS score was found before thrombolysis or after 24 hours，7 days，14 days or 90 days of thrombolysis(P>0.05)；intra-group comparison showed that，there were statistically significantly differences of NIHSS score before thrombolysis and after 24 hours，7 days，14 days and 90 days of thrombolysis(P<0.05).Inter-group comparison showed that，no statistically significant differences of BI score was found before thrombolysis or after 14 days of thrombolysis(P>0.05)，while BI score of study group was statistically significantly lower than that of control group after 90 days of thrombolysis(P<0.05)；intra-group comparison showed that，there were statistically significantly differences of BI score before thrombolysis and after 14 days and 90 days of thrombolysis(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of non-symptomatic hemorrhage，fatality rate or the proportion of patients with good prognosis was found between the two groups.ConclusionThe thrombolytic effect of vertebrobasilar cerebral infarction patients with duration between attack and treatment from 4.5 to 8.0 hours is similar with vertebrobasilar cerebral infarction patients with duration between attack and treatment less than 4.5 hours，but the long-term ability of daily living is relativity worse，so rt-PA is recommended in the thrombolytic therapy of vertebrobasilar cerebral infarction patients with duration between attack and treatment from 4.5 to 8.0 hours.

Brain infarction；Vertebrobasilar insufficiency；Recombinant tissue plasminogen activator；Different treatment time；Comparative effectiveness research

135000吉林省梅河口市中心醫(yī)院

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.012

2015-10-26；

2016-02-05)