同期與分期行雙側(cè)全髖關節(jié)置換術的安全性及短期臨床療效比較

喬高山　朱樂銀　朱成棟　印文彩　夏建忠　黃華

同期與分期行雙側(cè)全髖關節(jié)置換術的安全性及短期臨床療效比較

喬高山朱樂銀朱成棟印文彩夏建忠黃華

目的比較同期與分期行雙側(cè)全髖關節(jié)置換術（total hiparthroplasty，THA）的安全性及短期臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2014年6月收治的行雙側(cè)THA的患者55例（110髖），同期行雙側(cè)THA的25例納入同期組，分期行雙側(cè)THA的30例納入分期組。比較兩組患者的圍術期相關情況以及術后并發(fā)癥、功能恢復、肢長差異等。結(jié)果55例患者術后均獲隨訪，隨訪時間1.5～3.0年，平均1.8年。兩組在總住院時間和住院費用方面，差異有統(tǒng)計學意義（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）；同期組和分期組各有1例患者術后出現(xiàn)深靜脈血栓形成；同期組2例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，分期組1例；兩組患者術前及術后1年的Harris評分差異均無統(tǒng)計學意義，但兩組患者術后1年的評分均較術前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.987，P=0.023；t=4.213，P=0.019）；同期組和分期組術后肢長差異分別為（0.16±0.34）cm、（0.47±0.39）cm，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.57，P=0.023）。結(jié)論嚴格把握適應證、選擇合適的假體，同期與分期行雙側(cè)THA都是可行的，但在住院時間、住院費用、術后肢長差異方面，同期雙側(cè)THA更有優(yōu)勢。

關節(jié)成形術，置換，髖；同期；分期；安全性

【Key words】arthroplasty，replacement，hip；Simultaneous；Staged；Security

全髖關節(jié)置換術（total hiparthroplasty，THA）是治療終末期髖關節(jié)疾患最有效和最有價值的方法。然而，臨床上對于同期還是分期行THA，尚存在爭議。曹樂［1］報道同期行雙側(cè)THA會增加并發(fā)癥發(fā)生率；但項鵬等［2］研究得出同期行雙側(cè)THA并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。國內(nèi)外文獻報道，對一般情況較好的患者行同期雙側(cè)THA是安全的［3，4］。雖然沒有明確的同期行雙側(cè)THA的適應證，但對于有動脈導管未閉或心臟瓣膜缺損的患者是絕對禁忌的；對于年輕既往無內(nèi)科基礎疾病病史的患者，同期行雙側(cè)THA是比較理想的選擇［5］。

鑒于同期還是分期行THA目前仍存在爭議，本研究對55例于我院行同期或分期雙側(cè)THA患者的臨床資料進行回顧性分析，比較這兩種手術方式的安全性及短期臨床療效，探討其各自的適應證和注意事項。

資料與方法

一、一般資料

選擇2008年1月至2014年6月我院雙髖病變經(jīng)非手術治療無效后行雙側(cè)THA的55例獲得隨訪的患者（隨訪自術后1個月開始，隨訪期限為3年）。納入標準：①雙髖有嚴重功能障礙；②髖部未接受過手術治療；③隨訪資料完整；④術前一般情況較好。排除標準：①存在髖關節(jié)周圍感染灶或全身活動性感染；②有明顯的心肺功能不全，不能耐受手術者；③身體質(zhì)量指數(shù)大于32 kg/m2；④臀中肌肌力不足者。

同期行THA治療的25例患者（50髖）納入同期組；分期行THA治療的30例患者（60髖）納入分期組（手術間隔時間為1～15個月，平均5.4個月）。兩組患者的年齡、性別、術前診斷、身體質(zhì)量指數(shù)及美國麻醉學會（American society ofanesthesiologists，ASA）評分等資料見表1。

二、手術方法

手術均由同一醫(yī)療團隊完成，所有患者均采用后側(cè)小切口，手術方式一致。術中先測量一側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點至假體肩長度，對側(cè)參照先測量的一側(cè)通過調(diào)整股骨距截骨長度和選擇適當型號的假體延長或縮短術肢，以維系肢體等長。

兩組患者均于術后測量雙側(cè)肢體長度，即雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖的距離。選用國產(chǎn)的生物固定型假體，患者均于24～48 h拔除引流管。

三、觀察指標

比較兩組患者的圍術期相關情況，包括總手術時間、總輸血量、術中失血量+術后引流量（關節(jié)腔及組織間隙積血、溶血等造成隱性失血未計入）、住院時間及費用；比較兩組患者術后的并發(fā)癥、雙側(cè)肢體長度差異及Harris髖關節(jié)評分等。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，對兩組患者的性別、術前診斷、ASA評分分布等指標采用χ2檢驗進行比較，兩組患者的平均年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、術后肢長差異、Harris髖關節(jié)評分等采用獨立樣本t檢驗進行比較。檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、圍術期相關情況

同期組和分期組的手術時間分別為（134.4± 22.9）min、（129.6±19.8）min；術中出血量+術后引流量分別為（542.8±25.6）ml、（510.9±27.5）ml、總輸血量分別為（464.6±32.8）ml、（379.8±29.6）ml，以上指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。但兩組在總住院時間和住院費用方面差異有統(tǒng)計學意義（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）。

二、術后并發(fā)癥

表1　兩組患者術前的一般資料對比

隨訪時間1.5～3.0年，平均1.8年。所有患者在隨訪期限內(nèi)，均未出現(xiàn)切口感染、人工關節(jié)脫位、假體下沉等并發(fā)癥，同期組和分期組各有1例患者術后出現(xiàn)深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）；同期組2例患者術后出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，分期組1例。兩組患者術后各項并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

三、術后功能恢復

兩組患者術前及術后1年的Harris髖關節(jié)評分差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.65，P=1.203；t=0.20，P= 2.051），但兩組患者術后1年的評分均較術前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.987，P=0.023；t=4.213，P=0.019；表3）。

四、術后肢長差異

同期組和分期組術后肢長差異分別為（0.16± 0.34）cm、（0.47±0.39）cm，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-3.57，P=0.023，表3）。

五、影像學資料

兩組患者手術前后的影像學資料顯示，無論是同期（圖1）或分期（圖2）行THA治療，均取得了較好的療效，未見假體松動或下沉。

表2　兩組患者圍手術期情況、住院時間及費用、并發(fā)癥情況

表3　兩組雙下肢長差異和Harris評分

討論

一、圍術期的處理

無論是選擇同期還是分期行雙側(cè)THA，患者術前均應全面檢查，對合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等疾病者，需請相關科室會診并予處理，將血糖控制在8～10 mmol/L，血壓控制在150～130/90～80 mmHg范圍。明確患者無明顯手術禁忌證，符合手術麻醉條件者均納入手術范疇。術后常規(guī)引流，圍手術期預防性使用抗生素和抗凝劑，術后8 h應用低分子肝素10～14 d，術后24 h口服腸溶阿司匹林，連續(xù)2～3周。雙下肢外展位，雙下肢間放三角枕，防止假體脫位。術后第1天鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮和髖、膝關節(jié)屈伸鍛煉，預防下肢DVT。

二、假體的選擇

骨水泥型假體可以獲得即刻的假體固定，條件允許的情況下可早期負重，但存在發(fā)熱、過敏等缺點，如假體進行翻修，還會存在骨水泥取出困難、骨質(zhì)破壞過多等缺點。

非骨水泥型假體表面多孔，植入髓腔后早期由假體和骨床緊密壓配，后期憑借骨組織生長能力與假體表面形成緊密的生物固定。手術創(chuàng)傷小、時間短、符合生物學固定。

因此，假體的選擇應根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)情況以及是否還需行翻修術而定［6］。一般情況下，老年骨質(zhì)疏松患者原則上應選用骨水泥型假體，年輕患者原則上應選用非骨水泥型假體。本研究選擇的是國產(chǎn)生物型假體，選用進口假體和骨水泥型假體的病例未納入。

三、同期與分期置換的標準

根據(jù)患者雙側(cè)髖關節(jié)的影像學表現(xiàn)的嚴重程度，同時結(jié)合患者的疼痛、活動度等癥狀和患者的經(jīng)濟條件等因素充分考慮是同期還是分期置換。同期THA較分期THA術中出血+術后引流量稍多，輸血量也較多，但兩者比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。加之患者耐受手術的能力不同，因此，只有術前充分備血，術中仔細止血，同時注意監(jiān)測患者各項指標，才能更好地保證手術的順利進行。

對此，我們的經(jīng)驗是：①先對疾患嚴重一側(cè)髖關節(jié)實施手術；②通過嚴重側(cè)的手術時間預估總手術時間，如超過3 h，則應放棄同期手術；③術中監(jiān)測患者的心肺功能，如出現(xiàn)持續(xù)心律過快或PaO2和SaO2下降，應暫停手術；④過量的血液喪失，應放棄另一側(cè)關節(jié)置換。

圖1　患者，女，66歲，雙側(cè)股骨頭無菌性壞死，行同期THA

圖2　患者，男，82歲，雙側(cè)股骨頭無菌性壞死，行分期THA

四、并發(fā)癥

DVT是THA術后最常見的并發(fā)癥，經(jīng)血管造影證實其發(fā)生率高達40%［7］。而4.6%～19.7%的DVT可繼發(fā)肺栓塞。如未采取積極的預防措施，0.5%～2.0%的肺栓塞有致死的危險。為預防DVT，需醫(yī)患相互配合：①術前掌握患者的全身情況，尤其是凝血情況，告誡其戒煙；②手術操作應輕柔細致，降低組織損傷；③囑患者術后早期行功能鍛煉；④對于血液高凝狀態(tài)的患者，術后早期采用活血抗凝治療；⑤盡量避免下肢輸液；⑥保持大便通暢；⑦低脂飲食；⑧重視患者主訴，若患者訴有下肢有脹痛感，應警惕下肢DVT。Eggli等［8］認為雙髖同期置換與分期置換中DVT的發(fā)生率無顯著性差異，但同期置換手術創(chuàng)傷大，出血多，術后雙下肢活動均受限，離床時間延長，DVT誘發(fā)因素增多。Conduah等［9］認為在THA后使用低分子肝素能使DVT的發(fā)生率明顯下降。

手術前最大限度地改善患者的全身狀況，積極糾正引起譫妄的危險因素，如術前代謝異常、缺氧、缺水、心力衰竭等，對年齡較大患者，建議術前進行一些認知功能評定，為術后觀察病情變化提供一定基礎。術中維持水電解質(zhì)平衡、保證充足的氧供，盡量不用或少用中樞性抗膽堿能藥物，如阿托品、氟安定。積極有效的鎮(zhèn)痛至關重要，調(diào)節(jié)亮度，保證患者充足的睡眠。

感染是關節(jié)置換的災難性并發(fā)癥。人工關節(jié)假體的存在明顯增加了感染發(fā)生的可能性及感染治療的困難［10］，因此感染的預防非常重要。髖關節(jié)周圍有感染灶或者全身存在活動性感染應作為手術禁忌證，術前應糾正貧血、低蛋白血癥，控制糖尿病等。預防性使用抗生素，嚴格遵守無菌原則，術后保持引流通暢。

我們通過術前檢查及標準骨盆X線片測定雙下肢不等長的程度，使用同心圓測量尺確定股骨頭或股骨頭假體的中心，利用模板測量股骨頸截骨平面及股骨距的保留長度，確定假體植入位置，根據(jù)髖關節(jié)周圍軟組織松緊程度和反復試模［11］，有效保持雙下肢基本等長。分期組術后肢長差異較同期組高，一般認為主要與下列情況有關：①新的旋轉(zhuǎn)中心選定位置有差異；②股骨頸殘端保留過多；③股骨柄假體頸部過長；④先天性髖關節(jié)脫位解剖變異導致重建后肢體延長［12］；⑤兩次麻醉中肌肉松弛程度不一；⑥髖關節(jié)周圍肌肉張力不等；⑦假體設計缺乏個體化等。而患者雙下肢長度差異＞1.0 cm時，自我感覺有下肢明顯不等長［13］。本研究中，所有同期行THA的患者均在術中測量假體肩到股骨大轉(zhuǎn)子的距離，確定髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，使其作為對側(cè)的參照標準，以減少術后肢體不等長情況的發(fā)生。同期組通過在術中的處理，使得肢長差距較分期組小，患者術后滿意度更佳。另外，可能與樣本量不大及雙髖病變程度差異有關。

本研究中兩組患者術后出現(xiàn)幾例神經(jīng)精神癥狀、DVT，經(jīng)過積極治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)切口感染、人工關節(jié)脫位、假體松動等并發(fā)癥。術后并發(fā)癥發(fā)生率相當，表明同期雙側(cè)THA是可行的。因此，嚴格把握適應證、選擇合適的假體，同期與分期行雙側(cè)THA都是可行的，但在住院時間、住院費用、術后肢長差異方面，同期雙側(cè)THA更有優(yōu)勢。

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Comparison of short?term clinical outcomesand safetybetween synchronousand stagedbilateral total hiparthroplasty.

QIAO Gaoshan，
ZHU Leyin，ZHU Chengdong，YIN Wencai，XIA Jianzhong，HUANG Hua.De?partment ofboneand Joint Surgery，the People's Hospital of Yizheng（Affiliated Yizheng Hospital of Yangzhou University Medical College），Yizheng 211400，China

ZHU Chengdong，E?mail：dongdong801208@163.com

ObjectiveTo compare the clinical outcomesand safety of synchronous vs.stagedbilateral total hiparthroplasty（THA）.MethodsFifty?five cases（110 hip joints）undergoingbilateral THA from January 2008 to June 2014 were reviewed retrospectively：synchronousbilateral THA in 25 cases（synchronous group）and stagedbilateral THA in 30 cases（staged group）.The patientsbetween two groups were compared inaspects of total operative time，intraoperativebleedingand postoperative drainage，totalamount ofblood transfusion，du?rationand cost of hospitalization，postoperative discrepancy inbilateral leg length，preoperativeand postopera?tive function scoreand perioperative complications.ResultsThe postoperative follow?up period was 1.5?3.0 years（average of 1.8 years）.There were no statistical differencesbetween synchronous groupand staged group inaspects of total operative time，intraoperativebleedingand postoperative drainage，totalamount ofblood trans?fusion，and postoperative function score.However，there was significant difference in the total length of stayand hospital costsbetween two groups（t=-9.73，P=0.035；t=-2.39，P=0.041）.In synchronous groupand staged group there was one case of deep vein thrombosis each；neuropsychiatric symptoms occurred in 2 cases of syn?chronous groupand one case in staged group；preoperativeand postoperative Harris scorebeforeand one yearafter operation showed no statistically significant differencebetween two groups，but that one yearafter opera?tion was significantly increasedas compared with that preoperation inboth two groups（t=3.987，P=0.023；t= 4.213，P=0.019）.Postoperative limb length differences in synchronous groupand staged group were（0.16±0.34）cm，and（0.47±0.39）cm with the differencebeing statistically significant（t=-3.57，P=0.023）.Conclusion Synchronousbilateral THA is safeand feasibleas faras the patients'physical condition isallowed，periopera?tive management is rationaland physicians have mature surgical techniques.Moreover，it gainsadvantage over stagedbilateral THA considering cost of hospitalization，length of hospitalizationand postoperative discrepancyinbilateral legs.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.010

211400江蘇儀征，儀征市人民醫(yī)院（揚州大學醫(yī)學院附屬儀征醫(yī)院）骨關節(jié)外科

朱成棟，E?mail：dongdong801208@163.com

2015?05?15）